蔡 崧，崔興宇，孟祥鴻，王國祥，王成達(dá)

(1.無錫市中醫(yī)醫(yī)院放射科 ，江蘇 無錫 214001；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院放射科 ，江蘇 無錫 214023)

克羅恩病(Crohn’s disease)是一種慢性易復(fù)發(fā)的免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病，病變主要侵犯小腸，常規(guī)檢查如小腸氣鋇雙重造影雖然能發(fā)現(xiàn)病變，但不能準(zhǔn)確顯示腸壁的改變及腸外并發(fā)癥。隨著多層螺旋CT小腸造影(multi-slice CT enterography，MSCTE) 技術(shù)的不斷發(fā)展，MSCTE在小腸病變的診斷上顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究通過回顧性分析Crohn病的影像學(xué)表現(xiàn)，探討MSCTE在Crohn病診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-09-2016-11間，在無錫市中醫(yī)醫(yī)院和無錫市人民醫(yī)院經(jīng)臨床綜合診斷為克羅恩病的患者39例。其中男27例，女12 例；年齡18～65歲，平均年齡32歲。主要臨床癥狀有腹瀉、體重減輕、腹痛、腸梗阻等。

1.2 MSCTE檢查方法

患者禁食6～8 h，檢查前45 min飲水1500 mL。除嚴(yán)重腸梗阻及山莨菪堿654-2禁忌證外，檢查前10 min肌肉注射山莨菪堿20 mg。

采用德國西門子 64排螺旋CT機(jī)，首先行腹部CT平掃，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直64×0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，螺距1.0，管電壓120 Kvp，管電流90～205 mAs。平掃完成后直接行腹部增強(qiáng)掃描，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入優(yōu)維顯 (300 mgI/mL) 80～100 mL，流率4 mL/s，之后以相同流率注射生理鹽水30 mL。分別于注射對(duì)比劑后25 s行動(dòng)脈期掃描，50 s行靜脈期(腸期)掃描，5 min行延遲期掃描。掃描范圍及掃描參數(shù)均與平掃相同。將動(dòng)脈期和靜脈期圖像重建成層厚0.75 mm、層間距1 mm，將重建圖像傳輸?shù)蕉喙δ芎筇幚砉ぷ髡尽?/p>

1.3 圖像后處理與分析

圖像后處理采用多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP) 和容積再現(xiàn)(VR) 等后處理技術(shù)，由兩位高年資放射科醫(yī)師結(jié)合橫斷位及后處理圖像分析Crohn的表現(xiàn)，包括病變累及的部位、范圍、對(duì)腸壁病變的顯示、腸腔狹窄程度、并發(fā)癥及其他腸外病變的顯示。

2 結(jié)果

39例Crohn病中MSCTE共檢出受累腸管135個(gè)節(jié)段，病變呈跳躍性、多節(jié)段性，見圖1，其中小腸單獨(dú)受累12例(30.8%)，同時(shí)侵犯小腸和直結(jié)腸25例(64.1%)，結(jié)腸單獨(dú)受累2例(5.1%)；37例小腸病變中回腸末端受侵31例(79.5%)。MSCTE主要影像表現(xiàn)為：腸壁增厚39例，腸壁不同程度的強(qiáng)化36例，腸腔不規(guī)則狹窄29 例，見圖2；系膜區(qū)淋巴結(jié)腫大16例，見圖3；腸系膜血管影增多、增粗、扭曲15 例，見圖4；瘺管形成4例，其他腸外病變?nèi)鐑蓚?cè)骶髂關(guān)節(jié)炎8例。

圖1 女，19歲，Crohn病。多節(jié)段空回腸腸壁增厚，強(qiáng)化增加，病變呈跳躍性。

圖2 男，32歲，Crohn病?；啬c末端腸壁增厚，腸腔狹窄。

圖3 男，36歲，Crohn病?；啬c末端腸壁增厚，強(qiáng)化增加，腸系膜區(qū)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。

圖4 男，22歲，Crohn病?？栈啬c腸壁增厚，腸系膜血管增粗、增多(梳樣征)。

3 討論

3.1 Crohn病的臨床

Crohn病的病因尚不明確，目前認(rèn)為可能起因于對(duì)Luminal抗原的免疫應(yīng)答失調(diào)，包括遺傳易感人群對(duì)正常腸道菌群的免疫應(yīng)答失調(diào)。Crohn病各年齡段均可發(fā)病，發(fā)病年齡呈雙峰分布，在20歲出現(xiàn)較大的峰值，50歲出現(xiàn)較小峰值。Crohn病常無特異性癥狀，腹痛和腹瀉，常伴體重減輕是最常見的癥狀。這種多節(jié)段性的、慢性進(jìn)行性透壁性的炎性病變[1]可以侵犯胃腸道的任何部分，但主要侵犯小腸，特別是回腸末端，并且常合并一些腸外病變。多層螺旋CT小腸造影的作用在于顯示受累腸管的范圍，判斷病變是否處于活動(dòng)期以及明確有無腸外并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 Crohn病的MSCTE表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)

Crohn病最典型的影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性，并且大多數(shù)患者均可表現(xiàn)出影像學(xué)特征的多樣性。腸壁增厚是其典型表現(xiàn)之一，本組所有病例均有不同程度的腸壁增厚。擴(kuò)張良好的腸管腸壁正常厚度<3 mm，當(dāng)腸壁厚度>4 mm時(shí)則表明腸壁增厚[2]。Crohn病的腸壁增厚主要表現(xiàn)為環(huán)形增厚和偏心性增厚，本組絕大多數(shù)表現(xiàn)為環(huán)形增厚，偏心性增厚的腸段較少。腸壁的異常強(qiáng)化也是Crohn病的常見征象，主要表現(xiàn)為靜脈注射造影劑約50 s后小腸粘膜的強(qiáng)化峰值期(腸期)出現(xiàn)明顯的粘膜層強(qiáng)化和粘膜下層不強(qiáng)化，呈“靶征”，是由于毛細(xì)血管通透性增加，腸壁充血水腫所引起，腸壁的強(qiáng)化程度與炎性反應(yīng)強(qiáng)弱呈正相關(guān)。腸壁增厚、粘膜強(qiáng)化是判斷Crohn病處于活動(dòng)期的最敏感的指標(biāo)[3]。

腸道周圍及發(fā)生于腸系膜的病變主要包括：腸系膜血管增多、脂肪間隙增寬、纖維脂肪組織增生及腸系膜淋巴結(jié)腫大。本組部分病例出現(xiàn)病變腸管所屬的腸系膜血管增多、增粗、扭曲，稱為“梳樣征”，MSCTE冠狀位重建圖像可以直觀的觀察到腸系膜血管改變；其病理基礎(chǔ)是腸系膜血管受腸系膜內(nèi)沉積的脂肪推擠，小血管間距增寬。部分病例可見腸系膜周圍脂肪組織密度增高，是由于纖維脂肪組織增生所致。Crohn病?？梢娔c系膜淋巴結(jié)腫大，尤其是病變腸管引流區(qū)腸系膜淋巴結(jié)。

Crohn病常見的并發(fā)癥主要有：瘺管、竇道及腸梗阻等。竇道和瘺管表現(xiàn)為腸管的瘺口及腸管間的異常交通，并可見腹腔積液、腸管間粘連等間接征象。腸腔狹窄較為常見，狹窄可長(zhǎng)可短，可單發(fā)或多發(fā)，孤立性的狹窄在沒有證據(jù)支持Crohn病的診斷時(shí)需要與其他原因形成的狹窄相鑒別，嚴(yán)重的狹窄可導(dǎo)致腸梗阻。Crohn病常合并其他腸外病變，如骶髂關(guān)節(jié)炎、膽囊結(jié)石、腎結(jié)石等；腹部CT檢查可以發(fā)現(xiàn)這些病變，有助于Crohn病的診斷。

3.3 MSCTE在Crohn病檢查中的優(yōu)勢(shì)和局限性

在過去的很長(zhǎng)時(shí)間里，小腸氣鋇雙重造影是診斷小腸病變的主要影像學(xué)方法。隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，CT在評(píng)估小腸腸壁和腔外病變、評(píng)價(jià)腸系膜受累等方面變得越來越重要，合理的口服和靜脈注射對(duì)比劑，采用適當(dāng)?shù)某上窦夹g(shù)獲得高空間分辨率的各向同性數(shù)據(jù)，適宜的后處理技術(shù)能顯著的提高小腸疾病的診斷質(zhì)量。大量研究[4-6]表明同傳統(tǒng)的小腸氣鋇雙重造影技術(shù)相比MSCTE有著明顯優(yōu)勢(shì)，如直觀顯示腸壁病變，同時(shí)可觀察腸外病變等，并且能夠判斷病變是否處于活動(dòng)期從而為臨床治療提供參考。

由于Crohn病常反復(fù)發(fā)作并且病程較長(zhǎng)，患者在治療過程中多次接受CT檢查受到的過量的X線輻射越來越引起臨床重視，隨著低劑量CT技術(shù)的發(fā)展，可有效的減少Crohn的輻射劑量，MSCTE在Crohn病診斷中應(yīng)用會(huì)越來越廣泛。此外由于某些患者碘過敏，也限制了該技術(shù)的應(yīng)用。

綜上所述，MSCTE能直觀顯示Crohn病腸壁內(nèi)外病變及其并發(fā)癥，明確病變的范圍、嚴(yán)重程度，準(zhǔn)確的判定病變的活動(dòng)性，從而有助于臨床治療方案的制定，應(yīng)作為診斷Crohn病首選的影像學(xué)方法。

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