梁 惠，郭苑莉，唐僑飛，陳旭清

(1.梅州市人民醫(yī)院婦二科，廣東 梅州 514000；2.中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510000；3.梅州市人民醫(yī)院生殖中心，廣東 梅州 514000)

輸卵管積水會對女性生殖功能造成影響，可能導(dǎo)致患者不孕。目前對于輸卵管積水導(dǎo)致患者不孕的機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于輸卵管積水對胚胎造成了一定的毒性作用，并且改變了子宮內(nèi)膜生理功能，導(dǎo)致妊娠率下降[1]。目前治療輸卵管積水的手術(shù)方案較多，對于輸卵管積水較為嚴(yán)重的患者通常要進(jìn)行體外受精-胚胎移植(invitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET),但采取何種手術(shù)方式進(jìn)行目前仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[2]。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，輸卵管積水能否較好的清除直接影響到體外受精(invitro fertilization，IVF)患者妊娠結(jié)局[3]。本次研究中我院對IVF患者輸卵管積水采取了3種預(yù)處理方式進(jìn)行治療，探討對近期卵巢功能的影響，以降低輸卵管積水患者流產(chǎn)率，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-09—2016-12間收治的IVF患者123例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查顯示輸卵管積水；月經(jīng)周期正常；男方精液正常者；近1個月內(nèi)無使用激素類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：有卵巢手術(shù)史者；子宮內(nèi)膜異位癥者。根據(jù)IVF患者輸卵管積水程度以及患者的意愿分為A組、B組和C組，分別采用3種不同預(yù)處理方式。A組44例，年齡23～34歲，平均年齡為(26.53±1.36)歲；不孕年限為2～8年，平均年限為(4.51±1.37)年。B組40例，年齡22～34歲，平均年齡為(27.79±1.43)歲；不孕年限為2～9年，平均年限為(4.67±1.86)年。C組39例，年齡23～35歲，平均年齡為(26.45±1.24)歲；不孕年限為2～10年，平均年限為(4.79±1.53)年。3組患者年齡、不孕年限比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法

給予A組患者輸卵管傘端造口術(shù)治療，給予B組患者輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)治療；給予C組行輸卵管切除術(shù)治療。給予所有患者長方案超排卵方案，具體方法為:當(dāng)患者處于黃體中期時(shí)，采用注射用醋酸曲普瑞林(法國Ipsen Pharma Biotech 生產(chǎn))3.75 mg，4周注射1次進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，待降調(diào)達(dá)標(biāo)后采用人絕經(jīng)期尿促性腺激素(上海高創(chuàng)化學(xué)科技有限公司提供)1 mg進(jìn)行促排卵治療，經(jīng)陰道超聲檢查觀察卵泡生長情況進(jìn)一步調(diào)整藥量。待主導(dǎo)卵泡直徑超過18 mm，停用HMG，使用人絨毛膜促性腺激素(北京啟維益成科技有限公司提供)2.5 mg進(jìn)行肌內(nèi)注射，于36～38 h后對患者實(shí)施陰道取卵術(shù)，采集卵母細(xì)胞并培養(yǎng)4～6 h后實(shí)施IVF，再經(jīng)48～72 h后選取優(yōu)質(zhì)胚胎并移植。14 d后檢查患者血絨毛膜促性腺激素(HCG)水平，判斷患者是否妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

患者術(shù)后3個月抽血檢測促卵泡生成素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luternizing hormone，LH)。詳細(xì)記錄患者的用藥天數(shù)、促性腺激素(gonadotropin ,Gn)用量、取卵日雌二醇(estradiol，E2)水平、獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)，計(jì)算臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3組患者超排卵結(jié)果

3組患者FSH、LH、Gn用量、取卵日E2水平、用藥天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。A組、B組獲卵數(shù)明顯高于C組(P<0.05)，而A組、B組獲卵數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者超排卵結(jié)果

注：與C組比較，#P<0.05。

2.2 3組患者妊娠結(jié)局

3組患者可移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者妊娠結(jié)局

3 討論

研究表明，嚴(yán)重輸卵管積水會降低妊娠幾率、增加早期流產(chǎn)率[4]。若患者存在嚴(yán)重輸卵管積水需行IVF-ET治療時(shí)，應(yīng)在實(shí)施IVF-ET前對輸卵管積水進(jìn)行常規(guī)處理。輸卵管和卵巢的血供關(guān)聯(lián)較多，在采用輸卵管手術(shù)治療時(shí)難免會對系膜內(nèi)血管網(wǎng)造成一定的損傷，因此在輸卵管手術(shù)是否對卵巢功能有影響的報(bào)道中存在爭議[5-6]。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡下輸卵管傘端造口,腹腔鏡下輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口及腹腔鏡下輸卵管切除術(shù),這3種治療輸卵管積水常見方法[7]。輸卵管積水不孕患者可選擇IVF助孕，從而提高IVF臨床妊娠率，減少不良妊娠，降低異位妊娠及流產(chǎn)率。

本研究比較這3種方式對近期卵巢功能的影響及IVF結(jié)局的影響，研究結(jié)果顯示，3組患者FSH、LH、Gn用量、取卵日E2水平、用藥天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而C組獲卵數(shù)明顯低于A組、B組(P<0.05)。以上結(jié)果提示，輸卵管切除術(shù)可能會降低患者卵巢儲備功能。這可能與輸卵管切除術(shù)的特點(diǎn)有關(guān)，輸卵管切除術(shù)相比其他兩種術(shù)式，對患者造成的創(chuàng)傷相對較大，導(dǎo)致卵巢血液供應(yīng)能力減弱，進(jìn)一步影響了卵泡的生長發(fā)育。3組患者可移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以上結(jié)果表明，3種術(shù)式在妊娠結(jié)局方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與之前報(bào)道相似[8-9]。但也有報(bào)道顯示，輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)及輸卵管傘端造口術(shù)流產(chǎn)率、異位妊娠率均低于與輸卵管切除術(shù)[10]。筆者結(jié)合多年臨床治療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在3種術(shù)式的選擇上應(yīng)遵循以下的原則：如果輸卵管積水范圍較大、粘連重或伴有積膿，建議選擇腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)，這樣可避免術(shù)后再次復(fù)發(fā)；而對于輸卵管積水程度較輕的患者，可行輸卵管遠(yuǎn)端造口術(shù)。切除輸卵管時(shí)可能損傷系膜內(nèi)血管而影響卵巢血供，而且輸卵管的近端結(jié)扎預(yù)防了移植成功后宮外孕的問題。輸卵管遠(yuǎn)端造口術(shù)滿足了患者做完整女人的愿望，在治療女性不孕癥時(shí)減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，建立其對IVF-ET信心和依從性。

綜上所述，3種術(shù)式對患者的病情側(cè)重不同，臨床中應(yīng)根據(jù)患者具體病情采用合理的術(shù)式治療，以獲得理想的妊娠結(jié)局。

[1] 錢朝霞,陳克敏,宋富珍,等.栓塞治療輸卵管積水對體外授精-胚胎移植結(jié)局的影響[J].介入放射學(xué)雜志,2014,23(4):311-313.

[2] 岳建宏,邢建峰,田莉,等.藥學(xué)角度探討和分析不同來源卵泡刺激素對體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2015,15(14):2723-2726.

[3] 張春梅,劉貴鵬,周靈娟,等.腹腔鏡下輸卵管積水處理方式對卵巢儲備功能及體外受精-胚胎移植的影響[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,44(4):346-350,356.

[4] 趙紹杰,袁華,盛春艷,等.腹腔鏡下不同術(shù)式治療雙側(cè)輸卵管積水致不孕患者對卵巢儲備功能及妊娠結(jié)局的影響[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2016,44(7):51-53.

[5] POLAT M,BOYNUKALIN FK,YARALI I,etal.Transient intrauterine fluid accumulation not due to Hydrosalpinx or any identifiable pelvic pathology is not detrimental to IVF outcome [J].Arch Gynecol Obstet,2014,290(3):569-573.

[6] 林洪波,錢衛(wèi)平,湯惠茹,等.三種處理輸卵管積水方式對體外受精-胚胎移植助孕結(jié)局的影響[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2014,11(4):128-130.

[7] 黃麗萍,葉云,吳日然,等.腹腔鏡下輸卵管手術(shù)方式對卵巢儲備功能的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2016,18(3):231-232.

[8] 李百加,林小娜,匡琳,等.輸卵管病變的預(yù)處理方式對胚胎移植后妊娠結(jié)局的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(37):2941-2944.

[9] SALEM S A,PECK A C,SALEM R D,etal.Can laparoscopic removal of Essure device before embryo transfer correct poor reproductive outcome pattern in IVF A case report[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2014,41(2):219-222.

[10] 劉芳,高婷婷,巨瑛,等.輸卵管積水性不孕行新鮮胚胎移植的妊娠結(jié)局分析[J].中國婦幼健康研究,2016,27(7):853-855.