伍少霞，陳志鳳，譚葵歡，郭德康，葉娟清，吳 亮，袁慧珍，盧慧雪

(東莞市人民醫(yī)院兒科,廣東 東莞 523000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(Neonatal respiratory distress syndome,NRDS)是新生兒科常見病癥，患兒多為早產(chǎn)兒，特別是孕周低于32周的發(fā)病率較高，患兒體重低于1800 g，患兒出生后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征及呼吸衰竭一系列臨床癥狀，目前臨床上主要采用經(jīng)鼻氣道正壓通氣(Nose Continuous Positive Airway Pressure,NCPAP)方法來改善患兒臨床癥狀[1]。我院從2014年6月開始研究NCPAP聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療NRDS的臨床治療效果，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014-06—2016-06間新生兒科收治的159例NRDS患兒做為研究對象。所有NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：患兒臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭，經(jīng)X線檢測肺部出現(xiàn)肺透亮度降低、彌漫性細(xì)顆粒網(wǎng)狀影、支氣管充氣征。按照治療方法的不同將患兒分為研究組79例與對照組80例。研究組患兒男性39例，女性40例；剖腹產(chǎn)42例，陰道分娩37例；胎齡28～37周，平均胎齡(33.05±1.94)周；體重1000～2300g，平均體重(1859.3±524.3)g；新生兒Apgar評分8～9分，平均(8.99±0.39)分；肺透明膜病分級：Ⅰ級15例、Ⅱ級21例、Ⅲ級31例、Ⅳ級12例。對照組患兒男性41例，女性39例；剖腹產(chǎn)40例，陰道分娩40例；胎齡28～37周，平均(33.09±1.88)周；體重1000～2300g，平均體重(1853.1±523.7)g；新生兒Apgar評分8～9分，平均(8.89±0.66)分；肺透明膜病分級：Ⅰ級17例、Ⅱ級22例、Ⅲ級27例、Ⅳ級14例。上述患兒排除嚴(yán)重肝腎功能異常者，治療過敏者及其他影響本次研究病例。兩組患兒的性別、胎齡、分娩方式、體重、新生兒Apgar評分及肺透明膜病分級等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究分組可行。所有患兒治療前由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，本次實驗研究內(nèi)容報院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組患兒常規(guī)應(yīng)用藥物促進(jìn)微循環(huán)、調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡，給予胃管持續(xù)性減壓及預(yù)防感染、營養(yǎng)液輸注等對癥支持措施[3-4]。

1.2.1 研究組患兒應(yīng)用NCPAP聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療[5]：研究組患兒給予NCPAP聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)(商品名：固爾蘇，意大利 Chiesi Farmaceutici S.p.A.生產(chǎn)，注冊證號：H20080428)治療，首先清潔患兒氣道，確保無分泌物后，將肺表面活性物質(zhì)預(yù)熱達(dá)到37 ℃，患兒在仰臥體位下，無菌條件下接新生兒胃管，單次吸入給藥100～150 mg/kg，用時4～10 s，用藥6h內(nèi)不做清潔氣道處理。肺表面活性物質(zhì)吸入后吸氧60 s，確保藥物在患兒肺內(nèi)均勻擴(kuò)散后，開始使用NCPAP通氣治療，NCPAP選用德國史蒂芬CPAP-B(嘉美科儀(北京)醫(yī)療設(shè)備有限公司提供)新一代新生兒專用呼吸機(jī)，治療初始氧濃度(FiO2)控制在0.20～0.50范圍之間，壓力調(diào)節(jié)至3～8 cm H2O，吸入流量5～8 L/min。治療過程中取患兒橈動脈血，給予動脈血?dú)庵笜?biāo)檢測，通過檢測結(jié)果調(diào)節(jié)FiO2吸入濃度，當(dāng)其低于0.3時，開始調(diào)節(jié)壓力至2～4 cm H2O時，患兒臨床體征及動脈血?dú)庵笜?biāo)正常情況下，結(jié)束NCPAP治療。少數(shù)患兒按實際情況給予頭罩或鼻導(dǎo)管吸氧持續(xù)治療至治療結(jié)束?；純褐委熤芷跒?4h。

1.2.2 對照組患兒臨床應(yīng)用常規(guī)機(jī)械通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療：對照組患兒肺表面活性物質(zhì)用法與用量同研究組患兒。給予患兒氣管插管下常規(guī)機(jī)械通氣治療，機(jī)械通氣治療儀器選用Maquet常頻/高頻嬰兒呼吸機(jī)，呼吸機(jī)初始調(diào)節(jié)參數(shù)為： 吸入氧含量為45%～50%，氧流量為5～8 L/min，壓力調(diào)節(jié)為12～18 cm H2O，呼氣末正壓為3～8 cm H2O，呼吸機(jī)頻率25～28 次/min,呼氣時長0.35～0.65 s。少數(shù)患兒按實際情況給予頭罩或鼻導(dǎo)管吸氧持續(xù)治療至治療結(jié)束?；純褐委熤芷跒?4 h。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組患兒治療前后不同時間點(diǎn)動脈血氧指標(biāo)血PH值、PaO2、PaCO2及FiO2變化情況、臨床癥狀改善情況及并發(fā)癥發(fā)生情況[6]。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[7]

治愈：患兒臨床癥狀消失，動脈血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常，X線檢測結(jié)果胸部無異常；顯效：患兒臨床癥狀顯著改善，動脈血?dú)庵笜?biāo)接近正常水平，仍需頭罩或鼻導(dǎo)管吸氧持續(xù)治療；無效：患兒臨床癥狀無改善，動脈血?dú)庵笜?biāo)未改善，病情加重或死亡。治療總有效率=(治愈+顯效)/患者總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床治療效果

兩組患兒的治療總有效率接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒的臨床治療效果

2.2 兩組患兒治療前后不同時間點(diǎn)動脈血?dú)庵笜?biāo)變化情況

兩組患兒治療后均較治療前動脈血?dú)庵笜?biāo)改善(P<0.05)，兩組患兒治療過程中各時間點(diǎn)動脈血?dú)庵笜?biāo)改善情況接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患兒治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組患兒感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.27%。對照組患兒感染2例、氣道損傷3例、氣壓傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.75%(7/80)。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患兒治療前后不同時間點(diǎn)動脈血?dú)庵笜?biāo)變化情況

注：*與治療前比較，P<0.05。

3 討論

NRDS在早產(chǎn)兒中發(fā)病率處于較高水平，早產(chǎn)兒出生體重普遍較低，胎齡短，患兒肺表面物質(zhì)分泌不足，肺發(fā)育不成熟，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)進(jìn)行性肺泡不張、肺液轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、肺毛細(xì)血管肺泡間高通透性滲出性病變，臨床又稱其為肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)。肺表面活性物質(zhì)是由多種磷脂和特異性蛋白質(zhì)為主要成分的混合物質(zhì)，附著在肺泡表面具有改善肺泡表面張力作用，妊娠20～28周時由肺泡Ⅱ型細(xì)胞產(chǎn)生，妊娠35周前后胎兒肺泡表面活性物質(zhì)快速大量生成，早產(chǎn)兒及出生體重較低患兒胎齡不足導(dǎo)致肺表面活性生成量少，NRDS患兒由于肺表面活性物質(zhì)不足，肺泡壁表面張力較高，導(dǎo)致肺泡萎縮，肺舒張作用減弱，使得肺通氣量不足，患兒肺內(nèi)動脈血氧指標(biāo)異常導(dǎo)致呼吸衰竭[8]。

針對NRDS患兒的治療首選措施為通氣治療，以便改善患兒動脈血?dú)庵笜?biāo)，改善進(jìn)行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭等臨床癥狀，通氣治療方法分有創(chuàng)與無創(chuàng)兩大類[9]，臨床常用的氣管插管機(jī)械通氣治療方法為有創(chuàng)通氣，非生理性的正壓通氣，超過肺組織正常承受壓力，可能致正常肺單位損傷和原有肺損傷加重，肺部感染等并發(fā)癥發(fā)病率較高，臨床不推薦使用。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷推陳出新，無創(chuàng)通氣治療設(shè)備的臨床應(yīng)用日益廣泛，本次研究采用的德國史蒂芬公司新一代新生兒專用呼吸機(jī)CPAP-B型為無創(chuàng)通氣設(shè)備，通過通氣治療同時給予氣道持續(xù)性正壓作用，有舒張肺泡作用，改善肺部動脈血?dú)庵笜?biāo)，增大肺泡氧擴(kuò)散范圍，有效調(diào)節(jié)通氣與血流，便于肺表面活性物質(zhì)迅速在肺泡表面均勻擴(kuò)散，確保呼氣末正壓作用，提高功能殘氣量，氣體交換更充分，改善氧合指標(biāo)，連續(xù)性正壓通氣作用降低肺表面活性物質(zhì)需求量，F(xiàn)iO2水平逐漸降低[10]。在NRDS患兒通氣治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用肺表面活性物質(zhì)治療，已經(jīng)取得了滿意的臨床療效，被廣大醫(yī)師作為臨床治療措施廣泛應(yīng)用，對于重癥NRDS患兒的治療，可顯著降低死亡率，肺表面活性物質(zhì)進(jìn)入患兒肺部后可顯著改善肺泡表面張力，確保呼吸過程中肺泡舒張效果。有學(xué)者實驗結(jié)果顯示，針對NRDS患兒采用肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合NCPAP治療過程中，患兒進(jìn)行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟等臨床癥狀得到快速改善，患兒動脈血?dú)庵笜?biāo)顯著改善，血PH值恢復(fù)正常，PaO2顯著增高，PaCO2及FiO2顯著下降，臨床療效確切。

臨床應(yīng)用NCPAP聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療重癥NRDS患兒，較機(jī)械通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療，治療有效率更高，死亡率較低，無嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。由于肺表面活性物質(zhì)價格較高，重癥NRDS患兒治療過程中需密切檢測患兒治療過程中的動脈血?dú)庵笜?biāo)變化，及時做好NCPAP設(shè)備參數(shù)調(diào)節(jié)，控制好肺表面活性物質(zhì)使用量，在不影響臨床療效的前提下降低患兒臨床治療成本，不加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。

對于NRDS患兒采用機(jī)械通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療與聯(lián)合使用肺表面活性物質(zhì)治療，聯(lián)合治療時FiO2顯著降低，可有效減少氧中毒并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率，有效降低腦出血、肺出血、支氣管肺發(fā)育不良及氣漏等嚴(yán)重并發(fā)癥幾率。本次研究中，未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)及嚴(yán)重并發(fā)癥，治療措施安全有效。

綜上所述，臨床應(yīng)用NCPAP聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療NRDS患兒，療效確切，有效改善患兒動脈血?dú)庵笜?biāo)，有效避免通氣過程可能出現(xiàn)的并發(fā)癥幾率，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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