楊釗斌，陳雯雯，邱陸陣

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院內(nèi)科ICU，福建 漳州 363000)

膿毒血癥是由感染所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其中以重癥肺炎所致的膿毒血癥最為常見。膿毒癥的發(fā)病率及病死率均較高，改善患者預(yù)后的主要手段是早期診斷及早期治療[1]。但對(duì)肺部感染合并膿毒血癥患者的病原學(xué)檢查(痰培養(yǎng))往往耗時(shí)長(zhǎng)，陽性率低，而其臨床表現(xiàn)又缺乏特異性。因此，多年來研究人員致力于尋找對(duì)病原學(xué)具有高效預(yù)測(cè)意義的炎癥因子，其敏感度及特異度均不能讓人滿意[2]。目前臨床上常用的指標(biāo)主要有C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)與白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)水平[3]。近年來，研究顯示，血清N末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)不僅是評(píng)價(jià)心功能和協(xié)助判定患者病情及危險(xiǎn)分層的重要指標(biāo)，而且在評(píng)估慢性支氣管炎急性發(fā)作、膿毒癥患者的預(yù)后方面得到廣泛關(guān)注[4]。因此本研究希望明確血清明確NT-proBNP水平是否可以用于鑒別不同病原體導(dǎo)致的肺部感染，并同時(shí)比較與CRP、PCT、WBC計(jì)數(shù)的優(yōu)劣性。

1 資料與方法

1.1 一般資料及納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

采用回顧性研究方法。研究對(duì)象為福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院內(nèi)科于ICU 2013-01—2015-07間收治的115例危重患者，均需行機(jī)械通氣治療。其中男性66例，女性49例。平均年齡為(58.73±10.62)歲。APACHEII評(píng)分(23.63±4.89)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎(痰培養(yǎng)陽性)并膿毒血癥、同時(shí)排除合并心臟病的患者。均行纖支鏡肺泡灌洗取患者深部痰(均符合臨床合格痰液標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn))行痰培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果以半定量結(jié)果為(+++)者，記錄為陽性。其中患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)障礙；(2)呼吸頻率大于30 次/min；(3)PaO2小于60 mmHg,氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)小于300，需機(jī)械通氣治療；(4)血壓小于90/60 mmHg；(5)胸片提示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變大于50%；(6)少尿：尿量小于20 mL/h或者急性腎功能衰竭需要透析治療。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，治療與監(jiān)測(cè)均得到患者家屬的知情同意。

1.2 方法

分別記錄患者性別、年齡、入ICU時(shí)APACHEII評(píng)分、入科即時(shí)采集患者深部痰標(biāo)本行培養(yǎng)的結(jié)果，入科時(shí)的CRP、PCT、NT-proBNP與WBC計(jì)數(shù)。根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果分成革蘭氏陽性菌(G+組)42例，革蘭氏陰性菌(G-組)58例和真菌組15例。三組間性別、年齡以及入ICU時(shí)APACHEII評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。痰培養(yǎng)結(jié)果為G+組患者共42例，其中男性25例，女性17例。平均年齡(53.58±8.46)歲，入ICU時(shí)APACHEII評(píng)分(20.63±3.65)分。G-組患者共58例，其中男性33例，女性25例。平均年齡(60.35±11.28)歲，入ICU時(shí)APACHEII評(píng)分為(25.63±4.39)分，真菌組患者共15例，其中男性8例，女性7例。平均年齡(62.07±9.57)歲，入ICU時(shí)APACHEII評(píng)分為(22.46±7.85)分。三組間性別、年齡以及入ICU時(shí)APACHEII評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

比較三組患者間NT-proBNP、 CRP、PCT及WBC計(jì)數(shù)的水平。

抽取患者入科時(shí)靜脈血，采用日本SYSMEX公司全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血常規(guī)，瑞士羅氏公司COBAS6000全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)血清NT-proBNP，診斷標(biāo)準(zhǔn)P<0.05 ng/L為陰性。意大利VIDAS全自動(dòng)免疫熒光酶標(biāo)分析儀測(cè)定血漿PCT及CRP。痰培養(yǎng)通過梅里埃VITEKII全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

G-組中比例最高的分別為肺炎克雷伯桿菌(16例)、銅綠假單胞菌(12例)和大腸埃希菌(10例)，其余分別為鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、木糖氧化產(chǎn)堿桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、瓊氏不動(dòng)桿菌、摩氏摩根菌。G+組中分別為金黃色葡萄球菌(35例)、溶血葡萄球菌(5例)和表皮葡萄球菌(4例)，其余為屎腸球菌、糞腸球菌、肺炎鏈球菌、人葡萄球菌。真菌組中主要為白假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌及曲霉菌。

將三組CRP、PCT、NT-proBNP與WBC計(jì)數(shù)進(jìn)行組間比較，可見G-組患者血漿NT-proBNP明顯高于G+組及真菌組，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。G-組患者血漿PCT高于G+組及真菌組，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而三組間的血漿CRP、WBC計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組患者CRP、PCT、NT-proBNP與白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

將所有患者分為G-組和非G-組，并為NT-proBNP診斷是否由G-菌導(dǎo)致肺部感染而描繪ROC曲線。由圖可得知ROC曲線下面積為0.957(95% CI 0.926～0.989)，診斷閾值為>370.5 ng/L，特異度為91.2% 敏感度為84.5%。(見圖1)。

圖1 NT-proBNP診斷是否G-菌導(dǎo)致肺部感染的ROC曲線

3 討論

由于重癥肺炎并膿毒癥疾病兇險(xiǎn)，死亡率高，早期有效的行抗感染治療就顯得尤為重要。目前各重癥病房抗感染主要根據(jù)指南進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染，然后再根據(jù)可能的痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案。但這種方法往往會(huì)出現(xiàn)早期抗感染治療無效，患者病情迅速惡化出現(xiàn)休克，即使病原學(xué)回報(bào)，卻已多臟器功能衰竭，治療效果仍極差。因此，近年來研究集中在尋找一個(gè)具有早期鑒別意義的標(biāo)志物[5]。目前，PCT已經(jīng)被證明可以用于嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒性休克的診斷，可以用于區(qū)分細(xì)菌和病毒感染，能很好預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度。但研究顯示有多種因素可影響PCT水平高低，因此尋找更加高效的對(duì)病原學(xué)具有預(yù)測(cè)意義的炎癥因子迫在眉睫[6]。

B型鈉尿肽是心肌細(xì)胞合成的神經(jīng)多肽，當(dāng)左心室收縮強(qiáng)度增加或容量負(fù)荷壓力增大時(shí)，心肌細(xì)胞分泌的腦鈉尿肽前體增加，并代謝呈有活性的BNP和無活性的N末端B型鈉尿肽前體，NT-proBNP經(jīng)腎臟排泄，在體外穩(wěn)定性較強(qiáng)，更容易被測(cè)定[7]。研究顯示，在非心源性疾病如急性呼吸衰竭、急性腎損傷、慢性支氣管炎急性發(fā)作的危重病患者中，NT-proBNP的濃度明顯升高。而國(guó)外及國(guó)內(nèi)的研究亦顯示，在膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者中NT-proBNP水平明顯升高，同時(shí)與患者的心功能抑制情況相關(guān)[8-9]。膿毒癥心肌抑制的相關(guān)機(jī)制包括腎上腺素能受體過度激活、鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)失衡、一氧化氮合成減少、線粒體結(jié)構(gòu)受損[10-11]。此外，血漿NT-proBNP與腎功能(肌酐水平)直接相關(guān)，膿毒癥時(shí)炎性因子導(dǎo)致腎臟缺氧缺血，腎臟對(duì)BNP和NT-proBNP的清除減少，亦使血循環(huán)中NT-proBNP水平增高[12]。相關(guān)研究顯示，在G-感染所致的膿毒血癥患者中，合并急性腎損傷、心功能不全等并發(fā)癥較G+及真菌感染所致的膿毒血癥患者多見，因此我們推測(cè)不同病原體的感染可能導(dǎo)致心室肌分泌的NT-proBNP水平不同。因此我們對(duì)住我院重癥肺炎并膿毒血癥患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，痰培養(yǎng)為G-組的NT-proBNP較G+及真菌組明顯升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而痰培養(yǎng)為G-組PCT較G+及真菌組升高，差異同樣有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而傳統(tǒng)指標(biāo)WBC、CRP在三組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)為NT-proBNP診斷是否由G-菌導(dǎo)致膿毒血癥描繪的ROC曲線下面積為0.957(95% CI 0.926～0.989)，診斷閾值為>370.5ng/L，特異度為91.2%，敏感度為84.5%，提示NT-proBNP可以很好的區(qū)分G-與非G-菌導(dǎo)致的肺部感染，并有很好的特異度和敏感度。因此，在判斷早期是否由G-感染可結(jié)合NT-proBNP及PCT進(jìn)行分析判斷。近年來，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，肺部真菌感染越來越多見于重癥患者中，同時(shí)真菌感染的死亡率極高，因此急需要早期識(shí)別及治療。本研究中，肺部真菌感染所致的膿毒癥患者中NT-proBNP的值較低，提示真菌感染后對(duì)患者的心肌抑制可能較輕，同時(shí)提示當(dāng)患者發(fā)生膿毒血癥時(shí)，但NT-proBNP不高，需警惕肺部真菌感染并考慮是否行抗真菌治療。

綜上所述，我們認(rèn)為血清NT-proBNP的變化可以早期鑒別肺部感染的病原體，具有較高的敏感度和特異度，為重癥肺炎并膿毒血癥的早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療提供新的可靠依據(jù)。

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