孟 偉,王淳良,王立超,徐 獎(jiǎng)

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,南昌 330006)

胸椎管內(nèi)多節(jié)段硬脊膜外膿腫致截癱1例

孟 偉,王淳良,王立超,徐 獎(jiǎng)

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,南昌 330006)

椎管; 膿腫; 截癱; 病例報(bào)告

椎管內(nèi)膿腫在目前醫(yī)療條件下發(fā)病較為少見，但病情進(jìn)展快，短期即可造成進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，甚至截癱。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的一名胸椎管多節(jié)段的硬脊膜外膿腫患者，入院時(shí)雙下肢肌力0級(jí)，經(jīng)積極手術(shù)治療清除膿腫，椎管減壓，術(shù)后根據(jù)藥敏選取敏感抗生素治療，術(shù)后隨訪20個(gè)月，雙下肢肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)，將其診治經(jīng)過報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,23歲,女性，因胸背部疼痛10余天伴雙下肢活動(dòng)障礙3 d于2015年3月10日入本院。既往史：1個(gè)月前有唇部皮膚化膿感染病史。入院查體：劍突平面以下感覺消失，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力不高，雙下肢深感覺障礙。腱反射消失，腹壁反射消失。胸椎MRI掃描提示胸6—12脊髓背側(cè)占位，相應(yīng)節(jié)段脊髓明顯受壓，病變邊界相對(duì)清楚，T1呈等信號(hào)，T2呈等高信號(hào)，信號(hào)不均勻，脊髓被擠壓明顯變窄(圖1)。術(shù)前診斷胸6—12椎管內(nèi)膿腫。該患者病情進(jìn)展極為迅速，背部疼痛后就診過程中就出現(xiàn)劍突以下截癱，入院后予以急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)分離椎旁肌肉時(shí)膿液在棘突間隙涌出，膿液主要集中在硬脊膜外，予以徹底清創(chuàng)，去椎板減壓，術(shù)野使用雙氧水及慶大霉素生理鹽水反復(fù)沖洗。術(shù)后病理結(jié)果報(bào)告：慢性化膿性炎。膿液培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌，對(duì)萬古霉素敏感，術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果給予敏感抗生素及對(duì)癥處理，患者術(shù)后4周下肢肌力Ⅰ級(jí)，感覺平面降至臍水平。術(shù)后18 d MRI復(fù)查提示膿腫清除滿意(圖2)。隨訪20個(gè)月，患者下肢肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)，肌張力偏高。

2 討論

椎管內(nèi)硬脊膜外膿腫是少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，其發(fā)病率大約為0.02%～0.03%[1]，且多為個(gè)案報(bào)道[2-4]，常見致病菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。感染多為血源性感染，部分為臨近部位感染播散所致。臨床上首先表現(xiàn)為發(fā)熱、脊髓受壓的表現(xiàn)。本例患者在入院前2個(gè)月曾有過口唇皮膚化膿感染及發(fā)熱病史，給予頭孢類藥物抗炎治療，相鄰的椎管節(jié)段皮膚并無感染，考慮血源性感染的可能性大。

椎管內(nèi)膿腫術(shù)前應(yīng)與硬脊膜外出血相鑒別。兩者均表現(xiàn)為急性起病，脊髓壓迫癥狀明顯，且進(jìn)行性加重。在出血不同時(shí)期的MRI表現(xiàn)不一，借助于CT平掃可鑒別。另外椎管內(nèi)膿腫應(yīng)該與轉(zhuǎn)移癌鑒別，轉(zhuǎn)移癌為椎管硬膜外常見病變，病情進(jìn)展快，MRI多有強(qiáng)化，且全身檢查多能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，需要病理結(jié)果鑒別。本例患者M(jìn)RI提示T1呈等信號(hào)，T2呈等高信號(hào)，增強(qiáng)可見強(qiáng)化。該患者為年輕女性，無外傷病史，無全身腫瘤病史，結(jié)合MRI特點(diǎn)可排除出血及轉(zhuǎn)移癌可能。

胸椎管腔相對(duì)狹小，局部膿腫可產(chǎn)生明顯占位效應(yīng)，患者發(fā)病10余天即出現(xiàn)進(jìn)行性癱瘓，所以臨床上應(yīng)爭(zhēng)取早期診斷和及時(shí)治療。有75%的患者因?yàn)闆]有及時(shí)診斷、處理，留下嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙[5]，在脊髓發(fā)生不可逆損傷以前即應(yīng)手術(shù)減壓和清除病灶，保證充分引流是手術(shù)成功的關(guān)鍵，避免不可逆性的脊髓損傷和軟化。術(shù)后應(yīng)根據(jù)膿液培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素。該患者入院時(shí)已癱瘓1 d，病情進(jìn)展極為迅速。入院后立即急診行病灶節(jié)段全椎板減壓，術(shù)后引流、抗感染，雖然處理及時(shí)，且1個(gè)月復(fù)查胸腰椎MRI示椎管內(nèi)硬膜外長(zhǎng)條狀異常信號(hào)較術(shù)前明顯縮小。胸髓受壓較術(shù)前明顯減輕。患者感覺平面下降，術(shù)后1個(gè)月的肌力恢復(fù)至Ⅰ級(jí)。所以早發(fā)現(xiàn)、早手術(shù)是關(guān)鍵，術(shù)后足量、聯(lián)合、長(zhǎng)期使用抗炎藥物，根據(jù)藥敏選擇抗生素是徹底抗感染的基礎(chǔ)。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

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1009-8194(2017)04-0036-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.04.013