沃琤+曹繼紅+徐國(guó)榮+徐煥新+李平龍+陶冶+王鵬

摘要：目的 為總結(jié)慢性乙型肝炎肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷的方法，評(píng)價(jià)其在乙型肝炎肝纖維化診療中的臨床價(jià)值。方法 選擇我院慢性乙型肝炎肝纖維化患者15例，采用Fibrometer模型、瞬時(shí)彈性超聲（Fibroscan，F(xiàn)S）及彌散加權(quán)MRI（DWI）三種方式進(jìn)行肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷，同時(shí)對(duì)照肝穿刺活檢的病理結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)算各自診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。結(jié)果 按肝纖維化病理診斷本組S0期2例、S1期4例、S2期6例、S3期3例；Fibrometer模型各期的診斷準(zhǔn)確率均超過(guò)80%，基本可以代替活檢；Fibroscan敏感性在輕度肝纖維化病例中診斷價(jià)值偏低，在中、重度肝纖維化診斷中接近Fibrometer模型，可以達(dá)到80%以上；彌散加權(quán)MRI3各期診斷相關(guān)程度高達(dá)81.75%。結(jié)論 Fibroscan和彌散加權(quán)MRI是臨床評(píng)價(jià)中、重度肝纖維化比較實(shí)用的檢查方法，F(xiàn)ibrometer模型和肝臟纖維化病理診斷可作為進(jìn)一步診斷補(bǔ)充手段。

關(guān)鍵詞：肝纖維化；無(wú)創(chuàng)診斷；慢性乙型肝炎；臨床價(jià)值

肝纖維化（hepatic fiblnsis）是指肝臟纖維組織的過(guò)度沉積，多種病因?qū)е赂斡沧兊牟±砘A(chǔ)[1]。近年來(lái)，肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)發(fā)展迅速，為更好地總結(jié)肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷的臨床價(jià)值。我們對(duì)15例慢性乙型肝炎肝纖維化患者進(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 自2013年10月～2015年6月收集我院慢性乙型并且行肝穿刺活檢患者15例，入院時(shí)符合2000年版《病毒性肝炎防治方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)所有患者符合乙肝HbsAg和乙肝病毒陽(yáng)性并持續(xù)1年以上；排除伴有其他如肺氣腫、嚴(yán)重冠心病和腫瘤的患者。男9例、女6例，平均病程6.7年，均按照正規(guī)地抗病毒治療。

1.2肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷方法 采用三種肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷Fibrometer模型[2]、FS[3]和彌散加權(quán)MRI[4]：①Fibrometer模型計(jì)算方法如下：收集患者血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原指數(shù)（PI）、AST、A2M、HA、尿素和年齡7個(gè)參數(shù)，加權(quán)后分別導(dǎo)入其判別公式計(jì)算結(jié)果；②FS具體方法：采用FibroScan體外診斷設(shè)備所有患者檢測(cè)肝右葉區(qū)的肋間隙，每名患者需測(cè)10個(gè)位置點(diǎn)，取加權(quán)平均值。③彌散加權(quán)MRI方法：GE 增強(qiáng)1.5T磁共振掃描儀掃描膈頂至肝下緣，進(jìn)行常規(guī)軸位 SPGR T1WI、FSE、T2WI、FSE、T2WI壓脂序列，DWI采用SE-EPI，3個(gè)不同彌散敏感梯度b值分別為b1=300、b2=500、b3=700s/mm2，后工作站對(duì)三個(gè)b值的DWI圖像和信號(hào)強(qiáng)度和ADC值進(jìn)行測(cè)量，選取肝臟右葉肝門(mén)層面作為收集數(shù)據(jù)，該方法由我院MRI醫(yī)師完成。

1.3肝穿刺活檢 所有患者在B超多普勒的監(jiān)視下由我科有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行肝穿刺活檢，獲取肝標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)的4%的多聚甲醛固定、石蠟包埋，制作切片，由我院病理科蘇木素伊紅染色，進(jìn)行顯微鏡觀察并拍照。按照肝纖維化病理診斷標(biāo)準(zhǔn)分為S0～S4共5期[5]。

2結(jié)果

2.1通過(guò)肝活檢按肝纖維化病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組S0期2例、S1期4例、S2期6例、S3期3例，病理切片可見(jiàn)大量肝細(xì)胞變性，有卟啉沉積，部分銀染細(xì)胞表現(xiàn)，見(jiàn)圖1～2。

2.2結(jié)果觀察，F(xiàn)ibrometer模型與活檢相比，各期的診斷準(zhǔn)確率均超過(guò)80%，顯示良好診斷價(jià)值，特別在中、重級(jí)肝纖維化診斷中作用明顯，基本可以代替活檢；Fibroscan敏感性在輕度肝纖維化病例中診斷價(jià)值偏低，在中、重度肝纖維化診斷中接近Fibrometer模型，可以達(dá)到80%以上；彌散加權(quán)MRI3個(gè)不同彌散敏感梯度統(tǒng)計(jì)分析，與活檢各期診斷相關(guān)程度高達(dá)81.75%，見(jiàn)表1。

3討論

隨著檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，我們應(yīng)用這些技術(shù)不斷推動(dòng)肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷的發(fā)展。目前，臨床上建立了多中肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷的方法，主要是收集患者臨床評(píng)估、血液學(xué)血液生化指標(biāo)檢測(cè)、非損傷性影像學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)綜合判斷肝纖維化纖維化程度。但肝穿刺的病理診斷對(duì)肝纖維化的診斷、分期及判斷藥物阻斷肝纖維化進(jìn)程方面價(jià)值仍然十分重要，病理診斷肝纖維化視為“金標(biāo)準(zhǔn)”，我們同時(shí)注意到肝活檢的部位和組織不能全面代表肝臟整體的纖維化程度，有時(shí)產(chǎn)生“一葉障目”的負(fù)面作用。在總結(jié)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，我們選擇三項(xiàng)具有代表的肝纖維無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，分別采用Fibrometer模型、FS及彌散加權(quán)MRI（DWI）。通過(guò)上述結(jié)果分析：這三項(xiàng)技術(shù)均能達(dá)到很高的準(zhǔn)確率和敏感性，顯示無(wú)創(chuàng)技術(shù)在干纖維化診斷領(lǐng)域中的前景，完全適用于大中型醫(yī)院。其中，三種技術(shù)中Fibrometer模型與活檢相比，各期的診斷準(zhǔn)確率均超過(guò)80%，特別在中、重級(jí)肝纖維化診斷中作用明顯，基本可以代替活檢，但我們認(rèn)為其標(biāo)本收集較多，因素控制困難較大，在本組中發(fā)現(xiàn)3例明顯不對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)，嚴(yán)重影響一般臨床醫(yī)師的解讀，故其日常臨床應(yīng)用價(jià)值目前仍然存在不小障礙；Fibroscan在中、重度肝纖維化診斷中接近Fibrometer模型，可以達(dá)到80%以上。國(guó)內(nèi)，該方法一致認(rèn)為對(duì)中重度、嚴(yán)重的肝纖維化臨床適用[6]，目前主要受患者肥胖的影響較大，我們建議對(duì)于體重過(guò)大過(guò)輕者應(yīng)該結(jié)合其他評(píng)估方式考慮；彌散加權(quán)MRI的3個(gè)不同彌散敏感梯度統(tǒng)計(jì)分析，與活檢各期診斷相關(guān)程度高達(dá)81.75%，彌散加權(quán)MRI在中期肝纖維化診斷中作用較大，同時(shí)MRI在分辨血管和微小肝臟腫塊方面優(yōu)勢(shì)明顯[7]。因此，我們認(rèn)為Fibroscan和彌散加權(quán)MRI是臨床評(píng)價(jià)中、重度肝纖維化比較實(shí)用的檢查方法，F(xiàn)ibrometer模型和肝臟纖維化病理診斷可作為進(jìn)一步診斷補(bǔ)充手段，這些技術(shù)的掌握有助于我們了解乙型肝炎肝纖維化患者的病理進(jìn)展和藥物阻斷的效果。

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