劉艷明+沈偉娟+包瑾+魯翼雯

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。腦卒中患者發(fā)病急驟，恢復(fù)較慢，易留下不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，發(fā)病初期進(jìn)行肢體功能鍛煉，可防止肢體關(guān)節(jié)攣縮和廢用性肌肉萎縮，可最大限度地保護(hù)和恢復(fù)肢體功能，充分發(fā)揮殘余功能。

1 早期肢體功能鍛煉時(shí)機(jī)

早期肢體功能鍛煉應(yīng)盡早開(kāi)始，早期時(shí)間窗內(nèi)（24 h）功能鍛煉，能糾正和改善預(yù)后以避免腦損傷加重，搶救損傷而死亡的腦細(xì)胞，修復(fù)腦組織。多數(shù)研究者認(rèn)為，早期肢體功能鍛煉在患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，無(wú)神經(jīng)學(xué)癥狀進(jìn)展后48～72 h內(nèi)為宜。還有研究者認(rèn)為，對(duì)于中量腦出血患者為發(fā)病后7～14 d，小量腦出血患者為發(fā)病后6～7 d，腦梗死患者發(fā)病后4～6 d[1]。

2 早期肢體功能鍛煉方法

2.1良肢位的擺放 良肢位即早期抗痙攣的體位，使偏癱后的關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)固，可以有效預(yù)防上肢屈肌、下肢伸肌的典型痙攣模式，同時(shí)也是預(yù)防以后出現(xiàn)病理性運(yùn)動(dòng)模式的方法之一，防止廢用性萎縮、患肢水腫、關(guān)節(jié)畸形、痙攣和失用性綜合征[2]。良肢位是一種臨時(shí)體位，需2 h變換一次體位。

2.1.1患側(cè)臥位 盡量多采用此體位，可增加患者偏癱側(cè)的感覺(jué)輸入，增加患者對(duì)偏癱側(cè)的認(rèn)識(shí)，同時(shí)健側(cè)上肢可以自由活動(dòng)，利于患者獨(dú)立完成部分日常生活活動(dòng)，姿勢(shì)為患側(cè)肢體在下方，患側(cè)肩部前伸，肘伸直，前臂外旋放后，手指伸展，背部墊軟枕，60°～80°傾斜為佳[3]?；紓?cè)下肢稍后伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，健側(cè)下肢髖膝關(guān)節(jié)屈曲，小腿下墊一軟枕。

2.1.2健側(cè)臥位 將患者頭頸部墊舒適軟枕，避免頭屈向患側(cè)，健側(cè)肢體在下方，取舒適體位，患側(cè)肢體向前伸，肩關(guān)節(jié)保持屈曲100°的位置[4]，胸前放置枕頭，肩肘關(guān)節(jié)置于枕上，肩胛骨上提及前神，肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)背屈，手指伸展，手心向下，患側(cè)下肢下墊一枕頭，患肢屈髖屈膝墊于枕上，踝關(guān)節(jié)背屈90°，足部也墊于枕上，防止足下垂[4]。

2.1.3仰臥位 盡可能少用此體位，仰臥位容易誘發(fā)異常反射活動(dòng)，加重日后的痙攣異常運(yùn)動(dòng)模式，亦容易引起尾骶部及足跟壓瘡。姿勢(shì)為枕頭不要過(guò)高，避免頸椎、胸椎前屈，患者面部轉(zhuǎn)向患側(cè)，肩關(guān)節(jié)置于外旋外展位，肘伸直，腕背伸，手指伸展，下肢伸直，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，大腿外側(cè)放置沙袋防止髖外旋，踝關(guān)節(jié)盡量背屈，腳下放置足托，防止足下垂。

2.2肢體關(guān)節(jié)功能鍛煉

2.2.1按摩 多數(shù)研究者認(rèn)為，關(guān)節(jié)功能鍛煉前輔以肢體按摩可促進(jìn)血液循環(huán)，防止和減輕浮腫及痙攣，有利于運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。按摩動(dòng)作輕柔緩慢，囑患者平臥放松肢體肌肉，上肢屈曲內(nèi)旋，從肩部周?chē)_(kāi)始，至上臂、前臂和手部進(jìn)行揉捏按摩，下肢輕度伸髖屈膝，從大腿開(kāi)始至小腿、足部進(jìn)行揉捏按摩，對(duì)肌張力高的肌群采取安撫性質(zhì)的推摩使其放松[5]。按摩可在每次被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)之前進(jìn)行，可預(yù)防關(guān)節(jié)損傷和半脫位。

2.2.2被動(dòng)鍛煉 一般來(lái)說(shuō)發(fā)病3 d即可進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉[6]。按關(guān)節(jié)活動(dòng)軸進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)[7]。

2.2.2.1上肢被動(dòng)鍛煉 患者取仰臥位，護(hù)士站在患側(cè)協(xié)助患者抬高患肢，使肩關(guān)節(jié)做前伸、外展、外旋、內(nèi)旋動(dòng)作，肩胛骨上抬、前伸，肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)屈伸及橈尺側(cè)偏移的活動(dòng)，掌指關(guān)節(jié)屈伸，對(duì)指，握拳，釋拳。

2.2.2.2下肢被動(dòng)鍛煉 患者仰臥位，由護(hù)士協(xié)助依次進(jìn)行髖、膝、踝、足各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，首先膝關(guān)節(jié)屈曲，護(hù)士扶膝左右輕柔搖擺，使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)，此運(yùn)動(dòng)熟練后亦可帶動(dòng)身體向左右移動(dòng)，然后護(hù)士扶膝向患者胸前屈曲，再扶膝伸直下肢，接著一手扶踝關(guān)節(jié)，一手握足掌、輕柔旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，最后一手托足、一手推動(dòng)腳掌，使腳掌和腳趾同時(shí)做內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)鍛煉必須堅(jiān)持不少于2～3次/d，不少于15 min/次。全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)應(yīng)在無(wú)痛情況下進(jìn)行，并且逐漸加大活動(dòng)力度和范圍，可有效防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌肉攣縮。

2.2.3主動(dòng)鍛煉 肌力恢復(fù)即可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?；颊呖稍诖采献孕芯毩?xí)負(fù)重鍛煉、翻身鍛煉、坐起鍛煉、站立鍛煉、步行鍛煉?？蓪⒒贾麝P(guān)節(jié)做上舉、外展、外旋、內(nèi)收、屈曲等練習(xí)，同時(shí)訓(xùn)練患者的抬頭、挺胸、挺腰、抬臂、抬腿等動(dòng)作[8]。患肢功能鍛煉同時(shí)，健肢也應(yīng)協(xié)助鍛煉，不斷強(qiáng)化神經(jīng)肌力緊張，可以有效預(yù)防繼發(fā)性障礙的發(fā)生。

2.2.3.1負(fù)重鍛煉 用健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢前伸、上舉過(guò)頭，肘關(guān)節(jié)盡量伸直，可抑制上肢的屈曲痙攣。再將健側(cè)下肢放在患側(cè)下肢下，患肢輕輕抬起鍛煉負(fù)重。負(fù)重鍛煉可促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防水腫[9]，為獨(dú)立翻身打基礎(chǔ)。

2.2.3.2翻身鍛煉 健手握住患手使肘關(guān)節(jié)伸直，連續(xù)向患側(cè)往返擺動(dòng)2～3次，幅度逐漸增大，依靠擺動(dòng)的慣性帶動(dòng)軀體轉(zhuǎn)向患側(cè)，同時(shí)健側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲向患側(cè)擺動(dòng)，完成從仰臥到翻身側(cè)臥。護(hù)士可在患者無(wú)法獨(dú)立完成動(dòng)作時(shí)輕推肩胛骨和骨盆予以協(xié)助。

2.2.3.3橋式鍛煉 患者仰臥，雙膝屈曲，雙足用力踩床并伸髖，抬臀，使身體形似“拱橋”，骨盆兩側(cè)保持同一水平，盡量不要傾斜。橋式運(yùn)動(dòng)可以抑制下肢伸肌痙攣，有利于提高骨盆對(duì)下肢的控制和協(xié)調(diào)能力。需注意抬臀后不可長(zhǎng)久停頓，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行等張運(yùn)動(dòng)。

2.2.3.4坐位平衡鍛煉 將床頭搖高分別30°、60°、90°，達(dá)到能保持30 min的90°后[10]，從平臥位轉(zhuǎn)為不同角度的傾斜位直至直立坐位。坐位應(yīng)使髖關(guān)節(jié)屈曲接近90°，脊柱應(yīng)伸展[11]，患者身體兩側(cè)放置保護(hù)性物品防止身體傾斜。

2.2.3.5坐起鍛煉 患者先可借助外力訓(xùn)練坐起，在床尾系繩或?qū)挷紬l，雙手拉住坐起，熟練后可訓(xùn)練自行坐起。自行坐起方法為患者仰臥，身體移至患側(cè)床邊，健側(cè)腿置于患側(cè)腿下，抬健側(cè)腿使患側(cè)腿移至床邊垂下床緣，身體向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，抬高頭，將手伸到患側(cè)推動(dòng)床緣，使身體抬起呈坐位，同時(shí)健側(cè)腿垂下床緣。護(hù)士可在患者坐起過(guò)程中幫助抬起肩部同時(shí)下壓骨盆，完成坐起鍛煉。

2.2.3.6站立鍛煉 患者可自行坐起并保持身體平衡即可開(kāi)始站立鍛煉，護(hù)士協(xié)助患者站起，患者可手扶欄桿或平行桿木，護(hù)士應(yīng)站在患者一邊予以保護(hù)，并指導(dǎo)患者雙腳分開(kāi)、上身稍前傾、雙膝稍屈曲、重心均勻放置雙下肢，15 min/次左右。

2.2.3.7步行鍛煉 一般在患者達(dá)到動(dòng)態(tài)站位平衡，患腿持重達(dá)體重一半以上并可向前邁步開(kāi)始鍛煉[11]?；颊呦仁址鰴跅U原地踏步，配合適當(dāng)?shù)奶冗\(yùn)動(dòng)，先抬患側(cè)大腿，當(dāng)下肢重心平穩(wěn)時(shí)可雙腿交替抬起，體位平衡較穩(wěn)定并能重心轉(zhuǎn)移時(shí)可手扶欄桿側(cè)移，動(dòng)作應(yīng)緩慢，鼓勵(lì)患者邁步前行，一側(cè)手扶欄桿，一側(cè)由護(hù)士托住前臂，剛開(kāi)始用健腿邁步，動(dòng)作平穩(wěn)后用患腿邁步，護(hù)士可自己邁步指導(dǎo)患者前行。步態(tài)漸穩(wěn)，鼓勵(lì)患者撐著拐杖前行。步行鍛煉強(qiáng)調(diào)患側(cè)持重能力及膝關(guān)節(jié)屈肌和踝背屈肌的鍛煉，在步行鍛煉過(guò)程中要求護(hù)士始終伴隨患者，給予必要的保護(hù)及適當(dāng)?shù)男睦碇С帧?/p>

3 日常生活能力訓(xùn)練

根據(jù)患者的肢體障礙程度選擇一定的活動(dòng)內(nèi)容[12]。指導(dǎo)患者練習(xí)四肢及手指的控制及協(xié)調(diào)功能，原則上由易到難，循序漸進(jìn)[13]，鼓勵(lì)患者利用健手或健手帶動(dòng)患手進(jìn)行抓物、撿物、握筆、洗臉、刷牙、喝水、進(jìn)食等一些日常行為訓(xùn)練，加強(qiáng)手的精細(xì)、協(xié)調(diào)、控制能力，在日常生活能力訓(xùn)練項(xiàng)目中尤以移動(dòng)能力的訓(xùn)練最為重要，盡可能利用患肢的殘余功能，借助工具從床移到輪椅，從輪椅移到任何位置，以逐步提高功能恢復(fù)。

4 心理護(hù)理

心理護(hù)理是腦卒中康復(fù)護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)，是康復(fù)訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證[14]。腦卒中是突發(fā)疾病，自覺(jué)癥狀明顯，致殘率高，患者發(fā)病初期沒(méi)有足夠的思想準(zhǔn)備，易產(chǎn)生恐懼、絕望、焦慮的情緒，造成心理障礙，表現(xiàn)為緊張不安、心悸、氣促、血壓升高等軀體癥狀，此時(shí)，護(hù)士應(yīng)給予行為性心理支持：從指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體的擺放到翻身、被動(dòng)和主動(dòng)功能鍛煉等，使患者認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持功能鍛煉會(huì)達(dá)到康復(fù)的效果。當(dāng)病情得以控制進(jìn)入穩(wěn)定期時(shí)，患者擔(dān)心疾病造成偏癱難以康復(fù)，并對(duì)反復(fù)檢查和治療缺乏耐心，極易產(chǎn)生急躁、多疑、失望的心理反應(yīng)，表現(xiàn)為喜怒無(wú)常、胡亂猜疑、不思飲食，并產(chǎn)生對(duì)抗心理，拒絕功能鍛煉，這時(shí)期的腦卒中患者如果并發(fā)情感障礙，直接影響患者對(duì)康復(fù)治療的積極性和主動(dòng)性，以至于失去神經(jīng)功能康復(fù)治療和康復(fù)訓(xùn)練的最佳時(shí)期[15]。所以，護(hù)士應(yīng)給予支持性心理支持，針對(duì)在功能鍛煉過(guò)程中出現(xiàn)心理疲勞的患者進(jìn)行安慰、鼓勵(lì)，解決鍛煉過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，并協(xié)同家屬共同給予患者精神支持，幫助患者完善家庭支持系統(tǒng)。當(dāng)病情進(jìn)入恢復(fù)期時(shí)，因肢體功能恢復(fù)緩慢，患者往往會(huì)出現(xiàn)悲觀、失望、抑郁的心理反應(yīng)，表現(xiàn)為消極怠慢、不思飲食、唉聲嘆氣等情緒，此時(shí)，護(hù)士應(yīng)給予認(rèn)知性心理支持，傾聽(tīng)患者的傾訴，了解患者的心理需求，通過(guò)傳授疾病知識(shí)，疏導(dǎo)、勸解等方法，給予情感支持，使患者接受并配合功能鍛煉。做好心理護(hù)理與軀體并存，可明顯改善腦卒中患者因功能障礙帶來(lái)的悲觀情緒，保持平和心境，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

5 健康教育

腦卒中患者肢體功能的恢復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，出院后仍需堅(jiān)持鍛煉，否則會(huì)出現(xiàn)功能減退。家庭肢體功能鍛煉包括肢體平衡、協(xié)調(diào)和速度鍛煉，因此，出院前做好健康宣教工作十分必要。為患者制定一套有針對(duì)性的康復(fù)方案，針對(duì)患者的功能障礙程度進(jìn)行相關(guān)的教育和指導(dǎo)。指導(dǎo)合理飲食，戒煙戒酒，防治高血壓，保持良好的心理狀態(tài)，情緒穩(wěn)定等；宣教的形式有多種，通過(guò)講座、發(fā)放宣傳冊(cè)等方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行疾病有關(guān)知識(shí)的宣講，使患者和家屬掌握康復(fù)治療知識(shí)與自我護(hù)理方法。

6 小結(jié)

腦卒中發(fā)病后大部分功能恢復(fù)發(fā)生在最初1～3個(gè)月內(nèi)，較緩慢的功能恢復(fù)可持續(xù)1年。以往急性期患者由于醫(yī)源性限制須絕對(duì)臥床休息，忽略了偏癱肢體的功能恢復(fù)，導(dǎo)致致殘率增高。如今，許多研究者認(rèn)為抗痙攣肢位、體位變換和肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)血壓若無(wú)明顯影響，在患病后就可以開(kāi)始進(jìn)行了。早期鍛煉既可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)，同時(shí)達(dá)到預(yù)防廢用性萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直、壓瘡的發(fā)生，所以對(duì)腦卒中患者給予早期的肢體功能鍛煉，能夠明顯提高患者的康復(fù)效果。須注意功能鍛煉應(yīng)做到整體綜合鍛煉與個(gè)體相結(jié)合，針對(duì)不同的病情采取針對(duì)性鍛煉措施，只有將基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、早期功能鍛煉、心理護(hù)理等護(hù)理方式有機(jī)的結(jié)合，循序漸進(jìn)，持之以恒，才能改善患者的肢體功能，提高患者的生活質(zhì)量。

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編輯/王海靜