張琪

摘要：目的 腦微出血（cerebralmicro bleeds，CMBs）是腦內(nèi)微小血管病變所致的、以微小出血為主要特點(diǎn)的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害。方法 李鑫對(duì)200例腔隙性腦梗死患者進(jìn)行顱腦磁共振檢查，最終發(fā)現(xiàn)85例患者伴有腦微出血，并且CMBs的級(jí)別與腔隙性腦梗死程度之間存在顯著的正相關(guān)。結(jié)果 CMBs作為一種腦小血管病的常見表現(xiàn)，在臨床中與多種疾病具有相關(guān)性，特別是在腦血管卒中方面，對(duì)腦出血、腦梗死、動(dòng)脈狹窄、COPD等疾病具有預(yù)測(cè)作用。結(jié)論 未來(lái)需要更大樣本量的臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證，以及發(fā)現(xiàn)與其他臨床疾病的相關(guān)性。

關(guān)鍵詞：腦微出血；腦梗死；CMBs

CMBs 是長(zhǎng)期慢性的過程造成，而不是急性的出血，血液在一定程度上從血管壁漏出，與微血管周圍含鐵血黃素沉積相關(guān)[1-2]。在無(wú)明顯認(rèn)知功能損害的老年人群體中，CMBs罹患率為1l%～25%，在首發(fā)或復(fù)發(fā)性缺血性卒中的發(fā)生率為35%，在首發(fā)或復(fù)發(fā)性腦出血的發(fā)生率為60%。顳葉及額葉為皮層病灶最易出現(xiàn)的部位，而深部白質(zhì)、丘腦及底節(jié)區(qū)則是深部病灶的高發(fā)部位[3]。CMBs因出血量極小，普通CT無(wú)法檢出，僅在MRI上有形態(tài)學(xué)方面的改變，無(wú)臨床癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)體征，故較少引起臨床醫(yī)師重視。研究證實(shí)，CMBs的出現(xiàn)與腦出血、高血壓、小血管疾病密切相關(guān)，是具有出血傾向的微血管病變的標(biāo)志[4]。并且如果廣泛發(fā)生于皮質(zhì)及基底節(jié)等區(qū)域，可以造成相應(yīng)部位腦組織的損害，最終導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙或喪失。所以CMBs自上世紀(jì)90 年代中期提出以來(lái)，越來(lái)越受到臨床重視，本文就近些年CMBs與其他臨床疾病的相關(guān)性做一綜述。

1 CMBs與腦血管疾病

1.1 CMBs與急性腦梗死 對(duì)急性腦梗死患者行磁敏感加權(quán)成像來(lái)觀察微出血病變，并且行溶栓治療的急性腦梗死患者48 h 后復(fù)查，檢測(cè)出新出血灶，并且微出血灶體積增大、數(shù)量增多。證明CMBs與急性腦梗死之間存在相關(guān)性，并且于溶栓治療后加重[5]。這對(duì)于急性腦梗死患者早期預(yù)測(cè)出血性轉(zhuǎn)化、抗凝溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有重大價(jià)值，在急性腦梗死患者溶栓治療后復(fù)查中對(duì)于監(jiān)測(cè)繼發(fā)性出血具有重要的意義。

1.2 CMBs與腔隙性腦梗死 對(duì)200例腔隙性腦梗死患者行顱腦磁共振檢查，最終發(fā)現(xiàn)85例患者伴有腦微出血，并且CMBs的級(jí)別與腔隙性腦梗死程度之間存在顯著的正相關(guān)[6]。腦微小血管病變?cè)絿?yán)重，腔隙性腦梗死發(fā)生的數(shù)目越多，CMBs的發(fā)病率也越高。CMBs與腔隙性腦梗死具有相同的病因及發(fā)病機(jī)制，這就能夠合理地解釋二者的病變分布與嚴(yán)重程度的密切相關(guān)性。而相似的研究發(fā)現(xiàn)，腔隙性腦梗死與深部CMBs呈相關(guān)性，與皮層CMBs無(wú)顯著相關(guān)性。

1.3 CMBs與腦出血 目前一致認(rèn)為的是，CMBs是嚴(yán)重的易于出血的腦微小血管病變， 在腦出血患者中有較高的發(fā)生率，是腦出血的危險(xiǎn)因素[7]。研究發(fā)現(xiàn)腦葉出血患者皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)域CMBs 發(fā)生率最高， 基底節(jié)及丘腦出血患者的皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)域CMBs 發(fā)生率較其他部位出血患者多， 但是不同出血部位CMBs的發(fā)生率及分布差異無(wú)顯著性意義。CMBs對(duì)腦出血患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防具有指導(dǎo)意義。

1.4 CMBs與腦白質(zhì)病變 CMBs與腦白質(zhì)病變作為腦小血管病的重要影像學(xué)表現(xiàn)，二者常常同時(shí)出現(xiàn)在老年人腦內(nèi)[8]。腦白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度與深部CMBs表現(xiàn)出較強(qiáng)的相關(guān)性，與皮層CMBs僅呈弱相關(guān)，在研究CMBs與腦白質(zhì)病變關(guān)系的同時(shí)，也說(shuō)明了不同部位的CMBs的發(fā)病機(jī)制不同。

1.5 CMBs與認(rèn)知障礙 通過蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對(duì)96例腦微出血患者做認(rèn)知障礙評(píng)估，最終CMBs組MoCA評(píng)分顯著低于對(duì)照組，MMSE評(píng)分在兩組之間無(wú)顯著差異，并且CMBs組程度越重，其MoCA評(píng)分越低[9]。說(shuō)明CMBs患者伴有明顯的認(rèn)知障礙，以執(zhí)行力、注意力和視空間能力受損為主。所以通過早期評(píng)估認(rèn)知障礙的改變，可以及早干預(yù)CMBs的出現(xiàn)及進(jìn)展。

1.6 CMBs與缺血性腦卒中 CMBs在缺血性腦卒中患者中的發(fā)生率很高，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示最高超過70.00%，在初發(fā)缺血性腦卒中患者中以及以往存在缺血性腦卒中病史的患者CMBs檢出率均超過20.00%[10]。當(dāng)前研究已經(jīng)明確缺血性腦卒中和CMBs的相關(guān)性，不過還沒有完全闡述清楚CMBs是不是缺血性腦卒中的一類危險(xiǎn)因素，又或者是缺血性腦卒中造成CMBs的出現(xiàn)。有研究對(duì)健康人群若干名實(shí)施了為期三年半的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CMBs對(duì)出血性卒中以及缺血性腦卒中均有比較明顯的預(yù)測(cè)作用。另外有研究隨訪2年腦梗死患者共487例，結(jié)果顯示，并發(fā)CMBs的缺血性腦卒中患者，以后缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的幾率要明顯增高[11]。

1.7 CMBs與出血性卒中 國(guó)外學(xué)者進(jìn)行過一項(xiàng)回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CMBs和繼發(fā)性腦出血存在明顯相關(guān)關(guān)系。另外有研究發(fā)現(xiàn)，基線期微出血的數(shù)目和再發(fā)腦出血存在相關(guān)性。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性卒中患者如果伴有CMBs，則其在之后出現(xiàn)出血性卒中的可能性更大[12]。CMBs與面積較大的腦出血具有相關(guān)性，與不伴有CMBs的患者相比，CMBs患者之后出現(xiàn)卒中的可能性要高出2倍以上。缺血性卒中患者同時(shí)出現(xiàn)CMBs會(huì)顯著提高出血性卒中出現(xiàn)的可能性，不過和缺血性卒中的復(fù)發(fā)關(guān)聯(lián)并不特別明顯。

2 CMBs與非腦血管病

2.1 CMBs與糖尿病 糖代謝紊亂和胰島素抵抗可以引起腦微血管的損傷。研究驗(yàn)證了這一關(guān)系，通過對(duì)糖尿病患者行腦部磁共振及認(rèn)知評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，約37.00%患者存在腦微出血，表明糖尿病患者導(dǎo)致腦微血管病變概率高，臨床風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)高度關(guān)注并必要時(shí)進(jìn)行干預(yù)。糖尿病患者CMBs常為多發(fā)，提示其微血管損傷具有廣泛性。

2.2 CMBs與高血壓 針對(duì)高血壓患者的研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者腦微出血的發(fā)生率約為30.00%，與非腦微出血組相比，腦微出血組收縮壓、舒張壓水平較高，分析發(fā)現(xiàn)高血壓嚴(yán)重程度與腦微出血嚴(yán)重程度之間存在等級(jí)相關(guān)性[13]。高血壓患者腦小血管管壁薄弱，尤其是平滑肌被纖維組織取代或被壞死組織取代，則可發(fā)生血管破裂而出現(xiàn)CMBs。

2.3 CMBs與慢性腎臟病 近年來(lái)有學(xué)者研究了關(guān)于腎臟和腦微出血之間的關(guān)系。通過對(duì)合并慢性腎臟病的缺血性腦卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，合并CKD的患者腦微出血發(fā)生率要高于未合并CKD的患者，CKD與缺血性腦卒中患者并發(fā)腦微出血呈正相關(guān)。即合并CKD 的缺血性腦卒中患者腦微出血發(fā)生率較高，腎小球?yàn)V過濾可作為缺血性腦卒中患者并發(fā)腦微出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。其相關(guān)機(jī)制為CKD患者高血壓發(fā)病率高、血壓波動(dòng)較大，腦小血管持續(xù)暴露于高壓中，導(dǎo)致這些應(yīng)變血管管壁損傷而發(fā)生微出血；同時(shí)，CKD患者常存在血小板功能障礙，從而加重了出血風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 CMBs與梗死后抑郁 抑郁是急性腦梗死患者預(yù)后最常見也是最嚴(yán)重的癥狀之一。選175名急性腦梗死患者，并于出院后3個(gè)月做抑郁評(píng)分，發(fā)現(xiàn)有77例（44.00%）患者患有梗死后抑郁，而這其中的57例伴有CMBs[14]。與非梗死后抑郁組（18.30%）相比，梗死后抑郁組伴皮層CMBs的比例更高（46.40%）。皮層CMBs與梗死后抑郁的發(fā)生密切相關(guān)，是其發(fā)生發(fā)展的重要影響因素，CMBs可在一定程度上預(yù)測(cè)梗死后抑郁的發(fā)生，這也對(duì)未來(lái)梗死后抑郁機(jī)制的研究提供重要依據(jù)。

2.5 CMBs與頸動(dòng)脈狹窄 多年來(lái)通過大量研究，使得頸動(dòng)脈粥樣硬化用來(lái)評(píng)估腦血管動(dòng)脈硬化程度，而與腦小血管病變的關(guān)系未可知。毛向雷等人對(duì)67例CMBs患者行頸動(dòng)脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)29例頸動(dòng)脈輕度狹窄患者CMBs數(shù)量為30個(gè)，17例中度狹窄患者CMBs數(shù)量為34個(gè)，12例重度狹窄患者CMBs數(shù)量為46個(gè)，組間比較差異顯著[15]。說(shuō)明頸動(dòng)脈狹窄與CMBs之間有明確的正性相關(guān)性，隨著狹窄程度的加重，CMBs數(shù)量隨之增加。

2.6 CMBs與眼底血管病變 對(duì)123例眼底血管病變患者行CMBs檢查，發(fā)現(xiàn)眼底血管病變中的動(dòng)靜脈交叉征、局限性視網(wǎng)膜動(dòng)脈縮窄、硬性滲出與CMBs及不同程度CMBs分級(jí)有關(guān)，動(dòng)靜脈交叉征和硬性滲出均為CMBs的較強(qiáng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。兩者之間的相關(guān)性可能是由相同的危險(xiǎn)因素高血壓及糖尿病導(dǎo)致的。動(dòng)靜脈交叉征和硬性滲出可作為早期識(shí)別CMBs 的指標(biāo)，眼底血管檢查可以為腦小血管病的識(shí)別和診斷提供重要依據(jù)。

2.7 CMBs與椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥 椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥（VBD）作為一種腦血管變異性疾病，可以引起顱內(nèi)的出血。陳平等的研究納入303例患者，在27例椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥中，有17例存在CMBs，其中16例在后循環(huán)區(qū)域，12例在前循環(huán)區(qū)域。VBD組在任何部位和后循環(huán)CMBs 灶數(shù)量較非VBD 組多（ P<0.05，P< 0.01）。有VBD 比無(wú)VBD 者，出現(xiàn)CMBs 的數(shù)量多及發(fā)生CMBs的患者數(shù)量也多，且在有VBD 患者中CMBs 更有可能位于后循環(huán)區(qū)域。說(shuō)明VBD是CMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其在后循環(huán)區(qū)域。

2.8 CMBs與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS） OSAHS最終會(huì)導(dǎo)致腦血管事件，在臨床中較受重視。選49名患者，進(jìn)過睡眠多導(dǎo)圖確定其中27例為OSAHS，OSAHS組的微出血總數(shù)（15.26±7.96）明顯高于非OSAHS組的總數(shù)（10.86±7.01），并且主要分布于皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)和基底節(jié)區(qū)。研究提示OSAHS可能是腦微出血的危險(xiǎn)因素，干預(yù)OSAHS有可能減少、減輕腦微出血的發(fā)生[16]。其相關(guān)性可能是通過反復(fù)的低氧、高碳酸血癥，以及影響危險(xiǎn)因素來(lái)導(dǎo)致腦小血管病變的發(fā)生及進(jìn)展。

綜上所述，CMBs作為一種腦小血管病的常見表現(xiàn)，在臨床中與多種疾病具有相關(guān)性，特別是在腦血管卒中方面，對(duì)腦出血、腦梗死、動(dòng)脈狹窄、COPD等疾病具有預(yù)測(cè)作用。疾病之間可互為因果關(guān)系，既是病理表現(xiàn)，也是危險(xiǎn)因素。未來(lái)需要更大樣本量的臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證，以及發(fā)現(xiàn)與其他臨床疾病的相關(guān)性。

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編輯/雷華