石素平

摘要：目的 了解我院門(mén)診的處方書(shū)寫(xiě)和用藥情況，分析其存在的問(wèn)題，為提高處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和合理用藥提供借鑒。方法 隨機(jī)抽查2016年我院門(mén)診處方，每月抽取3 d，共13450張。對(duì)處方書(shū)寫(xiě)及用藥情況等進(jìn)行歸類(lèi)統(tǒng)計(jì)以及分析與評(píng)價(jià)。結(jié)果 門(mén)診處方存在書(shū)寫(xiě)不規(guī)范和用藥不合理問(wèn)題。不合格處方1201張，百分率8.93%，其中不規(guī)范處方396張，百分率2.9%，不合理用藥805張，百分率5.89%。結(jié)論 我院門(mén)診不合格處方仍然存在，處方書(shū)寫(xiě)與合理用藥有待進(jìn)一步規(guī)范和提高。

關(guān)鍵詞：不合格處方；合理用藥；處方分析

Abstract：Objective To investigate the prescription and drug use in outpatient department of our hospital，analyze the existing problems，to provide a reference for improving the quality of prescription writing and rational drug use.Methods Randomly selected outpatient prescriptions in our hospital in 2016，the monthly sampling of 3 d，a total of 13450.The prescription and medication were classified and statistical analysis and evaluation.Results The outpatient prescriptions are written not standardized and unreasonable use of drugs.1201 unqualified prescriptions，the percentage of 8.93%，which is not standard prescription 396，a percentage of 2.9%，irrational medication 805，the percentage of 5.89%.Conclusion The unqualified prescriptions still exist in our hospital，and the prescription writing and rational drug use need to be further standardized and improved.

Key words：Unqualified prescription；Rational use of medicine；Prescription analysis

門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范以及用藥不合理情況較為普遍。因此，規(guī)范處方管理，促進(jìn)合理用藥，是當(dāng)前各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要課題。堅(jiān)持不懈地進(jìn)行處方分析，有利于提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取我院2016年門(mén)診處方，每月抽取3 d，共13450張。通過(guò)逐張審查，參照 《處方管理辦法 》[1]判斷其規(guī)范性并對(duì)不規(guī)范處方進(jìn)行歸類(lèi)與分析；參照2005版《中華人民共和國(guó).臨床用藥須知》[2]和第16版《新編藥物學(xué)》[3]和藥品說(shuō)明書(shū)，以及患者的基本情況與臨床診斷，分析其用藥合理性，并作分類(lèi)判斷與分析。

2 結(jié)果

2.1不合格處方情況 共抽查門(mén)診處方13450張，其中不合格處方1201張，占處方總數(shù)的8.9%。其具體分科統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

2.2不規(guī)范處方情況 書(shū)寫(xiě)不規(guī)范處方共有396張，占處方總數(shù)2.9%，具體分類(lèi)統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

2.3不合理用藥處方情況 不合理用藥處方共有805張，占處方總數(shù)5.98%，具體分類(lèi)統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表3。

3 討論與分析

3.1不規(guī)范處方

3.1.1處方前記書(shū)寫(xiě)不完整或不規(guī)范 如門(mén)診號(hào)、診斷或住址缺失；不寫(xiě)明具體年齡僅寫(xiě)成人；小兒未寫(xiě)明日月齡等。

3.1.2未用專(zhuān)用處方 如用普通處方開(kāi)具“精二”藥品或用精二處方開(kāi)具普通藥品；小兒未用兒科專(zhuān)用處方等。

3.1.3藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 如藥品名稱(chēng)不全或有錯(cuò)別字；未注明劑型；使用商品名；沒(méi)有寫(xiě)明藥品規(guī)格只單寫(xiě)幾盒等。不規(guī)范處方數(shù)占相當(dāng)大一部分，原因可能是醫(yī)生對(duì)藥房現(xiàn)有的藥品劑型、劑量、規(guī)格不熟悉而導(dǎo)致的主觀臆斷。醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)生到藥房查看藥品及時(shí)了解藥品信息，以減少此類(lèi)錯(cuò)誤。

3.1.4用法用量不規(guī)范 如未注明用法用量或給藥途徑；注明自服或遵醫(yī)囑或照說(shuō)明書(shū)服用等。

3.1.5處方結(jié)束未標(biāo)記斜線 容易導(dǎo)致患者或其他在處方空白處擅自添加藥物而導(dǎo)致不合理用藥甚至醫(yī)療事故。

3.1.6未注明皮試或皮試結(jié)果：此結(jié)果極易導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，甚至過(guò)敏性休克造成死亡。

3.1.7醫(yī)生簽名不規(guī)范 有以下幾種情況：①處方簽名和藥房備案簽名不一致。②修改后無(wú)重簽名和修改日期等。③不具麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方權(quán)的醫(yī)生開(kāi)具麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品。④醫(yī)生在非緊急情況下越級(jí)開(kāi)具抗生素。

3.2不合理用藥處方

3.2.1非適應(yīng)癥用藥 非適應(yīng)癥用藥極不安全，容易引起醫(yī)患糾紛，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視，要堅(jiān)決杜絕此類(lèi)不合理用藥。

3.2.1.1診斷與用藥不符 如頭痛使用復(fù)方氯唑沙宗片：復(fù)方氯唑沙宗是含氯唑沙宗與對(duì)乙酰氨基酚的復(fù)方制劑，前者為骨骼肌松弛藥，對(duì)主要含神經(jīng)元細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞的腦組織無(wú)明顯作用，雖然對(duì)乙酰氨基酚有一定的鎮(zhèn)痛作用，但此種聯(lián)合應(yīng)用增加了氯唑沙宗的嗜睡、頭暈、惡心、心悸、無(wú)力、上腹痛等毒副作用，而且給病人增加了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；泌感使用參松養(yǎng)心膠囊；前列腺增生癥使用蘭索拉唑等。其原因可能是醫(yī)生沒(méi)有注明第二診斷或患者購(gòu)藥。

3.2.1.2超藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥用藥 如診斷痤瘡用甘草酸二胺腸溶膠囊；為提高免疫力用丹參酮膠囊等。

3.2.1.3無(wú)指癥使用抗菌藥物 如診斷腰椎間盤(pán)突出用克林霉素：腰椎間盤(pán)突出是突出的髓核壓迫神經(jīng)根而引起的時(shí)無(wú)菌性炎癥，應(yīng)用抗菌藥物無(wú)效，并且增加了藥物毒副作用和病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；發(fā)熱用頭孢克洛緩釋膠囊：這樣用藥易掩蓋病情，貽誤治療時(shí)機(jī)。

3.2.2重復(fù)用藥 如診斷為十二指腸球部潰瘍，用奧美拉唑腸溶膠囊和雷尼替丁膠囊：質(zhì)子泵抑制劑和H2受體阻斷藥聯(lián)用會(huì)導(dǎo)致胃酸過(guò)渡抑制[4]。胃酸有激活胃蛋白酶原，分解食物中結(jié)締組織和纖維、殺死入胃細(xì)菌的作用，酸過(guò)渡抑制必然導(dǎo)致消化不良，并且雷尼替丁有雌激素樣作用； 維C銀翹片和強(qiáng)力感冒片合用：兩類(lèi)均含有對(duì)乙酰氨基酚，重復(fù)用藥劑量過(guò)大易造成肝損害甚至肝昏迷。

3.2.3用藥配伍不當(dāng)

3.2.3.1藥理性配伍禁忌 阿莫西林膠囊和甲砜霉素腸溶片合用：前者為β-內(nèi)酰胺類(lèi)屬繁殖期殺菌藥，后者為氯霉素類(lèi)屬速效抑菌劑，速效抑菌使細(xì)菌不能繁殖，導(dǎo)致繁殖期殺菌藥不能起到相應(yīng)的作用；多酶片與鋁碳酸鎂合用：鋁碳酸鎂具有中和胃酸的作用，可使胃液PH值維持在3～5，能使80%的胃蛋白酶失去活性，同時(shí)鋁碳酸鎂也可通過(guò)吸附和結(jié)合胃蛋白酶而抑制其活性，此兩個(gè)方面均能拮抗多酶片（含胃蛋白酶）的作用。

3.2.3.2理化性配伍禁忌 氨茶堿片與五脂膠囊聯(lián)用：氨茶堿為堿性藥物而五味子含酸性成分，同服發(fā)生中和反應(yīng)而降低療效；利巴韋林與β-內(nèi)酰胺類(lèi)同瓶滴注：利巴韋林由于有一定的心臟毒性，滴速要求比較緩慢，而β-內(nèi)酰胺類(lèi)由于在溶液中具有一定的水解性，所以要求滴速較快。

3.2.3.3中西藥物配伍禁忌 如診斷為上感，合用參蘇膠囊和雙黃連顆粒：前者為風(fēng)寒感冒，后者為風(fēng)熱感冒用藥，兩者功效截然不同；復(fù)方降脂片與磺胺類(lèi)藥物聯(lián)用易對(duì)腎產(chǎn)生毒副作用：前者含山楂，山楂中的有機(jī)酸有可能使磺胺類(lèi)的代謝產(chǎn)物析出結(jié)晶而損害腎臟。

3.2.3.4配伍引起血藥濃度變化 如美托洛爾與地塞米松聯(lián)用：后者為CYP2D6的誘導(dǎo)劑，會(huì)加速前者代謝，而使其血藥濃度降低而達(dá)不到理想降壓效果。

3.2.3.5配伍使不良反應(yīng)加重 如頭孢哌酮與阿司匹林合用：后者能不可逆抑制環(huán)氧酶減少血栓素A2的生成抑制血小板聚集而達(dá)到抗凝血作用，并且對(duì)某些患者有一定的腎毒性。前者可引起低凝血酶原癥或血小板減少而導(dǎo)致嚴(yán)重出血，兩藥合用可能會(huì)加重出血，并且頭孢菌素類(lèi)與有腎毒性的藥物合用會(huì)加重腎損害[5]。

3.2.4給藥方案不當(dāng)

3.2.4.1選用劑型與給藥途徑不當(dāng) 慶大霉素注射液加入爐甘石洗劑外擦，局部使用高濃度抗生素會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌快速耐藥；3個(gè)月小兒應(yīng)用阿莫西林膠囊：由于小兒生理特點(diǎn)，不宜吞食較大的物體，而開(kāi)具沖劑比較合適。

3.2.4.2用法用量不正確 如利巴韋林0.3 g加入100 ml 0.9%NaCl滴注：利巴韋林濃度過(guò)高，超過(guò)1 mg/ml則可能導(dǎo)致患者心臟損害，并對(duì)呼吸道疾病的患者有可能導(dǎo)致呼吸困難胸痛等癥狀；使用半衰期較長(zhǎng)的藥物如阿奇霉素干混懸劑2～3次/d。

3.2.4.3給藥頻次不當(dāng) 如克林霉素1.8 g加入0.9%NaCl 250ml中滴注1 次/d，此方案克林霉素劑量過(guò)大，易造成腎損害；時(shí)間依賴(lài)性藥物β-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的一些藥物大劑量靜注1次/d：其抗菌效果取決于血藥濃度維持在最低抑菌濃度以上的時(shí)間，抗菌效應(yīng)與給藥時(shí)間間隔關(guān)系密切，提高濃度對(duì)療效作用不大，相反會(huì)增加藥物毒性。這是一個(gè)用藥依從性與用藥合理性的矛盾問(wèn)題，可提倡菌藥物的序貫療法，即每天多次給藥或先靜滴，再加同種抗菌藥口服，以保證有效的血藥濃度。

3.2.4.4溶媒選用不當(dāng) 如氟羅沙星針用生理鹽水作溶媒：氟羅沙星是兩性藥物，與氨基酸成鹽而制成的，在電解質(zhì)溶液中由于同離子效應(yīng)使溶解度減少，可能形成結(jié)晶，導(dǎo)致腎損害。又如地塞米松針用20%甘露醇做溶媒易產(chǎn)生沉淀或低血鉀：由于地塞米松注射液中含0.2%的NaHSO3能使過(guò)飽和的甘露醇析出，且兩藥合用能降低血鉀等。

3.2.5禁忌用藥 如診斷酗酒外傷使用頭孢哌酮：頭孢菌素能抑制乙醇體內(nèi)第二步代謝酶“乙醛脫氫酶”，導(dǎo)致乙醛在體內(nèi)蓄積，而乙醛能引起兒茶酚胺的釋放從而導(dǎo)致心跳加速、面紅耳赤醉酒樣表現(xiàn)，出現(xiàn)“雙硫侖”樣反應(yīng)[6]；高血壓合并痛風(fēng)患者使用氫氯噻嗪，會(huì)加重痛風(fēng)的發(fā)作；有癲癇病史患者使用喹諾酮類(lèi)：喹諾酮類(lèi)能抑制GABA與其受體結(jié)合，可能出現(xiàn)中樞興奮，極易導(dǎo)致癲癇的發(fā)作等。

4 結(jié)論

以上所述為本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的處方不規(guī)范書(shū)寫(xiě)和不合理用藥的情況，正是此諸多原因大大影響了臨床用藥效果，應(yīng)引起醫(yī)藥人員注意。為保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理，臨床醫(yī)藥人員要主動(dòng)加強(qiáng)《處方管理辦法》和臨床用藥知識(shí)的學(xué)習(xí)，及時(shí)更新藥品信息，了解藥物相互作用等知識(shí)，掌握藥物合適的使用方案。藥師要認(rèn)真做好“四查十對(duì)”，嚴(yán)格審核處方，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)生溝通。另外醫(yī)院成立合理用藥監(jiān)督部門(mén)，定期展開(kāi)處方點(diǎn)評(píng)并將結(jié)果及時(shí)交醫(yī)務(wù)科公示。醫(yī)院要為醫(yī)師和藥師提供相互學(xué)習(xí)交流的平臺(tái)，以盡量減少處方處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范出現(xiàn)，和減少用藥的不合理情況的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]53號(hào).

[2]國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典.臨床用藥須知[S].化學(xué)和生物制品卷.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[3]陳新謙等主編.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[4]林素珍，毛平，盧秀瓊等.門(mén)診西藥處方目前存在的問(wèn)題[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2007，7（6）：477.

[5]楊寶峰主編.藥理學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：429，402.

[6]劉世學(xué)，戰(zhàn)祥芬.藥物雙硫侖樣反應(yīng)116例分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009，9（3）：234.

編輯/成森