蔡俊，張亮，張志強(qiáng)，陶玉平，楊建東

（蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇揚(yáng)州225001）

單側(cè)和雙側(cè)減壓兩種方式治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄的效果分析

蔡俊，張亮，張志強(qiáng)，陶玉平，楊建東

（蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇揚(yáng)州225001）

目的采用后路單側(cè)減壓椎間融合聯(lián)合對(duì)側(cè)肌間隙入路內(nèi)固定手術(shù)治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄的療效分析。方法收集160例腰椎間盤突出合并椎管狹窄患者，將患者分為A組和B組，A組76例，采用單側(cè)減壓融合聯(lián)合對(duì)側(cè)肌間隙入路內(nèi)固定手術(shù)治療，B組84例，采用行后路椎體間融合術(shù)（PLIF）治療，兩組患者臨床療效以及隨訪結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果兩組患者術(shù)后隨訪的優(yōu)良率無(wú)顯著差異，A組患者手術(shù)時(shí)間（104±26）min和術(shù)中出血量(138±54)mL均低于B組手術(shù)時(shí)間(153±34)min和出血量（215±62）mL，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)臨床療效進(jìn)行JOA評(píng)分改善率A組（71.3±11.9），B組（68.7±10.2），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組的ODI評(píng)分[術(shù)后1月（27.13±7.65），術(shù)后1年（15.33±7.27）]和VAS評(píng)分[術(shù)后1月（2.11±1.29），術(shù)后1年（1.17±0.91）]改善優(yōu)于B組的ODI評(píng)分[術(shù)后1月(31.25±7.71)，術(shù)后1年(17.63±6.14）]和VAS評(píng)分[術(shù)后1月(2.92±1.39)，術(shù)后1年(1.87±0.98）]，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論單側(cè)減壓椎間融合聯(lián)合對(duì)側(cè)經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘固定治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷較小、出血少，療效確切，降低術(shù)后腰背痛的發(fā)生率，是一種有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：后路減壓；植骨；腰椎管狹窄；腰椎間盤突出腰椎間盤突出合并椎管狹窄是中老年人的常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致下肢肌力減退和大小便功能障礙。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄的手術(shù)方式越來(lái)越多，其中經(jīng)典的手術(shù)方案包括后路椎體間融合手術(shù)（PLIF）[1]。但是該手術(shù)對(duì)后部韌帶結(jié)構(gòu)破壞較大，為了盡量減少手術(shù)對(duì)腰椎后柱韌帶結(jié)構(gòu)的破壞，

我們對(duì)手術(shù)方法進(jìn)行改良，采用單側(cè)減壓內(nèi)固定融合結(jié)合對(duì)側(cè)經(jīng)椎旁肌間隙內(nèi)固定的方法進(jìn)行治療，取得了良好的效果。本研究采用上述手術(shù)方法治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄的患者，對(duì)其臨床效果進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集蘇北人民醫(yī)院2012年1月～2014年12月收治160例腰椎間盤突出合并椎管狹窄患者，所有患者均行CT和MR影像學(xué)檢查，明確腰椎間盤突出引起椎管狹窄。排除腰椎滑脫和骨性椎管狹窄的患者。入組患者中，男83例，女77例；患者年齡50～79歲，平均年齡（66.3±7.1）歲，患者病程3個(gè)月～15年，平均病程（3.3±5.5）年，所有患者均為單側(cè)下肢癥狀，其中76例有間歇性跛行，56例為腰痛伴下肢放射痛，還有28例為單純下肢疼痛，其中98例有下肢皮膚感覺(jué)麻木減弱，還有4例合并急性馬尾神經(jīng)損傷，124例為直腿抬高試驗(yàn)60°以下陽(yáng)性。按照治療方法的不同將160例患者分為A組（76例）和B組（84例），兩組在年齡、性別、病程、術(shù)前臨床表現(xiàn)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法兩組均采用氣管插管全麻。A組沿減壓節(jié)段棘突中線作一縱形切口，長(zhǎng)約6 cm，減壓側(cè)沿棘突椎板剝離，置入椎弓根螺釘，直視下完成單側(cè)椎板減壓，切除部分關(guān)節(jié)突，根據(jù)術(shù)中椎管探查情況潛行減壓對(duì)側(cè)椎板，椎間盤摘除，松解上下位神經(jīng)根，處理軟骨終板后使用植骨漏斗向椎體間隙前方植入骨粒并務(wù)實(shí)，置入大小合適充滿骨粒的椎間融合器，安裝鎖定縱連接桿。對(duì)側(cè)沿肌間隙分離暴露椎弓根關(guān)節(jié)突部位，置入椎弓根螺釘及縱連接桿。B組行后路椎體間融合術(shù)（PLIF），雙側(cè)棘突椎板剝離，置入椎弓根螺釘，直視下切除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突、全椎板等脊柱的后部結(jié)構(gòu)，摘除椎間盤，松解神經(jīng)根，處理軟骨終板后椎間隙前方植入骨粒并務(wù)實(shí)，置入充滿骨粒的椎間融合器，安裝鎖定縱連接桿。兩組患者術(shù)后均置引流管1根，術(shù)后48 h拔除引流管，術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行直腿抬高鍛煉和腰背肌功能鍛煉，第4天開(kāi)始佩戴腰部支具下地活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、

術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行比較。術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后1年隨訪時(shí)采用腰痛視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評(píng)估，腰椎功能評(píng)價(jià)利用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)評(píng)分來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)；術(shù)后半年隨訪時(shí)臨床療效進(jìn)行JOA評(píng)分。分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。治療后評(píng)分改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29-治療前評(píng)分)］×100%。通過(guò)改善指數(shù)可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，了解臨床治療效果，改善率為100%時(shí)為治愈，改善率＞60%為顯效，25～60%為有效，＜25%為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)資料比較A組單側(cè)減壓患者，手術(shù)時(shí)間較B組雙側(cè)減壓患者明顯縮短，并且，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后住院時(shí)間兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組有2例硬膜撕裂，B組有3例硬膜撕裂，術(shù)后均無(wú)神經(jīng)癥狀，無(wú)腦脊液漏發(fā)生。術(shù)后切口均一期愈合。A組患者有3例出現(xiàn)術(shù)后短期減壓對(duì)側(cè)肢體麻痛癥狀，予對(duì)癥治療后1周左右緩解。見(jiàn)表3。

表2 不同組別手術(shù)資料比較（x±s）

2.2 兩組患者近期療效比較術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)臨床療效進(jìn)行JOA評(píng)分，A組優(yōu)43例，良26例，B組優(yōu)48例，良28例，兩組優(yōu)良率接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者均取得了滿意的治療效果。術(shù)后6個(gè)月隨訪X線片示椎體間植骨達(dá)到骨性融合，未見(jiàn)椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)松動(dòng)，斷裂或移位。見(jiàn)表3。

表2 兩種術(shù)式JOA評(píng)分比較（x±s）

2.3 兩組患者手術(shù)前后ODI評(píng)分、VAS評(píng)分的比較分別對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后1年的腰痛VAS評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)ODI評(píng)分并進(jìn)行比較。術(shù)前ODI評(píng)分、VAS評(píng)分在兩組患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1月和1年時(shí)，A組的腰痛VAS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后ODI評(píng)分、VAS評(píng)分的改善（x±s）

3 討論

對(duì)于腰椎間盤突出伴椎管狹窄的患者，治療的關(guān)鍵是充分減壓和堅(jiān)強(qiáng)固定，以達(dá)到穩(wěn)定融合的目的。后路椎體間融合術(shù)（PLIF）是臨床常用的手術(shù)方法[1-2]，具有擴(kuò)大椎管、減壓神經(jīng)根、恢復(fù)前柱高度的優(yōu)點(diǎn)。但是由于該手術(shù)方式去除了棘上韌帶、棘間韌帶、棘突、全椎板等脊柱的后部韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，使患者易發(fā)生脊柱嚴(yán)重失穩(wěn)、甚至滑脫，同時(shí)術(shù)中顯露時(shí)需要較大范圍的剝離椎旁肌，導(dǎo)致椎旁肌的失神經(jīng)支配及肌肉萎縮，造成椎旁肌群功能障礙的動(dòng)力性失穩(wěn)和腰椎術(shù)后綜合征的發(fā)生[3]。因此在做到徹底減壓的同時(shí)如何最大程度的保留腰椎后部結(jié)構(gòu)以維持脊柱的穩(wěn)定性，預(yù)防腰椎術(shù)后綜合征的發(fā)生就顯得尤為重要。

隨著對(duì)手術(shù)入路研究的不斷深入，以及對(duì)傳統(tǒng)正中入路手術(shù)的弊端的認(rèn)識(shí)，經(jīng)椎旁肌間隙入路的優(yōu)勢(shì)逐漸顯露，并被越來(lái)越多的臨床醫(yī)生所接受。與傳統(tǒng)PLIF入路相比，經(jīng)椎旁肌間隙入路能夠更好的保護(hù)肌肉組織，最大限度的避免了椎旁肌肉的剝離和牽拉，降低神經(jīng)肌肉損傷，減輕了術(shù)后肌肉失神經(jīng)支配及瘢痕形成，能夠明顯降低術(shù)后腰痛及腰背肌無(wú)力以及鄰近節(jié)段的退變[4]等并發(fā)癥的發(fā)生。具有損傷小，容易顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突，符合微創(chuàng)的骨科手術(shù)學(xué)理念的優(yōu)點(diǎn)。但是經(jīng)椎旁肌間隙入路也不利于椎板的切除減壓，如何趨利避害，這就需要手術(shù)醫(yī)生在制定手術(shù)方案的時(shí)候綜合考慮。

為了最大限度的保護(hù)后柱結(jié)構(gòu)和椎旁肌的功能，減少術(shù)中牽拉神經(jīng)根和硬膜囊造成的損傷，我們結(jié)合兩種手術(shù)入路的優(yōu)點(diǎn)，采用單側(cè)擴(kuò)大PLIF減壓固定椎間融合聯(lián)合對(duì)側(cè)經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘固定手術(shù)治療具有單側(cè)神經(jīng)癥狀的腰椎間盤突出合并椎管狹窄的患者。減壓側(cè)切除椎板和上、下關(guān)節(jié)，這樣不需要過(guò)度牽拉神經(jīng)根和硬膜囊就可以有足夠的空間來(lái)置入椎間融合器；同時(shí)，對(duì)側(cè)經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌這個(gè)自然間隙入路，有效地保護(hù)了對(duì)側(cè)椎旁肌肉的神經(jīng)支配及血供，減少了肌肉缺血壞死的發(fā)生；同時(shí)也保留了腰椎后方韌帶復(fù)合體的完整性。有關(guān)生物力學(xué)研究證實(shí)了后方韌帶復(fù)合體參與維持脊柱的穩(wěn)定性，尤其是棘上、棘間和黃韌帶維持脊柱屈曲狀態(tài)下穩(wěn)定具有重要作用，被認(rèn)為是“內(nèi)源性的穩(wěn)定系統(tǒng)”[5]。保留后方韌帶復(fù)合體在椎間融合術(shù)中有好的早期臨床療效[6]。

我們兩組手術(shù)患者隨訪結(jié)果也顯示單側(cè)減壓和雙側(cè)減壓兩組患者手術(shù)治療的優(yōu)良率無(wú)顯著性差異，說(shuō)明兩種方法減壓效果相似。但是單側(cè)減壓治療由于減少了術(shù)中操作，大大節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)減壓暴露的時(shí)間，從而減少術(shù)中出血量，具有手術(shù)創(chuàng)傷更小的優(yōu)點(diǎn)。此外，通過(guò)對(duì)肌肉韌帶復(fù)合體的保護(hù)，術(shù)后腰痛的發(fā)生率更低。在兩組患者中，我們均發(fā)現(xiàn)術(shù)后對(duì)側(cè)下肢出血麻木疼痛的情況，其中A組3例，B組1例，我們考慮可能是由于減壓術(shù)后硬膜囊向后漂移致神經(jīng)根受到牽拉所致，4例患者的癥狀均經(jīng)過(guò)1周左右的時(shí)間逐漸緩解。

為達(dá)到良好的手術(shù)效果，術(shù)中對(duì)于腰椎單側(cè)減壓需要注意以下幾個(gè)問(wèn)題:(1)徹底減壓。單側(cè)減壓不代表不徹底的減壓，必須做到徹底的切除致壓物包括半椎板切除、椎間盤的切除和肥厚黃韌帶的切除、側(cè)隱窩的擴(kuò)大。以及對(duì)上、下椎板的潛行減壓。（2）充分的椎間隙植骨。充分植骨是椎間隙融合的有效保障，植入椎間融合器之前，在植骨床內(nèi)先充填自體松質(zhì)骨顆粒，務(wù)實(shí)后再置入椎間融合器，以保證椎間隙內(nèi)有充足的植骨量。（3）萬(wàn)向椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)用，確保固定可靠。萬(wàn)向椎弓根釘可減少局部應(yīng)力遮擋，降低術(shù)后螺釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。螺釘方向與椎板平行和足夠的內(nèi)聚角度，確保有足夠的抗拔出強(qiáng)度。（4）適當(dāng)加壓，給植骨塊施加壓力負(fù)荷，有利于成骨。

綜上所述，我們認(rèn)為小切口單側(cè)減壓椎間融合聯(lián)合對(duì)側(cè)經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘固定治療合并椎管狹窄的腰椎間盤突出癥和傳統(tǒng)的PLIF手術(shù)比較，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷較小、出血少，療效確切，降低術(shù)后腰背痛的發(fā)生率，是一種有效的治療方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.044

陶玉平，E-mail：18051062060@163.com