賴敏超，王典，魏麗玲，李雯，何文貞

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東汕頭515041；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研室，廣東汕頭515041）

--論著--

影響缺血性中風(fēng)患者住院期間癥狀嚴(yán)重程度的因素及生化代謝分析

賴敏超1，王典2，魏麗玲1，李雯1，何文貞1

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東汕頭515041；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研室，廣東汕頭515041）

目的探討缺血性中風(fēng)患者住院期間癥狀嚴(yán)重程度的影響因素，為其防治提供參考。方法采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NHISS）對(duì)133例缺血性中風(fēng)患者入院及出院時(shí)癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估；同時(shí)，檢查患者頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊及狹窄情況，并收集其并發(fā)癥及常規(guī)血生化指標(biāo)的水平，采用Spearman相關(guān)、邏輯回歸等方法分析這些指標(biāo)與NHISS評(píng)分的相關(guān)性，評(píng)估影響患者中風(fēng)癥狀嚴(yán)重程度的因素。結(jié)果133例患者入院時(shí)及出院時(shí)NHISS評(píng)分分別為（6.3±4.6）、（5.4±4.7）（P=0.109），17例患者的NHISS評(píng)分在出院時(shí)較入院時(shí)增加。白細(xì)胞是癥狀加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.12），合并房顫及重度頸動(dòng)脈狹窄的患者其NHISS評(píng)分更高。年齡、房顫病史、血糖水平、AST、WBC、CRP水平與NHISS評(píng)分正相關(guān)，TSH水平與NHISS評(píng)分負(fù)相關(guān)。結(jié)論中風(fēng)患者住院期間與癥狀加重有關(guān)的因素包括，炎癥、頸動(dòng)脈狹窄、老年、房顫史，生化代謝紊亂可能參與這些因素加重中風(fēng)癥狀的進(jìn)程。

缺血性中風(fēng)；NHISS評(píng)分；癥狀惡化；影響因素；生化指標(biāo)

中風(fēng)是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題，據(jù)估計(jì)，2010年全球約1 100余萬人發(fā)生中風(fēng)，其中240余萬因其死亡[1]。此外，中風(fēng)也是致殘的重要因素。因此，中風(fēng)的防治任務(wù)仍十分艱巨。了解中風(fēng)患者癥狀嚴(yán)重程度的影響因素對(duì)指導(dǎo)中風(fēng)的預(yù)防、治療及康復(fù)非常重要。前期研究表明老年、男性、合并心血管危險(xiǎn)、高空腹血糖與遠(yuǎn)期不良預(yù)后相關(guān)[2]。但與缺血性中風(fēng)患者住院期間(近期)癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)的因素尚不清楚。本研究旨在探討缺血性中風(fēng)患者住院期間癥狀嚴(yán)重性相關(guān)的因素，并分析相關(guān)的生化代謝可能參與機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2013年6月～2016年3月在本科室住院治療的133例缺血性中風(fēng)患者。缺血性中風(fēng)參照AHA/ASA推薦的標(biāo)準(zhǔn)[3]，結(jié)合MRI（包括DWI-MRI）及臨床表現(xiàn)，進(jìn)行診斷。其中合并腫瘤、自身免疫性疾病、嚴(yán)重感染及代謝性疾病的患者予以排除。收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、并發(fā)癥及生化指標(biāo)。

1.2 NHISS評(píng)分所有納入的患者在入院時(shí)及出院時(shí)均進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，參照Spliker等建議計(jì)算NHISS評(píng)分[4]，評(píng)估其中風(fēng)癥狀的嚴(yán)重性。其中，出院時(shí)NHISS評(píng)分高于入院時(shí)的評(píng)分即定義為癥狀惡化。

1.3 頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊及狹窄檢查患者的頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊及狹窄情況采用彩色多普勒(9L4,9 to 11 MHz probe;ACUSON S2000,Siemen）進(jìn)行檢測(cè)。斑塊的確認(rèn)及狹窄的分級(jí)參照相關(guān)文獻(xiàn)[5]，狹窄分四級(jí)（0%～29%，無狹窄；30%～49%，輕度狹窄；50%～69%，中度狹窄；70%至完全閉塞，重度狹窄）。

1.4 生化代謝指標(biāo)生化指標(biāo)（入院后24內(nèi)常規(guī)檢測(cè)）包括空腹血糖、糖化血紅蛋白、白蛋白、球蛋白、白/球比、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、尿酸、胱抑素C（Cys C）、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a、同型半胱氨酸（HCY）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、超敏C反應(yīng)蛋白（HSCRP）、纖維蛋白原、游離T3、游離T4，促甲狀腺激素。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均用SPSS17.0(SPSS Inc, Chicago,IL)統(tǒng)計(jì)軟件處理，NHISS評(píng)分與潛在影響因素的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。癥狀惡化的風(fēng)險(xiǎn)因素采用邏輯回歸，用比數(shù)比（OR）及其95%可信區(qū)間判斷相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。t檢驗(yàn)用于比較連續(xù)變量的組間差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床特征133例缺血性中風(fēng)患者（男83例，62.4%；女50例，37.6%），平均年齡（65.8±12.2）歲，113例（84.9%）合并高血壓、59例（44.3%）合并糖尿病、17例（12.8%）合并房顫；97例屬首發(fā)缺血性中風(fēng)，36例為復(fù)發(fā)；79例（59.4%）梗死部位發(fā)生在前循環(huán)，43例（32.3%）發(fā)生在后循環(huán)，11例（8.3%）前后循環(huán)均累及。患者住院天數(shù)5～29 d。患者中，30例有不穩(wěn)定性頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊，46例有穩(wěn)定性斑塊，57例無斑塊；12例有重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，12例有中度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，18例有輕度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，91例無頸動(dòng)脈狹窄。斑塊的穩(wěn)定性與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄之間有一定的正相關(guān)（r= 0.36，P＜0.001），提示患者頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄越嚴(yán)重，患有不穩(wěn)定斑塊的可能性更大。

2.2 患者的NHISS評(píng)分患者入院及出院時(shí)NHISS評(píng)分分別為（6.3±4.6）及（5.4±4.7）(P=0.109)，表明總體上患者經(jīng)過常規(guī)治療后其中風(fēng)癥狀有所改善?；颊叱鲈簳r(shí)NHISS評(píng)分與入院時(shí)的相比較，其中68例（51.1%）下降，48例（30.1%）不變，17例（12.8%）升高。

2.3 患者的生化特征133例患者存在全面的生化代謝紊亂。其中，59例（44.4%）有高血糖，96例（72.1%）有低蛋白血癥，41例（30.8%）有高尿酸血癥，37例（27.8%）的白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于正常范圍。另外，分別有60例、22例、11例、11例、48例患者的HCY、BUN、Cr、AST、ALT、ESR高于正常值。此外，患者還存在脂質(zhì)及甲狀腺激素代謝方面的紊亂。見表1。

表1 133例缺血性中風(fēng)患者生化指標(biāo)分析Table 1 The analyses of the blood biochemical parameters of 133 ischemic stroke patients

2.4 與患者中風(fēng)癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)的因素多元邏輯回歸顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)是患者住院期間癥狀加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（在校正性別、年齡、高血壓、糖尿病、房顫的影響后，OR= 1.12,95%CI：1.04～1.37），提示炎癥可能是缺血性中風(fēng)患者癥狀惡化的關(guān)鍵因素?；颊叱鲈簳r(shí)的NHISS評(píng)分與入院時(shí)的評(píng)分有強(qiáng)正相關(guān)（r=0.88，P＜0.001）。癥狀加重的患者其入院時(shí)的NHISS評(píng)分顯著高于癥狀改善的患者，提示入院時(shí)癥狀的嚴(yán)重性顯著影響其出院時(shí)癥狀的嚴(yán)重性。此外，年齡、房顫史、血糖水平、AST、CRP及HSCRP均與患者入院及出院時(shí)的NHISS評(píng)分正相關(guān)，而促甲狀腺素水平與其均呈負(fù)相關(guān)。見表2、表3。

2.5 有無房顫患者各項(xiàng)指標(biāo)比較有房顫病史的患者的NHISS評(píng)分較無病史者明顯升高（P＜0.05）。合并重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者其入院及出院時(shí)的NHISS評(píng)分高于無頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄者（入院，11.7vs.5.5,P=0.001；出院，10.5vs.4.7, P=0.024）。此外，相比于無房顫者，有房顫患者有較高水平的Cys C、CRP、纖維蛋白原，以及較低水平的游離T4水平，有房顫患者與無房顫患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表2 缺血性中風(fēng)患者NHISS評(píng)分、年齡、性別、并發(fā)癥及生化指標(biāo)相關(guān)分析Table 2 The correlations among IS patients NHISS score,age,sex,complications and biochemical parameters

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)癥狀惡化患者在入院時(shí)NHISS評(píng)分明顯高于未惡化者（惡化vs.未惡化，7.9vs.5.9，P=0.05)，同時(shí)，出入院的NHISS評(píng)分有很強(qiáng)的相關(guān)性（r=0.88），這與前期研究的結(jié)果相似[6]。這些結(jié)果提示，患者短期（出院時(shí)）的預(yù)后明顯受其發(fā)病后（入院時(shí)）癥狀的輕重影響。

這些患者中風(fēng)癥狀的嚴(yán)重程度與其年齡正相關(guān)，提示患者年齡越大，其癥狀越嚴(yán)重、預(yù)后越差，這與前期一項(xiàng)研究的結(jié)果相似[7]。我們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，老年患者的嚴(yán)重癥狀可能與他們有更易合并房顫、高水平的Cys C以及低蛋白血癥相關(guān)。此外，老年患者有更大的可能合并頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊及狹窄，這可能加重該類患者癥狀的嚴(yán)重性。

本研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)是患者中風(fēng)癥狀惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.12）。另一方面，白細(xì)胞計(jì)數(shù)與出入院的NHISS評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.3、0.28）。高白細(xì)胞計(jì)數(shù)是炎癥的一個(gè)指征，其與中風(fēng)的相關(guān)已有報(bào)道[8-9]。本研究進(jìn)一步顯示，炎癥不僅僅是中風(fēng)的并發(fā)情況，還影響患者住院期間癥狀的惡化，其原因可能是白細(xì)胞及相關(guān)炎癥因子可直接破壞腦組織[10]。已證實(shí)，急性炎癥通常伴隨高水平的CRP、HSCRP及ESR，它們是機(jī)體炎癥的非特異性指征[11]。在本研究中，CRP已被發(fā)現(xiàn)與出入院的NHISS均相關(guān)，此外，36.5%的患者的ESR值高于正常水平。這些結(jié)果從生化的角度提示缺血性中風(fēng)患者體內(nèi)的系統(tǒng)炎癥的存在，同時(shí)也表明相關(guān)的生化代謝紊亂可能參與炎癥誘發(fā)癥狀惡化的過程。

與前期研究相似[12]，我們也發(fā)現(xiàn)房顫史與中風(fēng)的發(fā)生相關(guān)，其原因可能是房顫增加了血液的粘稠度，后者可能誘發(fā)血栓性腦梗死。本研究還發(fā)現(xiàn)，合并房顫患者的Fib水平顯著高于無房顫者（P＜0.05），這也可部分解釋房顫患者血液粘稠度高及易于發(fā)生嚴(yán)重癥狀的中風(fēng)。我們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，合并房顫的患者，其癥狀更重，首先可能因?yàn)榉款澔颊咭子谛纬裳皩?dǎo)致大面積腦梗死，其次，房顫患者還有高水平的Cys C及CRP，如上提及，CRP是炎癥的一個(gè)指征，而Cys C是腎功能不全的指征[13]。這些發(fā)現(xiàn)提示房顫患者除了易于發(fā)生大面積腦梗導(dǎo)致嚴(yán)重癥狀的中風(fēng)外，還可能通過誘發(fā)高炎癥水平加重中風(fēng)的癥狀。

表3 缺血性中風(fēng)患者NHISS評(píng)分、年齡、性別、并發(fā)癥及生化指標(biāo)相關(guān)分析Table 3 The correlations among IS patients NHISS score,age,sex,complications and biochemical parameters

表4 有無房顫患者各項(xiàng)指標(biāo)比較Table 4 Comparison of several parameters between patients with AF and those withoutAF

頸內(nèi)動(dòng)脈的斑塊及狹窄的關(guān)系已被證實(shí)[14-15]，提示頸動(dòng)脈的狹窄可能是由于其斑塊導(dǎo)致的。本研究發(fā)現(xiàn)，有頸動(dòng)脈斑塊者比無斑塊者其中風(fēng)癥狀更重。此外，有頸內(nèi)斑塊或狹窄的患者有更高水平的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶，血糖水平及糖化血紅蛋白水平，而這些生化指標(biāo)與NHISS評(píng)分有一定的相關(guān)性，這提示，炎癥、肝腎功能不全、糖代謝紊亂可能參與頸動(dòng)脈斑塊或狹窄患者癥狀的惡化過程。

綜上所述，患缺血性中風(fēng)發(fā)病時(shí)癥狀越重，其住院期間加重的可能性越大。炎癥是患者住院期間癥狀惡化的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年、房顫史、頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊及狹窄與患者中風(fēng)癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)，并與患者相關(guān)的生化代謝紊亂相關(guān)。

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Factors associated with the severity of symptoms of ischemic stroke during hospitalization and biochemicalrelated analysis

Lai Min-chao1，Wang Dian2,Wei Li-ling1,Li Wen1,He Wen-zhen1
（1.Department of Neurology,FirstAffiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou，Guangdong，515041，China;2.Department of Forensic Medicine,Shantou University Medical College,Shantou,Guangdong，515041，China）

Objective We aimed to investigate factors associated with the severity of ischemic stroke(IS)symptoms during hospitalization,to offer an information for the prevention and therapy of IS.Methods We calculated NIHSS score,at admission and discharge,for each IS patient presenting to evaluate the severity of IS symptoms.The stenosis of their carotid arteries was investigated with color-coded duplex sonography and the biochemical data and combination information of these patients were collected.Then,we analyzed the correlations between the NHISS score and the clinical information including biochemical indices,stenosis of carotid arteries and combinations by spearman correlation and logistic regression.In addition,the differences of NHISS scores and biochemical parameters between patients with complications and those without,or with different levels of carotid stenosis were compared.Results A total of 133 IS patients were enrolled.Their NHISS scores at admission and at discharge were（6.3± 4.6）and（5.4±4.7）(P=0.109),respectively.Seventeen patients had their NHISS scores increased during hospitalization.WBC count was an independent risk factor for worsening of IS symptoms during hospitalization(OR=1.12).Patients with atrial fibrillation or severe carotid stenosis had higher NHISS scores than those without.Age,the history of AF,and the levels of glucose,AST,WBC,CRP and HSCRP showed positive correlations,whereas the level of TSH showed a negative correlation with NHISS score.Conclusion The factors that exacerbate IS symptoms during hospitalization include inflammation,carotid stenosis,olderage,thehistory ofAF,and blood biochemicaldisturbancesmay beinvolved in relativeprocesses.

Ischemic stroke;NHISS score;Symptoms exacerbation;Affecting factors;Biochemical indices

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.001

2015廣東省醫(yī)學(xué)科研基金（B2015020）,2016年廣東省教育廳創(chuàng)新強(qiáng)校院內(nèi)課題

王典，E-mail：g_dwang@stu.edu.cn