文海燕 韓中將 張艷莎 文一博 花朝陽 王福利 文建國

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 臨床培訓(xùn)中心 河南 新鄉(xiāng) 453100；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052；3.河南省高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科開放實(shí)驗(yàn)室 河南 鄭州 450052)

視頻腦電圖在膽紅素腦病對新生兒排尿影響研究中的應(yīng)用

文海燕1韓中將2,3張艷莎2文一博2,3花朝陽2,3王福利1文建國2,3

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 臨床培訓(xùn)中心 河南 新鄉(xiāng) 453100；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052；3.河南省高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科開放實(shí)驗(yàn)室 河南 鄭州 450052)

目的 探討視頻腦電圖(VEEG)在膽紅素腦病對新生兒排尿影響研究中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取出生后4～15 d確診為高膽紅素血癥新生兒54例，根據(jù)有無膽紅素腦病分為膽紅素腦病組(BE組，28例)和非膽紅素腦病組(NBE組，28例)，另選取12例正常新生兒(NB)作為對照組。記錄新生兒早上8點(diǎn)至12點(diǎn)VEEG、排尿次數(shù)(VF)、排尿量(VV)、殘余尿量(PVR)等參數(shù)，比較各組參數(shù)的差異。結(jié)果 BE組VF較NBE組、NB組增加(P<0.05)；BE組VV低于NBE組、NB組(P<0.05)；BE組PVR明顯多于NBE組、NB組(P<0.05)；BE組VEEG Fp2-C4區(qū)振幅顯著低于NBE組、NB組(P<0.05)；NBE組與NB組VEEG振幅、VF、VV和PVR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 膽紅素腦病可能通過大腦皮層影響新生兒排尿方式。VEEG在膽紅素腦病對新生兒排尿方式的影響研究中具有參考價(jià)值。

視頻腦電圖；膽紅素腦??；新生兒；排尿方式

新生兒膽紅素腦病(bilirubin encephalopathy，BE)是新生兒體內(nèi)游離的膽紅素通過血腦屏障進(jìn)入大腦組織后引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)基底節(jié)黃染，同時(shí)神經(jīng)細(xì)胞受到損害的綜合征[1]。BE有嚴(yán)重的神經(jīng)損傷作用，最新研究發(fā)現(xiàn)膽紅素血癥不同程度地影響新生兒排尿。由于缺乏有效的監(jiān)測手段，高膽紅素血癥新生兒排尿變化是否受中樞損傷影響一直存在爭議。腦電圖是皮層腦電活動監(jiān)測的窗口，視頻腦電圖(video electroencephalogram，VEEG)能夠長時(shí)間采集臨床圖像及腦電波形，準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)電活動，極大地提高診斷陽性率。VEEG在BE對新生兒排尿影響研究中的應(yīng)用國內(nèi)外均未見報(bào)道，本研究首次通過VEEG觀察BE患兒排尿的改變，了解新生兒排尿是否受中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷影響，探討VEEG在BE對新生兒排尿影響研究中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年5月至2016年10月在濮陽市婦幼保健院新生兒病房住院的54例出生后4～15 d新生兒為研究對象，均有高膽紅素血癥，根據(jù)BE診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]分為BE組和非膽紅素腦病(non bilirubin encephalopathy，NBE)組。①BE組28例，總膽紅素(total bilirubin，Tbil)>342 μmol/L，男15例，女13例，孕(38.5±1.2)周，體質(zhì)量為(3.5±0.2)kg。入院時(shí)表現(xiàn)為BE痙攣期12例，有明顯的肌張力增高、角弓反張癥狀；警告期8例，有拒乳、嗜睡、肌張力下降癥狀；8例神經(jīng)系統(tǒng)癥狀隱匿。②NBE組26例，Tbil≥221 μmol/L，男12例，女14例，孕(38.9±1.6)周，體質(zhì)量為(3.4±0.2)kg。③另選取12例正常新生兒(NB)作為對照組(NB組)，Tbil<221 μmol/L，其中男5例，女7例，孕(38.6±1.8)周，體質(zhì)量為(3.4±0.1)kg。BE組、NBE組和NB組孕周、新生兒體質(zhì)量、男女構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①結(jié)合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，排除顱內(nèi)感染，新生兒脊柱裂，脊髓脊膜膨出，遺傳代謝性疾病，低血糖，顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷性疾??；②排除影像學(xué)檢查存在泌尿系統(tǒng)先天性畸形(尿道下裂、先天性腎積水、腎盂輸尿管連接部梗阻等先天性疾病)的新生兒；③排除使用影響腎功能藥物的新生兒。

表1 3組一般資料比較

注：a采用單因素方差(one-way ANOVA)，b采用χ2檢驗(yàn)，P均>0.05。

1.3 研究方法

1.3.1 VEEG記錄 按照國際10-20系統(tǒng)安放8導(dǎo)聯(lián)頭皮電極，VEEG振幅(采用美國Nicolet Monitor 32導(dǎo)腦功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行腦電圖監(jiān)測)Fp1-2、C3-4、O1-2和T3-4電極在酒精擦拭頭皮后，使用Ten20導(dǎo)電膏將電極依次放置于新生兒頭部額區(qū)、中央?yún)^(qū)、枕區(qū)和顳區(qū)，電極Fp1、C3、O1和T3放置于左側(cè)，電極Fp2、C4、O2和T4放置于右側(cè)，使用電極帽加以固定，防止電極松動。記錄大腦皮層8個(gè)功能區(qū)域生物電活動。

1.3.2 觀察時(shí)間 連續(xù)觀察記錄4 h(早上8點(diǎn)至12點(diǎn))BE組、NBE組及NB組新生兒VEEG和排尿情況。

1.3.3 觀察參數(shù) ①VEEG振幅(amplitude，A)：在4 h VEEG監(jiān)測中，排尿起始前后在VEEG相應(yīng)位置做標(biāo)志，記錄排尿前5 s、排尿期、排尿后5 s VEEG。②排尿次數(shù)(voiding frequency，VF)：應(yīng)用閃光燈法提示患兒排尿，閃光燈一端置于患兒臀部，另一端置于保溫箱外1 m遠(yuǎn)處，閃光燈開始閃亮提示患兒開始排尿，記錄VF。③排尿量(voiding volume，VV)：用電子天平(沈陽龍騰，LDll02)稱量排尿前后尿墊的質(zhì)量，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)尿液密度1 ml/g計(jì)算每次VV。每次VV=排尿后尿墊質(zhì)量(g)-排尿前尿墊質(zhì)量(g)，精確度為0.1 g。④殘余尿量(postvoiding residual volume，PVR)：用超聲檢測儀(美國GE公司，LOGIQ400)測量PVR，測量排尿后膀胱長徑、寬徑和厚徑，PVR=長徑×寬徑×厚徑×0.5(ml)。

2 結(jié)果

2.1 排尿參數(shù) 共觀察到332次排尿。BE組新生兒VF高于NBE組和NB組(P<0.05)；BE組VV低于NBE組、NB組(P<0.05)；BE組PVR多于NBE組、NB組(P<0.05)。見表2。

表2 3組新生兒排尿參數(shù)

注：cVF，PBE-NBE=0.025，PBE-NB=0.030，PNBE-NB=0.681；dVV，PBE-NBE=0.009，PBE-NB=0.016，PNBE-NB=0.928；ePVR，PBE-NBE=0.003，PBE-NB=0.024，PNBE-NB=0.892。

2.2 VEEG振幅 BE組VEEG Fp2-C4區(qū)振幅低于NBE組、NB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；NBE組與NB組VEEG Fp2-C4區(qū)振幅差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組不同排尿階段VEEG振幅比較

注：fFp2-C4，PBE-NBE=0.001，PBE-NB=0.003,PNBE-NB=0.712。

3 討論

VEEG檢查是評估腦功能異常的有效手段[3]，較常規(guī)腦電圖、動態(tài)腦電圖具有獨(dú)特優(yōu)勢。常規(guī)腦電圖檢查時(shí)描記時(shí)間較短，易受患兒活動干擾，誤差大，常易誤診或漏診，且無法將新生兒排尿與腦電記錄密切聯(lián)系并綜合分析。動態(tài)腦電圖攜帶方便，可以長時(shí)間掃碼，但偽差較多，假陽性率高，不易區(qū)分偽差干擾。VEEG在充分利用動態(tài)腦電圖優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，同時(shí)結(jié)合錄像，有利于區(qū)分偽差和干擾，捕捉患兒排尿期腦電圖變化，極大提高了診斷的準(zhǔn)確性及檢查的陽性率[4-5]。VEEG在新生兒窒息、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、癲癇持續(xù)狀態(tài)等疾病的腦功能監(jiān)護(hù)方面均具有重要價(jià)值，在新生兒BE研究中具有重要研究價(jià)值。

黃疸是新生兒常見疾病之一，分為生理性黃疸和病理性黃疸，足月兒中生理性黃疸的發(fā)生率為60%，早產(chǎn)兒中發(fā)病率高達(dá)80%。溶血、感染、圍產(chǎn)等易感因素存在時(shí)可引起B(yǎng)E。BE的發(fā)病機(jī)制是由于游離膽紅素透過血腦屏障沉積在腦干、海馬、下丘腦、小腦等腦組織神經(jīng)核位置，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞中毒變性，造成患兒智力障礙、聽力受損等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。磁共振檢查中可表現(xiàn)為T1WI對稱性的蒼白球高信號，BAEP檢查中可表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波異常。美國兒科學(xué)會于2004 年發(fā)布了9種高膽紅素血癥的高危因素：①敗血癥；②體溫不穩(wěn)；③窒息；④嚴(yán)重嗜睡；⑤葡萄糖六磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺陷癥；⑥同族免疫性溶血性疾??；⑦酸中毒；⑧白蛋白低于3 g/L。⑨早產(chǎn)。Gamaleldin等[7]報(bào)道25～30 mg/dl是不伴高危因素新生兒可耐受的TSB水平，危險(xiǎn)因素存在時(shí)，新生兒對TSB的可耐受水平降低，常低于25 mg/dl，TSB值增加ABE的風(fēng)險(xiǎn)，25 mg/dl可能是膽紅素引起腦損傷的臨界濃度。Okumura等[8]報(bào)道早產(chǎn)兒血腦屏障發(fā)育不完善，中樞神經(jīng)系統(tǒng)更易受膽紅素毒性損害，早產(chǎn)兒較低的膽紅素水平也可能導(dǎo)致ABE發(fā)生。

尿液由腎臟產(chǎn)生，后經(jīng)輸尿管運(yùn)輸?shù)桨螂撞⒃诎螂字匈A存。膀胱壁肌層中存在豐富的牽張感受器，膀胱隨著尿液的充盈擴(kuò)張，感受器刺激逐漸增加，引發(fā)尿液排出體外，形成排尿。過去一直持新生兒排尿是一種簡單脊髓反射的觀點(diǎn)，新生兒膀胱活動不受大腦控制，膀胱充盈到一定程度自發(fā)排尿。Olsen等[9]研究發(fā)現(xiàn)，每次VV不均、VV變化大、多留有殘余尿是1歲之內(nèi)嬰幼兒自由排尿的主要特征。本研究中NB組新生兒4 h平均VF為(2.7±0.6)次，每次VV為(28.8±6.3)ml，標(biāo)準(zhǔn)差>5 ml反映新生兒每次VV變化大。PVR為(1.7±0.7)ml，研究數(shù)據(jù)符合新生兒自由排尿特征。大量研究表明，新生兒排尿功能受中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控。Jansson等[10]報(bào)道出生后膀胱排尿反射即受嬰兒大腦影響，大多數(shù)新生兒排尿前出現(xiàn)覺醒表現(xiàn)，表明排尿活動受大腦影響。Sillen等[11]在新生兒4 h自由排尿研究中發(fā)現(xiàn)，足月兒的排尿功能發(fā)育明顯領(lǐng)先于早產(chǎn)兒，考慮是早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙所致。盂憲坤等[12]研究報(bào)道HIE會在一定程度上影響新生兒膀胱的發(fā)育，臨床上表現(xiàn)為膀胱容量減小，每次VV減少。

BE對神經(jīng)系統(tǒng)有嚴(yán)重?fù)p傷作用，影響神經(jīng)系統(tǒng)功能。Wong等[13]研究發(fā)現(xiàn)除了BE外，輕度、重度高膽紅素血癥也會對患兒有一定的神經(jīng)毒性損傷。鐘鳳娣等[14]研究發(fā)現(xiàn)重度高膽紅素血癥組患兒VF和PVR均高于中度組和對照組，每次VV低于中度組和對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Wen等[15]在不同程度高膽紅素血癥新生兒排尿方式研究中得到相同結(jié)果。本研究顯示BE組新生兒VF為(3.2±0.6)次，高于NBE組和NB；BE組每次VV低于NBE組、NB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；BE組PVR明顯多于NBE組、NB組(P<0.05)。本研究結(jié)果中NBE組VF、每次VV和PVR與鐘鳳娣、Wen等研究結(jié)果存在差異，考慮是由于這些研究未根據(jù)有無BE對高膽紅素血癥新生兒進(jìn)行分層處理所致。

Zhang等[16]在早產(chǎn)兒VEEG研究中發(fā)現(xiàn)，低位皮層中樞參與早產(chǎn)兒排尿調(diào)節(jié)。馮軍壇等[17]在遺尿癥兒童視頻腦電圖特點(diǎn)研究中發(fā)現(xiàn)，遺尿癥兒童腦電圖異常率為10.3%，以中央顳區(qū)放電為主，少數(shù)可見背景波率慢，顯示中央顳區(qū)是排尿調(diào)控部位。本研究再次證實(shí)上述結(jié)果，研究發(fā)現(xiàn)BE組視頻腦電圖Fp2-C4區(qū)振幅顯著低于NBE組、NB組(P<0.05)；NBE組與NB組視頻腦電圖Fp2-C4區(qū)振幅差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這說明BE患兒游離膽紅素侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，損害額區(qū)和中央?yún)^(qū)神經(jīng)核，導(dǎo)致新生兒排尿改變，提示額區(qū)和中央?yún)^(qū)皮層中樞參與BE新生兒排尿調(diào)控。

視頻腦電圖在新生兒BE臨床治療和護(hù)理工作中具有積極警示作用。BE患者死亡率高，幸存者常遺留嚴(yán)重后遺癥。BE早期、全面護(hù)理干預(yù)和治療能顯著降低BE發(fā)病率和死亡率[18-20]。視頻腦電圖能在病變早期反應(yīng)腦電變化，快速提醒護(hù)士及臨床醫(yī)師關(guān)注，及時(shí)予以重點(diǎn)護(hù)理與治療，利用有限的醫(yī)療資源發(fā)揮較大的醫(yī)療價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)BE新生兒視頻腦電圖額區(qū)和中央?yún)^(qū)振幅降低，VF和PVR增多，每次VV減少；非膽紅素血癥新生兒與正常新生兒振幅及排尿參數(shù)無顯著差異；BE新生兒額區(qū)和中央?yún)^(qū)皮層中樞受損影響新生兒排尿。視頻腦電圖在BE對新生兒排尿影響研究中有一定的實(shí)用價(jià)值。

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The application of video electroencephalogram in the research of influence of bilirubin encephalopathy on voiding pattern of term newborns

Wen Haiyan1, Han Zhongjiang2,3, Zhang Yansha2, Wen Yibo2,3, Hua Chaoyang2,3, Wang Fuli1, Wen Jianguo2,3

(1.Clinical Training Center, the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College, Xinxiang 453100, China; 2.The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China; 3.Henan Provincial Key-Disciplines Laboratory of Clinical Medicine, Zhengzhou 450052, China)

Objective To explore the value of video electroencephalogram (VEGG) in the research of influence of bilirubin encephalopathy (BE) on voiding pattern of term newborns. Methods Fifty-four newborns with hyperbilirubinemia aged 4 to 15 days were included in this study, and they were divided into BE group and non bilirubin encephalopathy (NBE) group, 28 cases in each group. Twelve babies had normal bilirubin (NB) were selected as control group (NB group). The voided volume (VV), post void residual volume(PVR), voiding frequency (VF) and VEEG were recorded for 4 hours from 8AM to 12AM. Results The VF and PVR of BE group were higher than NBE group and NB group (P<0.05). The VV of BE group was lower than NBE group and NB group (P<0.05). The Fp2-C4 lead amplitude of BE group was lower than NBE group and NB group (P<0.05). There was no difference in all the parameters between NBE group and NB group. Conclusion BE may affect voiding pattern of term newborns through the cerebral cortex. VEGG has a potential value in the research of influence of BE on voiding pattern of term newborns.

video electroencephalogram; bilirubin encephalopathy; newborns; voiding pattern

國家自然科學(xué)基金(81370869)；

王福利，E-mail：flw-63@163.com。

R 722.7

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.09.003

2016-10-13)

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(編號201403075)。