王奇 司珩 馬彥民 聶玉剛 樊盼英 李寧 孫定勇 王哲

(河南省疾病預(yù)防控制中心 性病艾滋病防治研究所 河南 鄭州 450016)

·論 著·

河南省2002—2014年預(yù)防艾滋病母嬰傳播干預(yù)工作效果研究

王奇 司珩 馬彥民 聶玉剛 樊盼英 李寧 孫定勇 王哲

(河南省疾病預(yù)防控制中心 性病艾滋病防治研究所 河南 鄭州 450016)

目的 了解2002—2014年河南省預(yù)防艾滋病母嬰傳播干預(yù)工作的效果。方法 對HIV感染產(chǎn)婦及其分娩嬰兒進行隨訪，收集不同年度干預(yù)措施實施情況及分娩嬰兒的生存感染狀況，分析不同干預(yù)措施對艾滋病母嬰傳播的影響，采用非條件Logistic回歸探索艾滋病母嬰傳播的有關(guān)因素。結(jié)果 截止2014年12月31日，共對10 208 941名孕產(chǎn)婦提供HIV檢測咨詢，發(fā)現(xiàn)HIV感染孕產(chǎn)婦2 428人，HIV檢測陽性率為0.024%，孕產(chǎn)婦HIV檢測陽性率呈現(xiàn)逐年遞減趨勢(χ2=4.88，P=0.027)。分娩的1 673名嬰兒中，有1 515人存活且滿18月齡，已經(jīng)死亡兒101人，失訪57人。1 515名嬰兒中陽性60人，陰性1 324人，存活嬰兒HIV母嬰傳播率為4.22%，校正死亡后HIV母嬰傳播率為6.25%。干預(yù)措施中產(chǎn)婦藥物阻斷率為76.96%，嬰兒藥物阻斷率為92.5%，孕早期接受HIV檢測率為70.5%。多因素分析顯示，孕早期接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)(OR=0.23，95%CI：0.07～0.72)，抗病毒藥物阻斷(OR=0.46，95%CI：0.23～0.95)，嬰幼兒采取人工喂養(yǎng)(OR=0.09，95%CI：0.02～0.35)是艾滋病母嬰傳播的保護因素，產(chǎn)婦分娩過程采取側(cè)切操作(OR=3.52，95%CI：1.49～8.27)是其危險因素。結(jié)論 河南省預(yù)防艾滋病母嬰傳播綜合干預(yù)措施比較完善，孕產(chǎn)婦HIV檢測陽性率保持在較低水平，但HIV暴露嬰兒的母嬰傳播率及嬰兒死亡率較高，應(yīng)有針對性地加強綜合干預(yù)措施。

艾滋??；母嬰傳播；嬰幼兒；影響因素

母嬰傳播是15歲以下嬰幼兒感染艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)的主要途徑[1]，不采取干預(yù)措施的情況下HIV的母嬰傳播率為15%～45%，有效的綜合干預(yù)措施可將人工喂養(yǎng)嬰兒母嬰傳播率控制在2%以下，純母乳喂養(yǎng)的嬰兒母嬰傳播率控制在5%以下[2]。河南省是我國較早開展預(yù)防艾滋病母嬰傳播(prevention of mother-to-child transmission，PMTCT)的地區(qū)之一，但開展工作多年來缺乏對綜合干預(yù)措施效果的分析，嬰幼兒母嬰傳播率及死亡率尚不夠清楚，通過對HIV感染產(chǎn)婦及分娩嬰兒的回顧性調(diào)查，了解嬰幼兒生存狀況，并分析相關(guān)影響因素對消除艾滋病母嬰傳播有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2002年1月到2014年12月各醫(yī)療助產(chǎn)機構(gòu)發(fā)現(xiàn)并報告的HIV感染孕產(chǎn)婦及其分娩嬰兒，共發(fā)現(xiàn)1 673例HIV暴露嬰兒，嬰兒從出生接受醫(yī)學(xué)隨訪至18月齡。

1.2 PMTCT綜合干預(yù)措施 所有就診的圍產(chǎn)期保健的孕婦均接受HIV咨詢檢測，對HIV感染的孕產(chǎn)婦提供CD4及病毒載量檢測，對分娩的產(chǎn)婦提供安全助產(chǎn)服務(wù)，對孕產(chǎn)婦及嬰幼兒提供抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物阻斷、喂養(yǎng)指導(dǎo)及生長發(fā)育監(jiān)測，對滿18月齡的嬰兒進行HIV抗體檢測以明確感染狀況。

1.3 相關(guān)定義 孕產(chǎn)婦HIV檢測陽性率=(孕婦HIV陽性數(shù)+產(chǎn)婦HIV陽性數(shù))/孕產(chǎn)婦檢測數(shù)×100%；校正的HIV母嬰傳播率[3]=(嬰兒陽性數(shù)+嬰兒死亡數(shù)×0.4)/分娩嬰兒數(shù)×100%

1.4 信息收集 通過“孕產(chǎn)婦檢測登記卡”收集孕產(chǎn)婦HIV檢測情況，通過“HIV感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡”“HIV感染孕產(chǎn)婦所生兒童隨訪登記卡”收集產(chǎn)婦人口學(xué)特征、感染途徑、藥物干預(yù)、嬰幼兒隨訪檢測等信息。相關(guān)登記卡由專人審核后通過國家預(yù)防艾滋病母嬰傳播信息系統(tǒng)進行上報。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，雙錄入對數(shù)據(jù)進行邏輯校驗。應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計描述和分析；計數(shù)資料采用率進行描述，計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，利用非條件Logistic回歸模型分析發(fā)生母嬰傳播的影響因素，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦檢測情況 孕產(chǎn)婦HIV抗體檢測數(shù)呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，2009年開始檢測數(shù)成倍增加，自2009年開始檢測發(fā)現(xiàn)的陽性孕產(chǎn)婦數(shù)開始呈現(xiàn)逐年遞減趨勢。HIV抗體檢測陽性率呈現(xiàn)逐年遞減趨勢，到2014年檢測陽性率穩(wěn)定在0.01。見表1。

2.2 HIV母嬰傳播率及死亡率情況 在HIV暴露嬰兒滿1、 3、6、9、12、18月齡時均需接受醫(yī)學(xué)隨訪，了解嬰兒HIV感染及其他疾病發(fā)生情況。1 673例嬰兒經(jīng)隨訪后，1 515例存活并確認了感染狀況，101例死亡，57例失訪。存活嬰幼兒HIV母嬰傳播率為4.22%(64/1 515)。對死亡嬰幼兒進行糾正后累計母嬰傳播率為6.25%，累計死亡率為6.25%(101/1 673)。見表2。

表1 2002—2014年孕產(chǎn)婦HIV抗體檢測情況(n，%)

表2 HIV感染產(chǎn)婦分娩嬰兒死亡率及母嬰傳播率情況(n，%)

2.3 綜合干預(yù)措施與母嬰傳播 1 515例產(chǎn)婦的感染途徑中有償采供血占53.91%(817/1 515)，性傳播占46.09%(698/1 515)。孕早期接受HIV抗體檢測僅占29.51%(447/1 515)，產(chǎn)時接受PMTCT服務(wù)的占57.89%(877/1 515)，急診剖宮產(chǎn)占17.17%(260/1 515)，80.33%(1 217/1 384)的產(chǎn)婦選擇在縣級醫(yī)療助產(chǎn)機構(gòu)分娩。滿18月齡存活并檢測的嬰兒中，按孕產(chǎn)婦及嬰幼兒抗病毒藥物阻斷及嬰兒喂養(yǎng)方式進行分類比較，孕產(chǎn)婦藥物阻斷率為76.96%(1 166/1 515)，嬰兒藥物阻斷率為92.5%(1 401/1 515)，喂養(yǎng)方式以人工喂養(yǎng)為主，占比98.88%(1 498/1 515)。見表3。2.4 艾滋病母嬰傳播的影響因素 以產(chǎn)婦及嬰兒藥物阻斷情況、喂養(yǎng)方式及孕產(chǎn)期服務(wù)為自變量，是否發(fā)生艾滋病母嬰傳播為因變量，進行單因素和多因素Logistic回歸分析，結(jié)合艾滋病母嬰傳播實際工作經(jīng)驗及母嬰傳播的流行病知識，單因素分析中P<0.10的變量納入逐步向前法的多因素分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人工喂養(yǎng)、孕期接受PMTCT服務(wù)、服用抗病毒藥物是保護因素，不安全助產(chǎn)(側(cè)切)是其危險因素。見表4。

表3 不同干預(yù)措施HIV母嬰傳播率比較(n，%)

表4 HIV母嬰傳播的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

預(yù)防艾滋病母嬰傳播的綜合干預(yù)措施包括產(chǎn)前咨詢服務(wù)、HIV檢測咨詢、抗病毒治療、安全分娩、正確喂養(yǎng)及嬰幼兒HIV檢測等[3]。2001年河南省在兒基會支持下率先在全國開展上述干預(yù)工作，從最初兩個試點縣(上蔡縣與浉河區(qū))逐步擴展到2007年的31個重點縣，2009年開始擴展到全省所有醫(yī)療助產(chǎn)機構(gòu)。提高HIV檢測覆蓋范圍有利于陽性孕產(chǎn)婦的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，本研究也顯示隨著工作范圍擴大孕產(chǎn)婦檢測數(shù)呈現(xiàn)逐年遞增，檢測陽性率呈現(xiàn)遞減趨勢。

既往有關(guān)研究表明，河南省HIV暴露且存活的嬰兒的母嬰傳播率控制在5%左右[4]。與本研究中存活嬰兒母嬰傳播率接近，同時也接近于國內(nèi)其他同類研究中的母嬰傳播水平(4.5%～6.8%)[5-6]。但既往研究中多沒有對死亡的HIV暴露嬰幼兒進行校正，按照國內(nèi)研究報告，HIV感染產(chǎn)婦分娩嬰兒的死因構(gòu)成中，疑似HIV感染占40%[7]，校正死亡后我省HIV母嬰傳播率高達6.25%。2014年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了關(guān)于消除艾滋病病毒和梅毒母嬰傳播的全球認證程序及標準，該標準要求母乳喂養(yǎng)的嬰兒母嬰傳播率應(yīng)低于5%，人工喂養(yǎng)的嬰兒母嬰傳播率應(yīng)低于2%[8]。本文中聯(lián)合抗病毒藥物方案阻斷傳播效果最佳，使用單一藥物或聯(lián)合藥物組的母嬰傳播率分別為2.49%和2.26%，遠低于未使用藥物組。未使用抗病毒藥物孕產(chǎn)婦的母嬰傳播率最高為10.69%；國內(nèi)王前等[9]在新疆、廣西、貴州等省進行的前瞻性觀察隊列研究顯示，使用三聯(lián)藥物組的母嬰傳播率最低，為2.75%，與本次研究結(jié)果接近。

本研究中HIV暴露嬰兒的死亡率高達6.24%，高于喬亞萍等[10]2007—2010年在國內(nèi)艾滋病高發(fā)地區(qū)的研究中4.9%的死亡率水平，高于同為艾滋病重點地區(qū)云南2004—2013年艾滋病暴露嬰兒的死亡率[11]，也遠高于2010年全國平均嬰幼兒死亡率[12]，與非洲等欠發(fā)達國家的5歲以下兒童死亡率7.1%接近[13]，低于印度等國HIV暴露嬰兒的8.49%的死亡率[14]。國外Brennan等[15]對22項研究的Meta分析表明，HIV暴露嬰兒比正常嬰兒的死亡風險高70%，即便在2002年全球開始實施預(yù)防艾滋病母嬰傳播干預(yù)項目后，這一死亡風險仍然保持不變。死亡率的差異提示除了HIV對嬰兒生存的影響外，應(yīng)該進一步從其他方面開展研究，比如喂養(yǎng)方式、產(chǎn)前母親身體免疫狀況、所在地其他傳染病發(fā)病情況等，進而發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致HIV暴露嬰兒死亡率偏高的原因。

綜合干預(yù)措施中HIV感染孕產(chǎn)婦及早接受PMTCT服務(wù)可盡早明確HIV感染狀況，并及時進行病毒載量檢測，選擇合適的抗病毒治療方案。發(fā)達及欠發(fā)達地區(qū)的眾多研究均表明抗病毒治療時間與母嬰傳播存在重要關(guān)系，妊娠前開始治療、妊娠早期治療或HIV孕產(chǎn)婦較低的病毒載量均可把母嬰傳播的概率最大可能地降低[16-17]。本研究中分娩產(chǎn)婦平均藥物阻斷率僅有76.96%，低于亞洲一些欠發(fā)達地區(qū)的艾滋病產(chǎn)婦的藥物阻斷率[18]。世界衛(wèi)生組織2010年推薦HIV感染孕產(chǎn)婦無論病毒載量及CD4基數(shù)多少，均應(yīng)該進行抗病毒治療以阻斷母嬰傳播，2012年在2010年預(yù)防策略基礎(chǔ)上進一步提出感染孕產(chǎn)婦除預(yù)防母嬰傳播外，應(yīng)終生進行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。

HIV感染產(chǎn)婦分娩過程中的不安全操作比如會陰側(cè)切、產(chǎn)鉗助產(chǎn)和胎頭吸引助產(chǎn)等，可能造成母體出血增加及胎兒皮膚的損傷，增加HIV母嬰傳播的可能，這與本文研究結(jié)果一致。2010年及2012年世界衛(wèi)生組織在HIV暴露嬰兒的喂養(yǎng)策略中推薦在資源發(fā)達地區(qū)滿足一定條件的情況下，HIV暴露的嬰幼兒應(yīng)采取純?nèi)斯の桂B(yǎng)[19]，這是因為母嬰喂養(yǎng)過程中的母親乳腺炎或乳頭皸裂等現(xiàn)象可能導(dǎo)致HIV通過新生兒口腔及消化道進入血液而導(dǎo)致感染。同時喂養(yǎng)策略中著重強調(diào)了應(yīng)避免混合喂養(yǎng)，因為混合喂養(yǎng)可以增加嬰兒HIV感染、腹瀉及營養(yǎng)不良的發(fā)病率。在資源比較匱乏的地區(qū)，因為人工喂養(yǎng)不可及，同時考慮其他傳染病對嬰幼兒的威脅而導(dǎo)致的較高死亡率，該喂養(yǎng)策略中推薦在抗病毒治療的情況下可進行純母乳喂養(yǎng)。

本研究對死亡的嬰幼兒進行了糾正，但嬰幼兒失訪數(shù)較多，可能會導(dǎo)致本文的母嬰傳播率及死亡率偏低；不同時期艾滋病治療標準的變化及HIV檢測覆蓋范圍的擴大，均會對PMTCT的干預(yù)效果有影響，可以結(jié)合年度艾滋病疫情報告中的母嬰傳播情況進一步分析。按照《預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播實施工作方案》[20]的要求盡快推廣嬰幼兒早期診斷工作，可以在HIV暴露嬰兒出生后6周到3個月齡時明確嬰幼兒感染狀況，從而可及時進行抗病毒治療，降低死亡率及母嬰傳播率，并能最大程度避免嬰幼兒失訪導(dǎo)致的感染狀況不明。

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Effectiveness evaluation on prevention of mother-to-child transmission of HIV in Henan province, 2002—2014

Wang Qi, Si Heng, Ma Yanmin, Nie Yugang, Fan Panying, Li Ning, Sun Dingyong, Wang Zhe

(Institute of STD and AIDS Prevention and Control, Henan Provincial Center for Disease Control and Prevention, Zhengzhou 450016, China)

Objective To evaluate the effectiveness of the interventions on preventing mother-to-child transmission of HIV, and explore the influencing factors. Methods The data regarding the pregnant and infants were collected, including demographic characteristics, antiviral therapy, HIV infections of infants between 2002 and 2014 through follow-up. Multivariate logistic regression model was used to explore the influencing factors. Results By the end of the year 2014, 10 208 94 pregnant accepted the service of HIV test, 2 428 cases were infected by HIV, and the positive rate of HIV was 0.024%. The HIV tested positive rate decreased year by year (P=0.027). Among 1 673 infants reported from 2002 to 2014, 1 515 infants survived for more than month one and a half years, 101 infants were dead, and 57 were lost of follow up. 64 infants were tested HIV-postitive, and 1 451 infants were tested HIV-negative. The MTCT rate was 4.22%, the corrective MTCT rate was 6.25%. Drug blockade rates of puerperae and infants were 76.96% and 92.5% respectively. The detection rate of HIV in early pregnancy was 70.5%. Accepting the services in early pregnancy (OR=0.23, 95%CI: 0.07-0.72), standardized antiviral therapy (OR=0.46, 95%CI:0.23-0.95), artificial feeding (OR=0.09, 95%CI: 0.02-0.35) may be the main protective factors, and episiotomies on delivery (OR=3.52, 95%CI: 1.49-8.27) may be the risk factors. Conclusion The HIV transmission of mother to child and mortality is higher. It is necessary to increase quality of services to the HIV pregnant and infants.

AIDS; mother to child transmission; infant; influence factors

國家“十二五”科技重大專項(2012ZX10004905)。

王哲，E-mail：wangzhe@hncdc.com.cn。

R 512.91

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.09.001

2017-02-11)