楊勇 張正國 楊光

?病例報道?

激光瘺管閉合術(shù)治療肛瘺一例

楊勇 張正國 楊光

近年來，由于越來越重視對肛門功能的保護，括約肌保留技術(shù)成為肛瘺治療的新熱點。激光瘺管閉合術(shù)作為一種新的保留括約肌術(shù)式，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復快、肛門功能保護好等優(yōu)點。

肛瘺； 激光； 瘺管閉合術(shù)； 保留括約肌術(shù)式

肛瘺是結(jié)直腸外科中的難治性疾病，治療肛瘺的原則是既要治愈瘺管，又要保護肛門功能。傳統(tǒng)治療方法如肛瘺切開和切割掛線等，會導致肛門失禁，影響患者的生活質(zhì)量。2011年，德國Wilhelm等［1］報道了一種新型括約肌保留術(shù)式——激光瘺管閉合術(shù)（f i stula laser closure, FiLaC?）治療復雜性肛瘺，療效顯著，最大限度的保護了肛門功能，降低失禁風險。徐州市中心醫(yī)院肛腸外科近期開展該術(shù)式，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

一、病歷簡介

患者，女性，34歲。因“間斷性肛旁流膿2年”入院。既往史：6年前順產(chǎn)行會陰側(cè)切史。?？茩z查（截石位）：左側(cè)會陰部見一約2 cm陳舊性疤痕；1點距肛緣約3.5 cm見一外口，其下有條索狀物通向肛內(nèi)，擠壓條索狀物未見明顯分泌物溢出，肛門直腸指診（-）。肛周磁共振檢查診斷為：經(jīng)括約肌肛瘺。

二、手術(shù)方法

硬膜外麻醉成功后取截石位，采用德國佰禮（Leonardo DUAL 45）激光設(shè)備（圖1）。于瘺管外口注入雙氧水明確內(nèi)口位置（圖2）；刮匙搔刮瘺管壁，清除瘺管內(nèi)壞死組織；光纖自外口探入，在指示光的導引下進至內(nèi)口處，激光采用1470 nm、12 W持續(xù)釋放能量模式，閉合內(nèi)口（圖3）；然后以1 cm/8 s速度自內(nèi)口向外拖拉光纖消融閉合瘺管（圖4）；術(shù)畢凡士林紗條填塞肛內(nèi)（圖5）。術(shù)后流質(zhì)飲食、控制排便3 d，預防性使用抗生素3 d，常規(guī)換藥（換藥時忌按壓瘺管區(qū)），禁止坐浴。術(shù)后肛門疼痛VAS評分（第3天、第5天）分別為3分、0分。術(shù)后7 d出院，Wexner失禁評分0分。術(shù)后隨訪7.5 月未見復發(fā)，Wexner失禁評分0分，術(shù)后外觀如圖6。

三、討論

肛瘺治療的目的不僅在于徹底根除肛周感染灶和降低復發(fā)率，而且需要通過最大限度地保護手術(shù)區(qū)域內(nèi)的肛管肌肉及肛管功能性上皮，以降低術(shù)后肛門功能下降的風險［1］。近年來，由于越來越重視對肛門功能的保護，各種括約肌保留技術(shù)的開展成為肛瘺治療的新熱點?！氨Ａ衾s肌術(shù)”的意義在于：在保證一定治愈率的基礎(chǔ)上，顯著減少對肛門功能的影響，并且在遠期復發(fā)后顯著減輕對再次手術(shù)操作的影響［2］。

2011年，德國Wilhelm［3］報道了一種新型括約肌保留術(shù)式——激光瘺管閉合術(shù)（f i stula laser closure，F(xiàn)iLaC?）治療肛瘺，11例肛瘺患者，平均隨訪7.4（2～11）月，治愈率81.8%。該技術(shù)利用環(huán)狀（圖1）發(fā)射的激光，使能量均勻作用于瘺道的上皮組織，在破壞上皮細胞的同時，使瘺道組織變性、收縮閉合；因整個操作過程在瘺管內(nèi)，熱損傷可控（激光穿透深度限于2～3 mm），幾乎無括約肌損傷，最大限度降低失禁風險。Giamundo等［4］報道FiLaC?治療35例肛瘺患者，平均隨訪20月（3～36月），治愈率71.4%，術(shù)后患者幾乎無疼痛，無肛門失禁發(fā)生。隨后，Giamundo等［5］又報道45例肛瘺患者，中長期隨訪治愈率71.1%。?ztürk等［6］報道50例患者，平均隨訪12月，治愈率82%，無肛門失禁發(fā)生。

圖1 FiLaC?手術(shù)設(shè)備：1a為激光主體，1b為光纖探頭 圖2 激光瘺管閉合術(shù)治療肛瘺。雙氧水自外口注入，明確內(nèi)口 圖3 激光采用1 470 nm、12 W，持續(xù)釋放模式，閉合內(nèi)口 圖4 以12 W、1 cm/8 s速度拖拉光纖閉合瘺管 圖5術(shù)畢，瘺管閉縮 圖6 術(shù)后1月，肛門外觀

關(guān)于FiLaC?操作細節(jié)，目前尚處于摸索階段?？偨Y(jié)國外文獻操作實踐及我們的經(jīng)驗，應注意以下幾個方面［3-6］：（1）瘺管須為“成熟”管壁，最佳適宜長度約為4 cm，長度＜2 cm者不宜應用；（2）瘺管孔徑不宜過大，瘺管過于粗大，管壁上皮組織“燒灼”不全（光纖直徑為1.8 mm，激光穿透深度限于2～3 mm），影響治療效果；（3）激光波長功率的選擇：波長選擇1 470 nm（1 470 nm波長在水中具有最佳吸收曲線，在引起變性效應和收縮方面更有效），功率宜選擇12～15 W；（4）光纖牽拉速度：宜控制在1 cm/（6～10）s，勻速牽拉閉合效果最佳；（5）如有條件，術(shù)中可采用超聲確認瘺管的閉合情況；（6）忌激光閉合瘺管過程中來回退拉光纖，以試圖增加閉合瘺管效果，因激光“燒灼”后管腔內(nèi)組織呈現(xiàn)凝固狀態(tài)，很容易被退回的光纖刺穿，影響閉合效果；（7）忌瘺管閉合完畢后，試圖采取雙氧水驗證閉合效果，因可能破壞瘺管中新形成的半固體組織。

綜上，F(xiàn)iLaC?為肛瘺的治療提供了一種新的保留括約肌術(shù)式，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、術(shù)后幾乎無疼痛、恢復快、并發(fā)癥少、即使手術(shù)失敗亦不影響后繼術(shù)式選擇等優(yōu)點。但其長期療效仍需大樣本的隨機對照研究進一步研究證實。

[ 1 ] Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula [J]. Dis Colon Rectum, 2016, 59 (12) :1117-1133.

[ 2 ] 任東林,張恒.復雜性肛瘺診治中需注意的幾個關(guān)鍵問題[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(12):1186-1192.

[ 3 ] Wilhelm A. A new technique for sphincter-preserving anal fistula repair using a novel radial emitting laser probe [J]. Tech Coloproctol, 2011, 15(4):445-449.

[ 4 ] Giamundo P, Geraci M, Tibaldi L, et al. Closure of fistula-in-ano with laser--FiLaC?: an effective novel sphincter-saving procedure for complex disease [J]. Colorectal Dis, 2014,16(2):110-115.

[ 5 ] Giamundo P, Esercizio L, Geraci M, et al. Fistula-tract Laser Closure (FiLaC?): long-term results and new operative strategies [J]. Tech Coloproctol, 2015,19(8):449-453.

[ 6 ] Oztürk E, Gülcü B. Laser ablation of fistula tract: a sphincterpreserving method for treating fi stula-in-ano [J]. Dis Colon Rectum, 2014, 57(3):360-364.

Fistula laser closure for anal fi stula: A case report

Yang Yong, Zhang Zhengguo, Yang Guang. Anorectal Surgery, XuZhou Central Hospital, Jiangsu 221009, China

Yang Guang, Email: 362939833@qq.com

In recent years, sphincter-preserve procedure has become a new hotspot for anal fi stula treatment. Laser fi stula closure in the treatment of fi stula has the advantages of sphincter-preserving, postoperative mild pain, shorter wound healing time and better anal control ability.

Anal fi stula; Laser; Fistula closure; Sphincter-preserving

2017-01-29）

（本文編輯：楊潤坤）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.03.018

徐州市中心醫(yī)院院內(nèi)課題（No.XZS201632）

221009 江蘇，徐州市中心醫(yī)院肛腸外科

楊光，Email：362939833@qq.com

楊勇, 張正國, 楊光. 激光瘺管閉合術(shù)治療肛瘺一例 [J/CD]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(3): 255-256.