吳殿文 法煥卿 張學(xué)東

PPH聯(lián)合直腸黏膜套扎治療直腸前突36例臨床觀察

吳殿文 法煥卿 張學(xué)東

目的 探討PPH聯(lián)合直腸黏膜套扎治療直腸前突的臨床療效。方法 選取2012年2月至2014年2月在北京市延慶區(qū)醫(yī)院治療的中重度直腸前突患者72例，分成2組，對(duì)照組行PPH術(shù)，觀察組行PPH聯(lián)合直腸黏膜套扎，比較2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間，術(shù)前、術(shù)后的Longo-ODS評(píng)分，療效，術(shù)前、術(shù)后排糞造影直腸前突改善情況及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。結(jié)果2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.342、0.747、0.514、0.751，均P＞0.05）；2組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月Longo-ODS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.884、-0.278，均P＞0.05），術(shù)后12、24、36個(gè)月的Longo-ODS評(píng)分觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（t=-4.295、-5.832、-8.989，均P＜0．05）；觀察組有效率（91.67%）優(yōu)于對(duì)照組（66.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.821，P＜0.05）；2組術(shù)前排糞造影直腸前突深度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.475，P＞0.05），術(shù)后6、12、24、36個(gè)月觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（t=-4.968、-7.586、-4.587、-5.414，均P＜0.05）；2組術(shù)后6月均無復(fù)發(fā)，術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月對(duì)照組復(fù)發(fā)率均高于觀察組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后36個(gè)月對(duì)照組復(fù)發(fā)率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 PPH聯(lián)合套扎治療直腸前突，不增加手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間，不影響恢復(fù)時(shí)間，具有療效確切、癥狀改善明顯、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，是直腸前突較好的治療方式。

直腸； 直腸前突； 排便梗阻綜合征； 痔上黏膜環(huán)切術(shù)； 直腸黏膜套扎

直腸前突即直腸前壁膨出癥，指由于直腸陰道隔的彈性減低，用力排便時(shí)直腸下端前壁向陰道后壁膨出形成囊袋樣結(jié)構(gòu)，使患者排便力線發(fā)生改變，由生理向下轉(zhuǎn)為水平陰道方向，導(dǎo)致糞便滯留在囊袋中，出現(xiàn)排便困難、便不盡感、肛門梗阻感等一系列癥狀，病情嚴(yán)重者甚至需用手壓迫陰道或伸入直腸內(nèi)協(xié)助排便。臨床上根據(jù)排糞造影將直腸前突分為3度：輕度（I）：6～15 mm，中度（Ⅱ）：16～30 mm，重度（Ⅲ）：＞30 mm。北京市延慶區(qū)醫(yī)院于2009年開展痔上黏膜環(huán)切術(shù)（prolapse and hemorrhiods，PPH）手術(shù)治療中重度直腸前突。術(shù)后早期效果較好，但隨著時(shí)間推移，有部分病例復(fù)發(fā)，2012年后又聯(lián)合應(yīng)用直腸黏膜套扎，術(shù)后療效明顯提高，復(fù)發(fā)率顯著降低。現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

北京市延慶區(qū)醫(yī)院2012年2月至2014年2月期間治療的中重度直腸前突的72例患者。所有患者均為經(jīng)產(chǎn)女性，排便困難、便秘2年以上，并經(jīng)保守治療無效3月以上。分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組：?jiǎn)渭働PH術(shù)組，36例，年齡45～62歲，平均年齡（53.0±13.5）歲，病程2.1～10.8年，平均病程5.5±2.1年，排糞造影顯示，直腸前突中度16例，重度20例；觀察組：PPH聯(lián)合直腸黏膜套扎組，36例，年齡46～63歲，平均年齡（52.0±14.3）歲，病程2.3～11.2年，平均病程5.8±2.3年，排糞造影顯示，直腸前突中度17例，重度19例。兩組患者在年齡、病程、直腸前突程度方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

參照中國(guó)慢性便秘診治指南［1］和國(guó)際羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合以下條件：（1）具有典型的排便困難、排便不盡感、肛門墜脹、大便硬結(jié)、單次排便時(shí)間延長(zhǎng)、排便次數(shù)＜3次/周、需要用手經(jīng)陰道或直腸協(xié)助排便等；（2）直腸指診可觸及松弛、凹陷的直腸前壁黏膜，排糞造影顯示直腸前下壁前突深度≥16 mm（中度為16～30 mm；重度30 mm以上），鋇劑不能完全排空；（3）經(jīng)過3個(gè)月的正規(guī)保守治療，癥狀無明顯緩解；（4）患者有強(qiáng)烈的手術(shù)意愿，并簽署知情同意書。

（二）排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）結(jié)腸慢傳輸、結(jié)腸冗長(zhǎng)癥、恥骨直腸肌綜合征、盆底肌功能不全、直腸外器官組織壓迫等原因引起的便秘；（2）合并有會(huì)陰部感染、肛周膿腫等肛周疾病者；（3）既往曾行硬化劑注射治療者；（4）合并有嚴(yán)重的心肝腎功能障礙，不能耐受手術(shù)及精神疾病患者。

表1 病人一般情況比較（x±s）

二、治療方法

入院后，向患者及親屬詳細(xì)交代病情，使其對(duì)直腸前突這一疾病有充分的認(rèn)識(shí)，并積極完善各項(xiàng)相關(guān)化驗(yàn)檢查。在患者及家屬充分了解手術(shù)的必要性及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的前提下，簽署知情同意書。術(shù)前1天進(jìn)流食，口服聚乙二醇電解質(zhì)散，當(dāng)晚行清潔灌腸、陰道清潔等準(zhǔn)備工作，術(shù)前30 min預(yù)防應(yīng)用抗生素?；颊卟捎醚猜?lián)合麻醉或全身麻醉，取截石位，術(shù)區(qū)消毒鋪巾。對(duì)照組采用PPH術(shù)，觀察組采用PPH聯(lián)合直腸黏膜套扎術(shù)，具體手術(shù)方法：（1）對(duì)照組：充分?jǐn)U肛后，置入透明肛鏡并將其用絲線固定于肛周皮膚上。觀察以直腸前突凹陷最深處為基點(diǎn)，在縫合器導(dǎo)引下于直腸黏膜下縫1周荷包縫線，縫合深度為直腸肌層間，不要穿透腸壁全層。置入34#法蘭克曼PPH痔吻合器，收緊荷包線打結(jié)，自側(cè)孔引出，輕輕拉緊，旋緊吻合器，手指探查陰道后壁防止被牽拉套入吻合器內(nèi)，以免損傷引起直腸陰道瘺；打開保險(xiǎn)，擊發(fā)吻合器，保持擊發(fā)狀態(tài)30秒后，旋松吻合器，逐漸退出。檢查吻合口，如有出血用4-0可吸收縫線做“U”形縫合；（2）觀察組：在完成PPH術(shù)后，再于吻合口上方，用傳統(tǒng)槍式痔瘡套扎器膠圈套扎直腸前壁松弛黏膜，根據(jù)黏膜松弛情況，套扎3～5處；（3）兩組如果合并外痔，將外痔剝離切除，PPH吻合口處填塞明膠海綿，肛管放置凡士林紗條引流。肛門紗布塔型加壓包扎。

三、術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后禁食24 h，靜脈補(bǔ)液，常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染72 h，臨時(shí)應(yīng)用局部止血藥物；每天換藥，保持肛周衛(wèi)生，注意有無出血。每天定時(shí)排便，保持大便通暢，患者排便正常，無出血、疼痛輕微，即可出院，囑患者術(shù)后門診復(fù)查，出現(xiàn)異常情況即時(shí)來就診；術(shù)后6、12、24及36個(gè)月隨訪，6個(gè)月后定期行排糞造影檢查。

綜上所述，在急診護(hù)理中運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理，能提高護(hù)理管理安全性，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量，應(yīng)用價(jià)值高，值得臨床推廣。

四、觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間等手術(shù)情況的差異；（2）比較兩組患者在術(shù)前、術(shù)后6、12、24、36個(gè)月的Longo-ODS評(píng)分［3］情況；（3）根據(jù)1992年第7次全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議擬定的療效標(biāo)準(zhǔn)判斷療效［4］，治愈：癥狀、體征消失，排糞造影前突深度＜5 mm。顯效：癥狀、體征基本消失。排糞造影前突深度減少12～15 mm。有效：癥狀、體征改善。排糞造影前突深度減少8～1l mm。無效：癥狀、體征無改善，排糞造影前突深度基本無改變。比較兩組療效，并比較兩組患者在術(shù)前、術(shù)后6、12、24、36個(gè)月排糞造影直腸前突改善情況；（4）比較兩組患者在術(shù)后6、12、24及36個(gè)月復(fù)發(fā)情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS l8.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以x±s表示；計(jì)數(shù)資料采用Χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間等情況比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間同對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.342、0.747、0.514，均P＞0.05），觀察組患者手術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間同對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.751，P＞0.05），見表2。

二、兩組患者在術(shù)前及術(shù)后各階段的Longo-ODS評(píng)分情況比較。

術(shù)前兩組Longo-ODS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.884，P＞0.05）；術(shù)后均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后6個(gè)月兩組Longo-ODS評(píng)分差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.278，P＞0.05）；但觀察組術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月時(shí)明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組的Longo-ODS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.295、-5.832、-8.989，均P＜0.05），見表3。

表2 兩組手術(shù)情況比較（x±s）

表3 兩組Longo-ODS評(píng)分比較（x±s）

三、兩組患者療效及術(shù)前、術(shù)后各階段排糞造影情況比較

術(shù)后觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=6.821，P＜0.05）；兩組術(shù)前排糞造影前突深度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=0.475，P＞0.05），但觀察組術(shù)后6月、12月、24月、36月時(shí)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=-4.968、-7.586、-4.587、-5.414，均P＜0.05），見表4～5。

四、兩組患者術(shù)后各階段復(fù)發(fā)情況比較

術(shù)后6個(gè)月均無復(fù)發(fā)；術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月對(duì)照組復(fù)發(fā)率均高于觀察組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后36個(gè)月對(duì)照組復(fù)發(fā)率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表4 兩組患者療效比較（例，%）

表5 兩組直腸前突深度變化比較（mm，x±s）

表6 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較（例、%）

討 論

直腸前突是出口梗阻型便秘的常見原因之一，好發(fā)于中老年婦女，約占女性排便障礙性疾病的30～60%［5］。輕度直腸前突患者，可通過改善飲食習(xí)慣及生物反饋等保守治療得到緩解；中重度患者保守治療效果常較差，往往需要手術(shù)治療［6］。傳統(tǒng)的直腸前突修補(bǔ)術(shù)主要是經(jīng)肛門、經(jīng)陰道、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)腹部路徑進(jìn)行修補(bǔ)，手術(shù)方式雖有一定療效，但存在操作難度大、手術(shù)創(chuàng)面大、并發(fā)癥較多等問題。畢于合等［7］采用單純PPH治療直腸前突56例，使所有患者癥狀改善。

自2009年開始，我們應(yīng)用PPH治療直腸前突，取得一定療效。通過PPH吻合器環(huán)形切除齒線上方膨出的直腸黏膜及黏膜下層組織，使直腸前壁成為一個(gè)緊繃的界面，吻合口位于直腸陰道膈的薄弱區(qū)。吻合后的黏膜下層與肌層產(chǎn)生瘢痕粘連，加之鈦釘?shù)漠愇锎碳ひ蛩?，使局部瘢痕化，增加了直腸前壁的強(qiáng)度，到達(dá)了消除前突囊袋，修補(bǔ)缺損、消除薄弱區(qū)的目的。但隨著病例的增多，單獨(dú)使用PPH治療直腸前突遠(yuǎn)期效果欠佳，出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例逐漸增多［8］，考慮PPH切除直腸黏膜寬度一般在2～3 cm，切除寬度不足，消除前突囊袋不徹底，僅能短期內(nèi)緩解直腸前突癥狀，但隨著時(shí)間推移，前突囊袋逐漸增大，以致癥狀復(fù)發(fā)。于是自2013年開始我們?cè)赑PH治療直腸前突基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用直腸黏膜套扎術(shù)，只需應(yīng)用傳統(tǒng)槍式痔瘡套扎器，用膠圈多點(diǎn)套扎吻合口上方松弛的直腸黏膜，使直腸前壁更加繃緊，徹底消除前突囊袋，套扎部位黏膜壞死脫落，局部通過無菌性炎癥反應(yīng)，形成“鉚釘樣”瘢痕，進(jìn)一步增強(qiáng)直腸前壁強(qiáng)度，取得滿意療效。

本研究通過兩種手術(shù)方式比較，我們發(fā)現(xiàn)PPH組聯(lián)合直腸黏膜套扎組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和手術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間方面和PPH組差異不明顯；短期內(nèi)兩組排便障礙綜合評(píng)分改善作用類似，但長(zhǎng)期癥狀改善作用聯(lián)合套扎組明顯優(yōu)于單純PPH組；PPH聯(lián)合套扎組手術(shù)后療效明顯優(yōu)于單純PPH組；兩組術(shù)后直腸前突深度均有恢復(fù)，但PPH聯(lián)合套扎組比單純PPH組恢復(fù)更明顯；術(shù)后6月兩組均無復(fù)發(fā)，術(shù)后12月、24月單純PPH組復(fù)發(fā)率均高于PPH聯(lián)合套扎組，而術(shù)后36月復(fù)發(fā)率明顯增高，說明PPH聯(lián)合套扎治療直腸前突，更有利于預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。

綜上所述，PPH聯(lián)合套扎治療直腸前突不增加手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間，不影響恢復(fù)時(shí)間，具有療效確切、癥狀改善明顯、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)加用傳統(tǒng)槍式痔瘡套扎器及膠圈，為非一次性耗材，不會(huì)增加更多耗材及手術(shù)費(fèi)用、減少病人負(fù)擔(dān)、操作簡(jiǎn)單，是直腸前突較好的治療方式，值得在基層醫(yī)院推廣。

[ 1 ] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.中國(guó)慢性便秘診治指南(2013年, 武漢) [J].中華消化雜志, 2013, 33(5):291-297.

[ 2 ] Ruiz-Lopez MC, Coss-Adame E.Quanlity of life in patients with different constipation subtypes based on the Rome III criteria [J]. Rev Gastroenterol Mex, 2015, 80(1):13-20.

[ 3 ] Boccasanta P, Venturi M, Calabro G, et al.Stapled transanal rectal resection in solitary recalulcer associated with prolapse of the rectum:a prospective study [J]. Dis Colon Rectum, 2008, 51(3):348-354.

[ 4 ] 呂晶, 張倩, 袁正.外痔切剝聯(lián)合PPH術(shù)治療重度痔臨床療效評(píng)價(jià)研究 [J]. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 25(10):1350.

[ 5 ] Faigel DO.A clinical approach to constipation [J]. Clin Comerstone,2002, 2(4):11-21.

[ 6 ] Hicks CW, Weinstein M, Wakamatsu M, et al.In patients with rectoceles and obstructed defecation syndrome, suegery should be the option of last resort [J]. Surgery, 2014, 155(4):659-667.

[ 7 ] 畢于合, 徐加成, 任維才, 等．吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療直腸前突56例患者的療效觀察[J]．哈爾濱醫(yī)藥, 201l, 31(1):27．

[ 8 ] 欒洪, 徐路, 盧慶霞．PPH術(shù)出血防治的臨床探討[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南, 2012, 10(11):258-259．

The clinical effect of PPH with rectal mucosa ligation for 36 cases with rectocele

Wu Dianwen, Fa Huanqing, Zhang Xuedong. Department of General Surgery, Beijing Yanqing District Hospital (Yanqing Hospital of Peking University Third Hospital) Beijing 102100, China

Wu Dianwen, Email: wu-dian-wen@163.com

Rectum; Rectocele; Bowel obstruction syndrome; Prolapse and hemorrhiods; Rectal mucosa ligation

2017-01-11）

（本文編輯：楊潤(rùn)坤）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.03.010

102100 北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）普外科

吳殿文，Email：wu-dian-wen@163.com

【 Abstract 】 Objective To explore the effect of produce of prolapse and hemorrhiods (PPH) combined with rectal mucosa ligation in the treatment of rectocele. Methods Seventy-two serious rectocele patients which were treated in Beijing Yanqing District Hospital from Feb. 2012 to Feb. 2014 were divided into the control group and the observation group. Each group included 36 cases. The former group were treated by PPH and the later group were treated by PPH combined with rectal mucosa ligation. Two groups of operation time, intraoperative blood loss, hospital stay, postoperative recovery time were compared, preoperative and postoperative Longo - ODS score, curative effect were compared. The preoperative and postoperative rectal defecography, the rectocele improvements, the postoperative recurrences of the two groups were also assessed. Results The operation time, intraoperative blood loss, hospital stay, postoperative recovery time had no obvious difference between two groups (t=1.3418、0.7467、0.5140、0.7512， P＞0.05). The preoperative and 6 month postoperative Longo-ODS score had no statistical signif i cance between two groups (t=-0.8838、-0.2778，P＞0.05). 12, 24, and 36 months postoperative Longo-ODS scores of observation group were better than the control group (t=-4.2947、-5.8320、-8.9889，P＜0.05). The efficiency (91.67%) of the observation group was obviously better than the control group (66.67%), with statistical signif i cance (t=6.821，P＜0．05). The preoperative rectocele depth by defecography in the two groupshad no statistical signif i cance (t=0.4754，P＞0.05), while 6, 12, 24, 36 months postoperative improvement of the observation group was better than the control group (t=-4.9683、-7.5861、-4.5869、-5.4139，P＜0.05). Two groups had no recurrence in 6 month after operation while 12 months and 24 months postoperative recurrence rates of the control group were higher than the observation group, but there was no statistically signif i cant difference (P＞0.05). Postoperative 36 months recurrence in the control group was signif i cantly higher than the observation group and the difference was statistically signif i cant (P＜0.05). Conclusions PPH combined rectal mucosa ligation is a better treatment for rectocele. It does not increase the operation time, blood loss and hospital stay and does not affect the recovery time. It has a def i nite effect, signif i cant symptoms improvements, and lower recurrence rate.

吳殿文, 法煥卿, 張學(xué)東.PPH聯(lián)合直腸黏膜套扎治療直腸前突36例臨床觀察[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(3): 221-225.