付來華 李廷棟 宋建民 李晶 齊江華

四肢長骨骨巨細胞瘤刮除術后填充植入骨與骨水泥療效對比研究

付來華 李廷棟 宋建民 李晶 齊江華

目的 探討四肢長骨非惡性初發(fā)骨巨細胞瘤刮除植骨術與刮除骨水泥填充術治療的療效，為臨床治療提供參考依據。方法 回顧性分析2005年1月—2013年1月經本院收治手術病例證實的四肢長骨初發(fā)非惡性骨巨細胞瘤患者53例。按其病灶刮除后植入材料的不同分為兩組，腫瘤刮除骨水泥填充組27例，Jaffe病理學I級13例，II級14例。腫瘤刮除植骨術填充組26例，Jaffe病理學I級11例，II級15例；分別觀察兩組1年和3年術后療效并做出比較。結果 參加入組研究患者均獲得隨訪，平均（36.7±1.2）個月，其中根據Mankin療效評定標準：I～II級骨巨細胞瘤刮除骨水泥填充組術后1年復發(fā)率（8.1%）低于刮除植骨組（44.4%）（χ2=4.72，P＜0.05）。I～II級骨巨細胞瘤刮除骨水泥填充組術后3年復發(fā)率（18.5%）低于刮除植骨組（46.5%）（χ2=4.64，P＜0.05），結果差異均具有統(tǒng)計學意義。結論 四肢長骨非惡性初發(fā)骨巨細胞瘤刮除骨水泥填充術后1年和3年療效均優(yōu)于治療刮除植骨術組。在臨床情況中，從降低術后復發(fā)，提高療效角度考慮，采用腫瘤刮除骨水泥填充術治療四肢長骨初發(fā)非惡性骨巨細胞瘤是較為理想的手術方式。

骨巨細胞瘤，刮除術，療效，復發(fā)率

骨巨細胞瘤（giant cell tumors，GCT）占原發(fā)骨腫瘤的4%～5%，是一種具有局部侵襲性和潛在惡性的原發(fā)性骨腫瘤，多侵犯四肢長骨末端，以股骨下端、脛骨上端、橈骨遠端多見[1-2]。組織學形態(tài)及生物學行為復雜多變，易復發(fā)和轉移，在我國占骨腫瘤的10%～15%[2]。組織學上沒有惡變就可以發(fā)生轉移。1818年，Cooper首先對GCT做出描述[3]。此后的研究逐漸深入，但仍存在一些問題尚未明確，例如手術治療常用方法的術后療效報道不一?，F研究本院采用腫瘤刮除植骨術和刮除骨水泥填充術治療四肢長骨初發(fā)非惡性骨腫瘤53例，并隨訪觀察這兩種手術方法在四肢長骨骨巨細胞瘤中的療效并作比較分析，為臨床手術方法提供參考，報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2005年1月—2013年1月我院收治經手術病理證實且隨訪36個月以上的四肢長骨骨巨細胞瘤患者（Jaffe病理學I～II級）53例，男28例，女25例；年齡17～54歲，平均（33.9±7.5）歲。均為初次治療患者，術前X線平片、CT和MRI檢查病例骨殼完整或大部分完整，骨外均無軟組織腫塊，無肺部轉移灶。術前臨床評價后，對擬行刮除術的非惡性骨巨細胞瘤的患者在知情情況下遵其愿望選擇刮除植骨術或腫瘤刮除骨水泥填充術，將患者根據手術方式不同分為兩組。

（1）腫瘤刮除骨水泥填充組患者27例，男16例，女11例；病變部位：股骨近端6例，股骨遠端8例，脛骨近段10例，橈骨遠端3例，均為單發(fā)病灶；初次診斷病理學分期：I級13例，II級14例。（2）腫瘤刮除植骨術填充組患者26例，男14例，女12例；病變部位：股骨近端4例，股骨遠端9例，脛骨近段9例，橈骨遠端4例，均為單發(fā)病灶；初次診斷病理學分期：I級11例，II級15例。

1.2 治療方法

硬膜外麻醉下，常規(guī)患骨開窗，堅持無瘤原則，采用各種型號的刮匙反復多次搔刮病灶，某些骨嵴部分可進行高速磨鉆進行瘤腔內壁骨質的打磨直至露出正常骨質，碘酒灼燒滅活殘腔內壁，高滲鹽水及蒸餾水浸泡，最后用大量生理鹽水反復沖洗。刮除術完成后，采用自體/異體骨質或者骨水泥填充殘腔。

1.3 隨訪指標

所有病理于術后1周內，第3、6、12個月隨診復查，1年后每半年至少定期隨訪1次。隨診復查臨床表現，患者病變部位X線平片表現異常、懷疑復發(fā)時進一步CT和/或MRI影像學檢查，復發(fā)病例均經第2次手術病理證實。

1.4 療效評定

采用Mankin提出的評分原則[4]，將術后療效分為優(yōu)、良、中和差4級：優(yōu)：腫瘤無并發(fā)癥，肢體或局部功能基本正常，日常生活不受或者稍受影響；良：無明顯并發(fā)癥及疼痛，但肢體功能受限，不用支具可以負重，可從事大部分日常生活，但不能從事劇烈活動；中：腫瘤無復發(fā)，但功能受限，需用支具，日常生活受影響；差：因腫瘤復發(fā)須再次手術。

植骨術后1年療效評估如圖1。

圖1 右側股骨下段I級GCT，腫瘤骨刮除術植骨術

骨水泥填充術后3年療效評估如圖2。

圖2 右側股骨下段II級GCT，腫瘤骨刮除術骨水泥填充術

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行結果處理，兩組采用不同手術方法之后的療效比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05（雙側），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有病例獲得隨訪，隨訪時間36個月以上，根據Mankin療效評判標準評定結果如下：

2.1 術后1年療效評估

I～II級骨巨細胞瘤刮除植骨組（26例）總的術后1年療效優(yōu)良率和復發(fā)率分別為44.6%和44.4%，而刮除骨水泥填充組中I～II級骨巨細胞瘤（27例）總的術后1年療效優(yōu)良率和復發(fā)率分別為81.4%和8.1%，I～II級骨巨細胞瘤刮除植骨組和刮除骨水泥填充組的術后1年復發(fā)率之間差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.72，P＜0.05）,見表1。

表1 兩種不同手術方式、病理分級與術后1年療效隨訪

表2 兩種不同手術方式、病理分級與術后3年療效隨訪

2.2 術后3年療效評估

I～II級骨巨細胞瘤刮除植骨組中（26例）總的術后3年療效優(yōu)良率和復發(fā)率分別為46.1%和46.11%，而刮除骨水泥填充組中I～II級骨巨細胞瘤（27例）總的術后3年療效優(yōu)良率和復發(fā)率分別為70.3%和18.5%，I～II級骨巨細胞瘤刮除植骨組和刮除骨水泥填充組術后3年復發(fā)率之間差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.64，P＜0.05）,見表2。

3 討論

骨巨細胞瘤分為骨巨細胞瘤和惡性骨巨細胞瘤兩大類，臨床表現無特異性，當病變破壞骨皮質并刺激骨膜時或當骨的強度下降即將出現病理骨折時，可以產生臨床癥狀。同大多數骨腫瘤一樣，往往因局部的腫脹和疼痛而發(fā)現。腫瘤好發(fā)于20～40歲青壯年的長骨骨端，臨床上以采取保肢手術治療為主，主要包括腫瘤刮除術和瘤段切除術。不同治療方法直接影響到肢體功能的恢復，病灶刮除是基本治療手段，單純刮除，局部復發(fā)率較高，文獻報道，病灶刮除術后單純植骨填充、不使用其他輔助措施，其復發(fā)率在12%～65%[4]。故首次手術方式的選擇十分重要。臨床上以保留鄰近關節(jié)的功能，改善患者生活質量為目的，對Jaffe病理學I～II級的骨巨細胞瘤行腫瘤刮除術。目前文獻報道的假體置換治療骨巨細胞瘤的近期隨訪結果顯示療效良好[5-7]。腫瘤刮除加植骨治療是先行腫瘤組織刮除后再行自體骨或異體骨移植填充骨質缺損區(qū)，依賴移植骨與母體骨融合獲得治愈。腫瘤刮骨加骨水泥填充治療是先行腫瘤組織刮除后再行骨水泥填充骨質缺損區(qū)，骨水泥與周圍骨質不會融合。

Jaffe等1940年提出的分級標準主要依據巨細胞數的多寡及間質細胞的分化程度。隨著臨床對骨巨細胞瘤的逐步認識，I～II級骨巨細胞瘤的生物性行為并非良性特點，術后易復發(fā)，并可發(fā)生遠處轉移。目前，手術方式與GCT術后復發(fā)的關系已經定論，不同術式，復發(fā)率不同,但以病灶刮除、整塊或大段切除為主，不管采取何種方式手術，其關鍵為徹底的清楚腫瘤為防止復發(fā)的關鍵[5]。以往文獻報道骨巨細胞瘤術后局部復發(fā)率為2.5%～45.0%，以術后24個月復發(fā)多見[6-7]。以往文獻報道骨巨細胞瘤術后局部復發(fā)率為2.5%～45%，以術后24個月復發(fā)多見[6-8]。郭乾臣等[5]研究顯示，腫瘤所在部位與腫瘤復發(fā)無明確關系，而與手術方式相關。骨巨細胞瘤復發(fā)原因復雜多樣，但首次手術方式的選擇對是否復發(fā)有著重要影響[5]。因此應術前完善CT及MRI影像學資料，結合患者具體病變局部情況、腫瘤所在部位等選擇手術方式。本組資料研究顯示四肢長骨I～II級骨巨細胞瘤刮除植骨術和刮除骨水泥填充術后1年復發(fā)率分別為44.4%和8.1%；四肢長骨I～II級骨巨細胞瘤刮除后3年復發(fā)17例中，骨水泥植入患者在1年和3年療效均優(yōu)于刮除植骨術。腫瘤刮除術類似邊緣切除，難以完全清除骨腔內壁殘留的腫瘤細胞，易在填充的骨質或骨水泥周圍留下復發(fā)的隱患。刮除術填充骨水泥相對于植骨術，填充的骨水泥可以與殘腔刮除緣牢固結合，另外，骨水泥聚合過程由于聚甲基丙烯酸甲酯（PM-MA）單體的細胞毒性，聚合時釋放的熱量，能使腫瘤組織部分或者全部變性、壞死，起到局部抗腫瘤作用。骨水泥聚合反映后產生的熱效應可使骨皮質深部2～3 mm產生壞死，而未聚合的甲酯單體的化學毒性作用也有助于殺滅瘤細胞[7-8]。

本病患者年齡多較輕，有較多活動量，臨床應結合個體選擇手術方式以得到理想遠期肢體功能。本組研究骨水泥植入組術后1年及3年隨訪復發(fā)率均低于植骨術，獲得了較好治療效果，證明了該術式的可行性，另外，骨水泥費用低廉，使用方便，無供體并發(fā)癥，能即可恢復重建后穩(wěn)定性，是臨床上一種較為可靠的手術方法。

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Comparison of the Therapeutic Outcomes of Two Implants in Curettage Treatment for Giant Cell Tumor of Long Extremity Bones

FU Laihua LI Tingdong SONG Jianmin LI Jing QI Jianghua Department of Bone and Soft Tissue Tumors, Gansu Tumour Hospital, Lanzhou Gansu 730050, China

Objective To compare the therapeutic outcomes of curettages with bone graft and with bone cement f i lling for initial non-malignant giant cell tumor of long extremity bones. Methods A retrospective review of treatment outcomes was preformed in 53 patients with initial non-malignant GCTs, which were confirmed by surgical pathology and followed up more than 3 years. According to the different treatment method, all patients were divided into 2 groups. Group 1 that was treated by curettage of tumor and packing the cavity with bone cement, consisted of 27 patients. By Jaffe’s classification, 13 patients had grade 1 and 14 patients had grade II. Group 2 that was treated by curettage of tumor and packing the cavity with bone graft consisted of 26 patients. By Jaffe’s classification, 11 patients had grade 1 and 15 patients had grade II. Results The therapeutic outcomes were evaluated by Mankin’s standard. The recurrence rate after 1 year for grades I and II GCT with curettage in the bone cement packing group (8.1%) was lower than that of the bone grafting group (44.4%)(χ2=4.72, P < 0.05). The recurrence rate after 3 years in the bone cement packing group (18.5%) was lower than of the bone grafing group (46.5%)(χ2=4.64, P < 0.05). Conclusion For curettage initial non-malignant GCT of long bones, the 1-year and3-year therapeutic outcomes of bone cement treatment were better than those of graft treatment.

GCT; Curettage; effect; recurrence rate

R683

A

1674-9316（2017）10-0059-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.10.033

甘肅腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科，甘肅 蘭州 730050

付來華