唐麗娟+劉政+陳志勝

廣西桂林市衛(wèi)生學(xué)校

【摘要】在常見血液病的骨髓細(xì)胞學(xué)教學(xué)中，采用臨床案例教學(xué)，可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)診斷思維方法和技能，提高學(xué)生獨立分析問題、解決問題的能力和臨床實踐能力，為學(xué)生適應(yīng)臨床實習(xí)及今后的臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】中職骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗；案例教學(xué)；體會

【教改項目】廣西中等職業(yè)教育教學(xué)改革項目2011年度Ⅲ類131號——骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)模式改革的實踐與研究。

案例教學(xué)法最初于1870年由哈佛法學(xué)院提出，最先運用于法學(xué)界和醫(yī)學(xué)界，在教育學(xué)界中得到運用是20世紀(jì)70年代以后。案例教學(xué)法是將已經(jīng)發(fā)生或者將來可能發(fā)生的問題作為個案形式，在教師的指導(dǎo)下，運用多種形式啟發(fā)學(xué)生獨立思考，對案例所提供的材料和問題進行分析研究，提出見解，作出判斷和決策，借此提高學(xué)生分析問題、解決問題能力的一種教學(xué)方法。案例教學(xué)法最突出的特點是案例來自實際的問題情境。

中職臨床檢驗課程教學(xué)中臨床細(xì)胞學(xué)檢驗歷來是教學(xué)重點和難點，而骨髓細(xì)胞檢驗更是這個難點中的難點，因其不僅在臨床細(xì)胞學(xué)檢驗教學(xué)中所占學(xué)時較多，而且在全國統(tǒng)編中等衛(wèi)生職業(yè)教育衛(wèi)生部規(guī)范劃教材大綱中也是要求學(xué)生必須熟練掌握的實踐技能，如溶血性貧血、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、急性白血病、慢性白血病等疾病的血象和骨髓象的檢驗都是教學(xué)要求熟練掌握的[1]；更重要的是骨髓細(xì)胞檢驗在臨床血液病的診斷中有著非常重要的作用，目前也是不能用自動化分析儀器替代的少數(shù)臨床檢驗項目之一，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)的分析結(jié)果對血液病的診斷仍起到權(quán)威性的作用。這就要求教師不能僅僅滿足于指導(dǎo)學(xué)生能識別骨髓細(xì)胞形態(tài)，更要深層次地引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會如何來診斷病例。

一、實施

（一）充實臨床病例庫

選擇與教學(xué)同步的典型案例，充實案例庫。所采用的病例資料均取自臨床真實病例，課前由任課教師去各大醫(yī)院進行病例的收集與精選。收集精選病例的基本要求如下。

1.病例必須典型突出，具有代表性，難易適合中職學(xué)生，使學(xué)生對于這種疾病易于形成一個完整的感性認(rèn)識，以便做到有的放矢，達到開設(shè)本課的目的。

2.要確保臨床資料來源的真實性和內(nèi)容的翔實性，即收集內(nèi)容包括患者的病歷、各項檢查報告單和血片、骨髓片及細(xì)胞化學(xué)染色涂片等，促使學(xué)生不要單純地、機械地依賴形態(tài)學(xué)上的內(nèi)容，還要學(xué)會如何利用臨床其他信息來進行綜合判斷[2]。

3.所收集的病例資料要多種多類，盡可能地集有各類常見的貧血、急性白血病、慢性白血病和其他血液病的病例，避免出現(xiàn)每次所討論的病例資料的單一性、重復(fù)性而影響教學(xué)效果。

4.收集一些特殊的病例。（1）骨髓象診斷與臨床診斷不符合的，如臨床已初步診斷為某種血友病而骨髓象不符合的或者骨髓象有某些改變但臨床現(xiàn)象不支持的；（2）骨髓象變化不明顯而血象有顯著異?；蚬撬柘笥酗@著改變而血象變化不明顯的。

這樣的案例教學(xué)可以讓學(xué)生吸取案例中醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗、教訓(xùn)，培養(yǎng)學(xué)生多角度全方位的診斷思維，幫助學(xué)生學(xué)習(xí)如何才能做出正確的診斷，如何去選擇最佳的輔助診斷，增強學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性及責(zé)任感，增強實踐性[3]。

（二）開設(shè)病例討論課

在進行貧血的骨髓檢驗、急性白血病及慢性白血病的血象及骨髓象檢驗理論教學(xué)時，開設(shè)病例討論課，課前向?qū)W生發(fā)放案例資料，人手一份，并針對案例提出數(shù)個與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的問題并指導(dǎo)學(xué)生查閱資料；課中讓學(xué)生圍繞案例中提出的問題進行討論，并就討論中出現(xiàn)的問題進行答疑，最后由教師進行分析與總結(jié)。

（三）帶著病例觀察骨髓涂片

在進行常見的貧血、急性白血病及慢性白血病骨髓象涂片檢驗實踐教學(xué)時，在學(xué)生觀察骨髓涂片前發(fā)放病例資料，一組一份，以小組（4名學(xué)生）為單位，讓學(xué)生按照教師所設(shè)計的討論課內(nèi)容與要求，對所給予的“未知診斷的病例”，按臨床血液實驗室實際工作的程序和方法進行獨立閱片，然后根據(jù)骨髓細(xì)胞檢查結(jié)果，結(jié)合該病例的臨床資料（如病史、查體和各項檢查化驗的結(jié)果）進行全面綜合分析和充分研討。在此基礎(chǔ)上寫出完整的骨髓細(xì)胞學(xué)檢查報告，提出骨髓細(xì)胞學(xué)擬診斷意見，作為集體討論“會診”的依據(jù)。為了充分體現(xiàn)學(xué)生的獨立性，整個過程必須是在沒有教師的指導(dǎo)和協(xié)助下完成。待所有實驗組完成診斷后，再進行集體討論。最后由教師講評和總結(jié)。

二、案例教學(xué)的體會

自2012級醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)班級開始， 我們在常見血液病課程上都開設(shè)了以上形式的病例討論課教學(xué)，得到了如下體會。

第一，病例討論課使教師的傳統(tǒng)備課方式和教學(xué)形式發(fā)生了轉(zhuǎn)變，對教師本身的素質(zhì)和臨床實踐能力提出了更高的要求，要求教師既要是位好的專業(yè)課教師，又要是位優(yōu)秀臨床檢驗醫(yī)師。要求教師從辦公室走向臨床，從書本走向?qū)嵺`；同時要求教師不能僅滿足于掌握本學(xué)科的專業(yè)知識，更應(yīng)不斷學(xué)習(xí)相關(guān)學(xué)科和臨床醫(yī)學(xué)知識。教師要到臨床中選擇恰當(dāng)?shù)牟±Y料提供給學(xué)生。這則要求教師本身必須具備一定的臨床實踐經(jīng)驗，才能選擇合適的臨床案例，講解起來也才能駕輕就熟，得心應(yīng)手。

第二，通過采用骨髓涂片觀察集體討論、會診方式的病例討論課，模擬臨床骨髓細(xì)胞學(xué)診斷，替代和改變傳統(tǒng)的僅重視教會學(xué)生認(rèn)識細(xì)胞形態(tài)而輕視骨髓診斷的教學(xué)模式，形成了基于臨床骨髓檢查診斷方式的教學(xué)模式，培養(yǎng)學(xué)生臨床骨髓細(xì)胞學(xué)診斷的科學(xué)思維方法和技能。另外，課堂上教師的角色發(fā)生了轉(zhuǎn)變，由學(xué)生獨立閱片、分析和集體討論的“群言堂”替代了教師的“一言堂”。教師在學(xué)生分析和討論過程中僅起穿針引線的作用，但教師在講評和總結(jié)時要起到畫龍點睛的作用。

第三，病例討論課可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，加深學(xué)生對所學(xué)知識的理解，建立檢驗診斷思維模式和提高學(xué)生對知識應(yīng)用能力為目的的教學(xué)方法。為此， 在病例討論課上我們采取以臨床病例為主，以學(xué)生獨立閱片、分析為主，以集體討論為主的教學(xué)形式，改變了傳統(tǒng)以教師為主體的教學(xué)方法。在案例教學(xué)法中要求鼓勵學(xué)生自由探索，大膽質(zhì)疑，并提出自己的看法和見解。因此，案例教學(xué)法不但鍛煉了學(xué)生分析問題和解決問題的能力，而且培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新思維能力。

第四，由于病例討論課的教學(xué)資料完全取自臨床，教學(xué)形式又是模擬臨床實際工作的情景，因此課堂教學(xué)猶如臨床實踐，使每位學(xué)生都有一種“職業(yè)”的責(zé)任意識和參與意識，有身臨其境之感。尤其在集體討論的課中，這種“群言堂”能真正活躍課堂氛圍，使每位學(xué)生都能參與其中，各抒己見，互相切磋，取長補短，共同提高。這種討論結(jié)果并不重要，重要的是在輕松和諧而又嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的研討氛圍中，“教”與“學(xué)”的主從關(guān)系更新為“主導(dǎo)”與“主體”的關(guān)系，學(xué)生在相互討論、分析釋疑的過程中，積極搜索記憶中的信息，參與動腦動口，從而提高了分析、歸納和判斷的能力，在這種貼近臨床的情景下將所學(xué)知識系統(tǒng)梳理一遍，以便更好地掌握這些知識[4]。學(xué)生普遍認(rèn)為：這種學(xué)習(xí)方式自由，深刻，學(xué)以致用，活學(xué)活用；開設(shè)這樣的病例討論課，通過典型的病例分析，不但能加深和鞏固所學(xué)過的基礎(chǔ)知識和臨床知識，使理論和實踐更好地結(jié)合，而且進一步理清了血液病骨髓細(xì)胞學(xué)分析方法和臨床診斷的基本思路，增強了思維的靈活性、敏捷性，培養(yǎng)了創(chuàng)新精神和臨床實際工作能力。

從幾年的畢業(yè)實習(xí)單位反饋意見來看，由于在校期間加強了學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練，使學(xué)生在骨髓細(xì)胞學(xué)診斷的技能方面有了較大的提高，進入畢業(yè)實習(xí)階段，學(xué)生對臨床工作并不感到陌生，能很快適應(yīng)臨床崗位，承擔(dān)起日常骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗工作，甚至個別學(xué)生所做出的骨髓細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果得到帶教老師較高評價。

三、注意問題

第一，教師備課時一定要做好臨床案例的選擇，精心設(shè)計案例教學(xué)中應(yīng)該討論的問題，針對案例找出重點、難點，提出關(guān)鍵問題，并在案例教學(xué)中能夠始終把握主題，收放自如，引導(dǎo)學(xué)生進行討論[5]。另外，還應(yīng)注意學(xué)生的反應(yīng)、講授進度等，及時調(diào)整教學(xué)節(jié)奏。

第二，案例教學(xué)討論過程中，教師應(yīng)該努力營造課堂氛圍，調(diào)動學(xué)生主觀能動性，特別應(yīng)重視學(xué)生對問題的不同看法，采用不否定原則和鼓動性原則，引導(dǎo)學(xué)生探求與案例相關(guān)的知識并形成解決問題的技能[6]。

第三，教學(xué)中應(yīng)循序漸進，切不可因為學(xué)生的素質(zhì)不高而缺乏信心，重在引導(dǎo)學(xué)生參與案例討論，而不能使案例教學(xué)停留在教師分析案例的層面上。

總之，案例教學(xué)法是引導(dǎo)學(xué)生研究實際問題，注重培養(yǎng)學(xué)生能力的現(xiàn)代教學(xué)法。運用案例教學(xué)法，有助于學(xué)生提早介入臨床骨髓分析診斷的工作。

【參考文獻】

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[3]龍藝.《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》案例教學(xué)的實踐與思考[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，32（04）：419-421.

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[6]蔣利群.中醫(yī)兒科學(xué)創(chuàng)造性案例教學(xué)實施中若干問題的思考[J].江蘇中醫(yī)藥，2010，42（04）：63-65.