卜文君

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 手術(shù)室, 廣東 廣州, 510515)

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手術(shù)室護理路徑在臨床腹腔鏡膽囊切除術(shù)護理安全中的影響研究

卜文君

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 手術(shù)室, 廣東 廣州, 510515)

目的 探討手術(shù)室護理路徑與常規(guī)干預(yù)方法在腹腔鏡膽囊切除術(shù)護理安全中的影響。方法 將入院肝膽外科準備行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者120例隨機分為手術(shù)室路徑組和對照組，各60例。手術(shù)室路徑組采用臨床護理路徑表來實施診療護理過程，對照組采用常規(guī)護理，觀察2組患者術(shù)前和術(shù)后住院時間、總住院時間、住院費用、日平均住院費用、術(shù)后首次活動、術(shù)后自理能力恢復(fù)情況、滿意度。結(jié)果 手術(shù)室路徑組的術(shù)前住院時間、術(shù)后住院時間、總住院時間、住院費用日平均住院費用、術(shù)后首次活動時間明顯短于對照組(P<0.05); 手術(shù)室路徑組的術(shù)后自理能力恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05); 手術(shù)室路徑組的滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 在腹腔鏡膽囊切除術(shù)護理安全管理中采用手術(shù)室護理路徑干預(yù)可以有效的改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量和滿意度，值得推廣應(yīng)用。

手術(shù)室護理路徑; 腹腔鏡膽囊切除術(shù); 護理安全; 滿意度

手術(shù)室護理路徑是近年來用于各類手術(shù)患者進行圍術(shù)期護理的一種比較推薦的方法，對臨床護理不良事件的發(fā)生具有重要作用。手術(shù)室護理路徑將循證醫(yī)學(xué)、質(zhì)量保證及持續(xù)改進、整體護理等多種醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于圍術(shù)期護理干預(yù)，對臨床護理干預(yù)的發(fā)展起到重要作用[1-2]。這種方法使患者得到最佳的治療方案，而且也能得到最好的護理，不僅可以減輕患者的經(jīng)濟負擔，而且也提高患者的滿意度。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，對患者的創(chuàng)傷比較少，可以減少患者的手術(shù)時間等優(yōu)勢[3], 臨床上治療膽結(jié)石與膽囊炎的最佳的治療方法，但是其不足之處是并發(fā)癥比較多。因此，需要對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者進行手術(shù)室護理路徑，從而減少并發(fā)癥發(fā)生，提高滿意度。本研究對比分析手術(shù)室護理路徑與常規(guī)護理對提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)護理安全管理中的作用，從而確定手術(shù)室護理路徑的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7—12月入住醫(yī)院肝膽外科準備行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者120例。同時選取本院20名手術(shù)室護士作為本研究的護理人員及調(diào)查對象。入選標準[4]: 患者滿足于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥; 有高血壓患者，但是血壓控制后可以進行手術(shù)的患者; 糖尿病患者的血糖有效控制在正常范圍內(nèi)。患者自愿參加本次研究并簽訂同意書。排除標準[5]: 未進行手術(shù)治療的患者，手術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療的患者，而且手術(shù)后嚴重并發(fā)癥的患者; 不能進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者。隨機將患者分為手術(shù)室路徑組和對照組，各60例。手術(shù)室路徑組男32例，女28例; 平均年齡(45.6±12.3)歲; 入院評估：一般33例，急性27例; 發(fā)病至就診時間(7.2±2.3) d。對照組男31例，女29例; 平均年齡(46.3±10.2)歲; 入院評估：一般32例，急性28例; 發(fā)病至就診時間(7.3±1.9) d。2組患者在性別、年齡等方面無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對照組：對患者進行常規(guī)護理干預(yù)。對患者進行手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的常規(guī)護理干預(yù)，對患者進行心理干預(yù)及并發(fā)癥等護理干預(yù)。手術(shù)室路徑組：對患者進行手術(shù)室護理路徑，具體如下。入院當日，護理人員對可能發(fā)生的問題進行相關(guān)的文獻的查閱，并與臨床工作的醫(yī)務(wù)人員進行密切的交流，根據(jù)相關(guān)專家教授的意見[6], 調(diào)查一些成功或失敗的病歷，并收集患者的相關(guān)資料。對患者實施術(shù)前健康教育和心理護理，緩解緊張、焦慮情緒。首先由工作人員對患者講解手術(shù)室路徑，并對入院前患者進行相關(guān)知識的宣教，并指導(dǎo)手術(shù)室路徑組的患者做好手術(shù)前的各項檢查、檢驗，使患者在最佳的狀態(tài)下進行手術(shù)治療。入院第2天，將收集的資料向醫(yī)院遞交申請，并經(jīng)過醫(yī)院同意進行相關(guān)的分析和研究。根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的情況組織相關(guān)成員，建立專門小組，主要由手術(shù)室的護理人員和肝膽外科的工作人員組成，并對這些成員進行手術(shù)室路徑的相關(guān)知識的培訓(xùn)，所有成員必須考核上崗，保證護理的質(zhì)量?；颊呷朐汉螅t(yī)務(wù)人員按照手術(shù)室路徑的標準化流程對患者進行治療和相應(yīng)的護理干預(yù)工作。手術(shù)前1 d, 手術(shù)前對患者進行心理護理，介紹手術(shù)室環(huán)境，講解手術(shù)前的注意事項，得到患者的理解和配合，減輕緊張、恐慌等不良情緒，做好患者術(shù)前準備工作，對患者的各項指標進行檢查，指標不合格的患者進行相應(yīng)的治療。手術(shù)室護士應(yīng)該準備好手術(shù)需要的儀器設(shè)備及輔助工具，如腹腔鏡系統(tǒng)、電外科、腹腔鏡器械，根據(jù)醫(yī)生喜好準備特殊器械、儀器，并檢測儀器設(shè)備性能完好。手術(shù)當天，按照臨床護理路徑的要求進行操作。根據(jù)制定的手術(shù)配合護理路徑制作成示意圖，手術(shù)室路徑組入室后按腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)路徑標準進行手術(shù)治療及護理配合，并做好相應(yīng)記錄。① 患者的準備：提前保持室內(nèi)適宜溫度、濕度，熱情有禮接待患者，進入手術(shù)間后，協(xié)助其取舒適體位，頭部抬高3～5 cm, 肩部適當抬高，使頸椎處于水平位置，膝關(guān)節(jié)下墊半圓形啫喱墊，使膝關(guān)節(jié)屈曲20°, 足跟部墊環(huán)形啫喱墊，防止壓瘡的發(fā)生，最后用海綿約束帶固定小腿。建立左上肢靜脈通道，上肢保持外展，置于有記憶海綿的可調(diào)節(jié)托手板上，肘關(guān)節(jié)內(nèi)彎45°, 手臂外展不超過90°, 手臂遠端關(guān)節(jié)高于近端關(guān)節(jié)，方便觀察靜脈輸液情況，保證緊急情況下的快速給藥。右上肢置血壓計袖帶測量血壓，掌心向內(nèi)，用手臂護板或中單固定于身體側(cè)。② 儀器設(shè)備的準備：再次檢測腹腔鏡、電外科設(shè)備性能是否完好，特殊儀器設(shè)備是否已經(jīng)到位，將腹腔鏡系統(tǒng)放置在患者右側(cè)頭端，電刀負板緊貼于大腿毛發(fā)少，肌肉豐富處，并將腳踏開關(guān)放置主刀側(cè)。③ 術(shù)中配合：消毒鋪巾后正確連接攝像線、氣腹管等設(shè)備[7]，器械護士整理好臺上的攝像手柄、光纖、電凝線、吸引器、氣腹管等。手術(shù)醫(yī)生建立完觀察孔后，巡回護士建立氣腹，調(diào)試氣腹機壓力，使氣腹機壓力維持在12 mmHg, 開始充氣時不可過快，采用低流量1～2 L/min, 當腹部開始隆起和肝濁音界消失時，改用高流量10～15 L/min, 并時刻關(guān)注氣腹機上顯示的壓力。建立完穿刺孔后，關(guān)閉無影燈及一組照明燈，并將手術(shù)床搖至頭高足低左側(cè)半側(cè)位，方便醫(yī)生顯露膽囊。④ 術(shù)中安全措施：密切監(jiān)測生命體征和術(shù)野出血情況，及時執(zhí)行醫(yī)囑，隨時應(yīng)對中轉(zhuǎn)開腹的情況。變換體位后重新確定各管道是否銜接緊密，負極板是否移位。⑤病理標本的處理：病理標本離體后，巡回護士、器械護士、手術(shù)醫(yī)生共同核對患者的身份信息，標本名稱，填寫標本袋標簽，并由巡回護士在離體30 min內(nèi)用標本固定液固定，要求液體必須是病理標本體積的3～5倍，防止病理標本變性，影響診斷結(jié)果，器械護士手術(shù)后查對并簽名。⑥ 術(shù)后整理：為患者整理好身上各管道，如胃管、尿管、引流管等，并整理好服裝，做好保暖措施，護送至麻醉蘇醒室。所有儀器設(shè)備擦拭、整理各管道并恢復(fù)功能位，房間擦拭層流。巡回護士按手術(shù)進程，在路徑表上打“√”，如不能按路徑進展的，則打“×”，當需要打“×”時，依照評價指標進行記錄，并記錄手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生的相應(yīng)處理，最后由手術(shù)室路徑組組長收集、統(tǒng)計和調(diào)查評價。手術(shù)后1 d, 對患者的情況進行了解后并告知患者，需要患者同意進行本次研究。根據(jù)患者的情況設(shè)計臨床護理路徑表，按照這個表進行相關(guān)的護理干預(yù)。當患者被納入手術(shù)室護理路徑組后，早治療的過程中出現(xiàn)病情變化或其他原因，不能繼續(xù)治療，必須進行其他方案治療護理，這時就需要對患者不能進行手術(shù)室路徑的原因進行記錄，對問題進行分析，得出最終的解決方案，可以完善手術(shù)室護理路徑表。手術(shù)后3 d, 護理人員每天為患者講解手術(shù)室護理路徑的具體操作，患者配合醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)的內(nèi)容進行詳細的理解，積極參加每次的護理干預(yù)計劃。建議患者術(shù)后1周內(nèi)只對患者建議進行輕微的活動, 2周后恢復(fù)正常的運動和輕體力勞動。就可以準備出院。出院前,對符合出院標準的患者進行各項指標的檢查后辦理出院，并對患者的出院前的身體狀況進行詳細記錄。

1.3 觀察指標

手術(shù)室護理安全評價管理體系及評分:手術(shù)室護理安全評價管理體系的評價按照文獻[8]進行評價，采用問卷的形式對手術(shù)室護理人員對患者的安全管理的掌握情況進行評價。一共分為5個級別進行評分: 5分為完全掌握, 4分為大部分掌握, 3分為部分掌握, 2分為僅了解, 1分沒有掌握。分數(shù)越高，掌握的程度就越高?；颊叩闹委熜Чu價:術(shù)前住院時間、術(shù)后住院時間、總住院時間、住院費用、日平均住院費用、術(shù)后首次活動、術(shù)后自理能力恢復(fù)情況(包括患者術(shù)后精神狀態(tài)、有無并發(fā)癥等)進行統(tǒng)計分析，并比較2組患者之間的差異。滿意度評價:按照相關(guān)報道[9]對患者的滿意度進行評價，其主要分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4級，采用問卷形式對患者的滿意度進行調(diào)查。滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)前住院時間、術(shù)后住院時間、總住院時間、住院費用日平均住院費用、術(shù)后首次活動時間比較

手術(shù)室路徑組的術(shù)前住院時間、術(shù)后住院時間、總住院時間、住院費用日平均住院費用、術(shù)后首次活動時間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的術(shù)前住院時間、術(shù)后住院時間、總住院時間、住院費用日平均住院費用、術(shù)后首次活動時間比較±s) d

與對照組比較，*P<0.05。

2.2 2組患者的術(shù)后自理能力恢復(fù)情況比較

手術(shù)室路徑組患者術(shù)后精神狀態(tài)好52例(86.7%), 并發(fā)癥發(fā)生率5.0%; 對照組分別為37例(61.7%)、18.3%。手術(shù)室路徑組的術(shù)后自理能力恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組患者的滿意度比較

由表4可知手術(shù)室路徑組的滿意度(100%)明顯高于對照組(80.0%), 具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4，

表2 2組患者的滿意度比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

目前，中國的腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)室護理路徑僅有個案報道，尚缺乏系統(tǒng)性研究，因此，現(xiàn)階段推廣應(yīng)用手術(shù)室護理路徑是必要的和可行的。本研究通過前期的研究對腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)室護理路徑的成果也證明了對手術(shù)期間的患者進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)室護理路徑的管理，可以很好的評估腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)室護理路徑對患者的治療效果，并滿足患者的要求，而且手術(shù)室護理路徑已經(jīng)得到廣泛的證明對提高患者的生活質(zhì)量具有很好的效果，因此可以在醫(yī)院建立腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)室護理路徑的管理。而且國內(nèi)對腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)室護理路徑的研究也越來受到廣大醫(yī)院的重視，也是評價本地區(qū)公共衛(wèi)生體系中重要的環(huán)節(jié)，受到各大醫(yī)院的重視。本研究是首次評價手術(shù)室護理路徑在手術(shù)室護理安全管理中的價值，為手術(shù)室護理路徑的手術(shù)室應(yīng)用提供另外一種評價方法及價值的反映。

手術(shù)室護理路徑是提高手術(shù)成功的一種護理措施，經(jīng)過多方面的研究均證實該方法對手術(shù)的患者具有一定輔助治療的作用。研究[10]報道，對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者進行手術(shù)室護理路徑干預(yù)大大縮短了治療時間，患者手術(shù)后的恢復(fù)狀況也比較好，比常規(guī)護理的效果明顯。本研究的結(jié)果也說明了這個結(jié)果。孫靜等[11]研究發(fā)現(xiàn)，采用手術(shù)室護理路徑干預(yù)可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低了患者的不良心理，使患者治療依從性得到更好的提高，有效地提高了治療的效果。本研究通過大量研究得到的結(jié)果和此研究的結(jié)果基本一致，對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進行手術(shù)室護理路徑干預(yù)可以大大提高治療效果。李東川等[12]研究發(fā)現(xiàn)，臨床路徑可縮短平均住院日，降低醫(yī)療費用，但是感染發(fā)生率、不良事件發(fā)生率等沒有差異。本研究通過研究患者的平均住院和費用均比常規(guī)護理干預(yù)的低，而且患者術(shù)后康復(fù)比較好。

本研究對比分析手術(shù)室護理路徑干預(yù)與常規(guī)護理干預(yù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)護理安全管理中的影響，通過研究發(fā)現(xiàn)采用手術(shù)室護理路徑干預(yù)后患者的術(shù)前住院時間、術(shù)后住院時間、總住院時間、住院費用日平均住院費用、術(shù)后首次活動時間等明星少于常規(guī)護理，而且患者的術(shù)后自理能力恢復(fù)情況也比常規(guī)護理的效果好。對患者的滿意度分析發(fā)現(xiàn)對患者進行手術(shù)室護理路徑干預(yù)可以更好的提高患者的滿意度。

[1] ae J Y, Groen R S, Kushner A L. Surgery as a public health intervention: common misconceptions versus the truth[J]. Bull World Health Organ, 2011, 89(6): 394-398.

[2] 張南, 李曉陽, 董旭南, 等. 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)臨床路徑實施效果分析[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2013, 36(7): 1023-1025.

[3] McQueen K A K, Parmar P, Kene M, et al. Burden of Surgical Disease: strategies to manage an existing public health emergency[J]. Prehosp Disaster Med, 2009, 24: s228-231.

[4] 韓月萍, 徐國強. 臨床路徑聯(lián)合延續(xù)性護理對急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者預(yù)后及生活質(zhì)量的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2014, 52(18): 96-99.

[5] Chang S K, Tan W B. Feasibility and safety of day surgery laparoscopic cholecystectomy in a university hospital using a standard clinical pathway[J]. Singapore Med J, 2008, 49(5): 397-399.

[6] 范玉娟. 手術(shù)室人性化護理在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報: 醫(yī)學(xué)版, 2014, 54(7): 71-73.

[7] Brunenberg D E, van Steyn M J, Sluimer J C, et al. Joint recovery programme versus usual care: an economic evaluation of a clinical pathway for joint replacement surgery[J]. Med Care, 2005, 43(10): 1018-1026.

[8] Topal B, Peeters G, Verbert A, et al. Outpatient laparoscopic cholecystectomy: clinical pathway implementation is efficient and cost effective and increases hospital bed capacity[J]. Surg Endosc, 2007, 21(7): 1142-1146.

[9] 馮志英, 王建榮, 張黎明, 等. 住院患者護理工作滿意度量表的研制[J].中華護理雜志, 2007, 42(1): 63-66.

[10] 李金英, 黃麗美, 方珍. 臨床護理路徑應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的療效[J].世界華人消化雜志, 2015, 23(7): 1170-1173.

[11] 孫靜, 孫登群, 龔仁華, 等. 臨床護理路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果[J].安徽醫(yī)學(xué), 2014, 35(10): 1460-1462.

[12] 李東川, 申亂, 王應(yīng)強, 等. 臨床路徑在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中應(yīng)用的同期配對臨床對照研究[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 14(2): 156-161.

Impact of operating room nursing pathway in nursing safety management of laparoscopic cholecystectomy

BU Wenjun

(OperatingRoom,NanfangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong, 510515)

Objective To study effects of operating room nursing pathway in nursing safety management of laparoscopic cholecystectomy. Methods A total of 120 laparoscopic cholecystectomy patients with liver and gallbladder surgery in hospital were randomly divided into operating pathway group and control group (n=60). Operating room pathway group implemented clinical nursing pathway and the control group was given conventional care, preoperative and postoperative hospitalization days, total hospitalization days, hospitalization costs, average hospitalization expenses, time to first motivation after operation, postoperative self-care ability recovery, and satisfaction were observed. Results The preoperative hospitalization days, postoperative hospitalization days and total hospitalization days, average hospitalization expenses, hospitalization expenses, time to first motivation after operation in operating path group were obviously shorter than the control group (P<0.05); Postoperative self-care ability of operating path group was obviously better than control group (P<0.05); Satisfaction was obviously higher than that of control group(P<0.05). Conclusion Nursing pathway intervention can effectively improve symptoms, quality of life, and satisfaction, so it is worthy of popularization and application.

operating room nursing pathway; laparoscopic cholecystectomy; nursing safety; satisfaction

2016-12-01

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項目(B2015144)

R 472.3

A

1672-2353(2017)10-063-04

10.7619/jcmp.201710020