文/宋超 邢文忠

一家區(qū)縣級醫(yī)院"全面質(zhì)量管理"轉(zhuǎn)型記

文/宋超 邢文忠

昆鋼醫(yī)院（昆明市第四人民醫(yī)院）在醫(yī)療質(zhì)量管理轉(zhuǎn)型中，凝聚了品管圈等多項管理工具的效力。

由三級質(zhì)控模式建立到品管圈深入醫(yī)院管理各環(huán)節(jié)，再到上馬“全員、全院、全過程”的質(zhì)量管理體系，云南昆鋼醫(yī)院（又名“昆明市第四人民醫(yī)院”）的經(jīng)歷，可為廣大區(qū)縣級醫(yī)院質(zhì)控管理升級的典型路徑。

云南昆鋼醫(yī)院是一所三級綜合乙等醫(yī)院，原昆鋼職工醫(yī)院，建院于1962年，2007年5月由昆鋼集團整體移交安寧市，成為政府辦的營利性公立醫(yī)院，并于2010年底開始分兩期原址改擴建。

2012年8月，醫(yī)院加掛“昆明市第四人民醫(yī)院”，醫(yī)院房屋使用面積由原來的2.2萬平方米擴展至超過了10萬平方米，可開放床位超過1000張，擁有ICU、CCU、NICU、靜配中心（PIVAS）、層流手術室、醫(yī)學檢驗室、消毒供應中心、血透室、高壓氧治療中心、智能化物流傳輸軌道。醫(yī)院目前在職職工1000余人，其中衛(wèi)生技術人員899人。

云南昆鋼醫(yī)院的全面質(zhì)量管理，將此前品管圈的應用成果予以鞏固和深化。

質(zhì)控轉(zhuǎn)型初衷：提高效率 信息共享

2013年，醫(yī)院在經(jīng)歷“以評促建、以評促改”的“三級綜合乙等醫(yī)院的評審”的過程中，初步建立起以科室質(zhì)控小組執(zhí)行、職能部門控制、17個專業(yè)管理委員會提供決策依據(jù)供院辦公室或黨政聯(lián)系會決策的三級質(zhì)控模式，奠定了質(zhì)量與安全的三級管理基礎。但在實踐過程中，這樣一種“多頭管理”的模式下，不但沒有較好地解決實際問題，而且效率低下。

一方面，醫(yī)療、護理、院感、醫(yī)學裝備、醫(yī)保、財務、保衛(wèi)、后勤等多個職能部門都將對每一個臨床一線科室進行定期的監(jiān)督與檢查，其中存在交叉重疊內(nèi)容，不但降低行政管理效率，而且給臨床一線科室?guī)磔^重的迎檢負擔；另一方面，各自為政的檢查方式導致各部門形成一個個“壁壘”與“孤島”，信息閉塞，不利于部門之間的溝通與交流，也不利于決策層掌握全面情況。

從2015年起，為了進一步深入實踐PDCA循環(huán)理論，醫(yī)院開展品管圈實踐活動，全院上下多個部門嘗試運用這種質(zhì)量管理工具來改善工作中存在的問題，在質(zhì)量得到改進的同時，醫(yī)院職工從意識上開始轉(zhuǎn)變，從一開始的抵觸到后來的主動接納，品質(zhì)管理的概念潤物細無聲地滲入心中。

2016年10月，醫(yī)院策劃由原來狹義的醫(yī)療質(zhì)量管理轉(zhuǎn)變?yōu)閺V義的質(zhì)量管理，并開始嘗試“全員、全院、全過程”的質(zhì)量管理模式，2016年11月1日開始執(zhí)行的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》也將全面質(zhì)量管理等多種質(zhì)量管理工具納入“辦法”中，并強調(diào)醫(yī)療機構管理人員應熟練運用質(zhì)量管理工具來改進各種質(zhì)量問題。

“是故學然后知不足，教然后知困”，這適用于醫(yī)院每一位管理者，當我們面對現(xiàn)代醫(yī)院管理中的諸多問題時，我們應該清醒地認識到，現(xiàn)代醫(yī)院管理者需要具備強大的學習與實踐能力，學是始，學是末，唯有學才是提升個人能力、提升醫(yī)院管理水平的捷徑。

全面質(zhì)量管理體系化

全面質(zhì)量管理，即TQM(Total Quality Management)就是指一個組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達到長期成功的管理途徑。在全面質(zhì)量管理中，質(zhì)量這個概念和全部管理目標的實現(xiàn)有關。它具有全面性，控制產(chǎn)品質(zhì)量的各個環(huán)節(jié)、各個階段；是全過程的質(zhì)量管理；是全員參與的質(zhì)量管理；是全社會參與的質(zhì)量管理。

要建立質(zhì)量體系，首先要建立一個專門的管理部門，那么人員去哪里找？想干事、會干事、能干事的人員畢竟不多，院領導充分發(fā)揮頭腦風暴，創(chuàng)新工作方法，有效整合人力資源，探索多部門協(xié)作機制，擴大職責范圍，最終決定將原來的醫(yī)療質(zhì)量管理科擴展成為質(zhì)控部，從狹義質(zhì)控擴展成為廣義質(zhì)控，由副院長親自掛帥兼任質(zhì)控部主任，將醫(yī)務科、護理部、藥學部、感染管理科、醫(yī)學裝備科、保衛(wèi)科、后勤服務中心主任以及臨床一線的部分德才兼?zhèn)涞那嗄赆t(yī)務人員作為兼職成員納入質(zhì)控部統(tǒng)一管理。

以“一事一牽頭”的總原則開展工作，每項工作按專業(yè)指定一個牽頭部門，牽頭部門負責召集配合部門，每項工作從搭建框架開始。

以醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度為抓手，開展質(zhì)量檢查。2016年11月1日開始執(zhí)行的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中明確了18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，質(zhì)控部以18項核心制度為核心，每個制度根據(jù)專業(yè)劃分，選擇一名專業(yè)組長以起到把握制度內(nèi)涵、指導正確執(zhí)行的作用。在品管圈實踐過程中，醫(yī)院認識到標準化的重要性，因此，質(zhì)控部牽頭制定18項醫(yī)療安全核心制度的檢查標準，以期達到檢查同質(zhì)化、結果可比較的預期效果。在檢查中更多的是給予指導與幫助，對于當場無法解決的問題應在2個工作日內(nèi)給予受檢部門反饋。在檢查中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)應及時反饋至質(zhì)控部主任處，通過評估采取干預措施促進完善與改進。

標準化理念貫穿工作始末。在醫(yī)療安全核心制度之“術前討論制度”與“死亡病例討論制度”的檢查過程中，質(zhì)控部主動參與到科室的討論中，結果發(fā)現(xiàn)制度的執(zhí)行缺乏統(tǒng)一的尺度導致制度執(zhí)行流于形式，效果大打折扣，如討論前、中、后的具體要求，包括參與人員的確定，人員在討論前準備的內(nèi)容，討論過程中主持人對時間的把控、對內(nèi)容的把控，討論結果的處理，以及討論后的持續(xù)改進等。質(zhì)控部牽頭制定了“術前討論制度執(zhí)行標準”與“死亡病例討論執(zhí)行標準”，讓討論會有章可循，使討論有內(nèi)涵、有結果、有改進，最終提升醫(yī)護人員專業(yè)技能，提升醫(yī)療質(zhì)量與安全。

共性+個性，制定科室質(zhì)控指標與質(zhì)量目標。根據(jù)國家衛(wèi)生行政部門下發(fā)的有關專業(yè)的質(zhì)量控制指標，《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》，品管圈活動成果等采用共性與個性相結合的方式分別制定17個臨床科室、9個醫(yī)技科室、4個職能科室在內(nèi)的質(zhì)控指標與質(zhì)量管理目標，要求每月以質(zhì)控月報表的形式提交質(zhì)控部，質(zhì)控部根據(jù)書面檢查與現(xiàn)場檢查相結合的方式給予指導與幫助。質(zhì)控指標與質(zhì)量目標并非一成不變，質(zhì)控部根據(jù)國家衛(wèi)生行政部門下發(fā)的專業(yè)質(zhì)量控制指標以及品管圈活動成果進行適時的修訂與完善。

醫(yī)院以“降低透析器/血透管路凝血率”為改善主題的“圣斗士圈”，將透析器/血透管路凝血率由改善前的4.67%下降至2.75%，質(zhì)控部即將透析器/血透管路凝血率納入腎內(nèi)科科室質(zhì)控指標中，將質(zhì)量目標設置為“＜2.75%”。就這樣，每月統(tǒng)計與分析，維持與鞏固品管圈活動成果。

品管圈以外，在院領導的支持下，質(zhì)控部積極組織運用多種質(zhì)量管理工具來改善質(zhì)量問題，包括循證醫(yī)學在品管圈中的運用、RCA在不良事件中的分析、DRGs在醫(yī)院績效考核中的運用等。通過工具的運用，提升管理水平，更好地推動醫(yī)院質(zhì)量與安全的提升。

培養(yǎng)人才 建組織平臺

為提高質(zhì)控部成員對全院各項質(zhì)量管理工作方面的熟悉程度，儲備醫(yī)院綜合型后備人才，質(zhì)控部采取每季度制定工作計劃，每月確定檢查重點及值班主任，由值班主任帶領成員開展全面質(zhì)量檢查。每位成員都有明確的任務分工，每一次檢查都是對品質(zhì)管理理念與品質(zhì)管理方法的一次實踐，更重要的是通過這種工作模式，可以影響更多的科室質(zhì)控人員，強化提高他們的品質(zhì)管理理念。

組織平臺建設方面，醫(yī)院建立了會而有議、議而有決、決而有行、行而有效的“四會模式”?！八臅卑ㄙ|(zhì)控部例會、部門協(xié)調(diào)會、質(zhì)量分析會、工作匯報會。會議的牽頭部門根據(jù)專業(yè)屬性確定，各牽頭部門應做好充分準備，尤其是充分準備數(shù)據(jù)（質(zhì)量目標與實際值之間的差距）、產(chǎn)生原因的分析、改進措施的擬定、改進措施的執(zhí)行計劃，各牽頭部門應使用質(zhì)量管理工具，如根因分析法、魚骨圖、甘特圖等。不召開沒有準備的會議。會前充分準備，包括參會人員的確定、參會人員的溝通交流、各項數(shù)據(jù)的采集整理、問題點的分析、制作PPT等。會中積極發(fā)言，探索問題的改進方案，最終形成決議。會后對決議的執(zhí)行情況進行追蹤檢查，定期匯報改進情況。整改情況應作為質(zhì)控部的監(jiān)管內(nèi)容進行持續(xù)追蹤。有成效的改進措施應進行標準化，改進后的結果經(jīng)質(zhì)控部審批后可納入科室質(zhì)控指標。

此外，院科兩級培訓模式，利用信息化手段不斷創(chuàng)新會議與培訓模式來搭建全面質(zhì)控平臺。為保障臨床診療工作的正常開展，院級培訓僅少數(shù)人員參加，科主任或護士長則承擔起科室內(nèi)二次培訓的職責，在溫習的同時也提高自身能力。為充分發(fā)揮質(zhì)控人員的專業(yè)技能，不斷提高自身綜合素質(zhì)，同時也為了將質(zhì)控工作中的亮點及經(jīng)驗最大程度地得到推廣與分享，質(zhì)控部創(chuàng)新培訓模式，將檢查中發(fā)現(xiàn)的亮點與經(jīng)驗作為培訓內(nèi)容，由質(zhì)控部命題，相關部門人員準備培訓內(nèi)容，在全院范圍內(nèi)推廣應用。微信會議與培訓是一種高效模式，質(zhì)控部積極采用這一模式來響應精簡會風的號召。

部門合力效果初顯

質(zhì)控部的建立與運作屬于起步階段，基本上解決了“多頭管理”帶來的弊端，部門之間初步形成合力，更重要的是，為那些“想干事、會干事、能干事”的青年醫(yī)務人員提供了學習、交流、展示的平臺，為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展儲備了人才；但人員的全面質(zhì)量管理的意識形態(tài)還未完全形成，工作能力有待持續(xù)提升，工作內(nèi)涵與標準還有待進一步規(guī)范。比如培訓，它是提升醫(yī)務人員工作能力的最常使用的手段，但對培訓效果的評估卻是一個很大的缺陷，如果缺乏這樣的評估管理，那樣的培訓只能是走形式、走過場，對醫(yī)院、對科室、對個人沒有一點實效可言。醫(yī)院將從培訓效果評估開始檢視醫(yī)院管理中的缺陷與不足，開啟一條精細化管理之路。

醫(yī)院進行全面質(zhì)量管理的“試水”，要想達到預期效果，道路還很漫長。其一，管理人員認識水平的統(tǒng)一、技能的提升不能一蹴而就；其二，全過程的精細化管理，需要每個流程在優(yōu)化與標準化中不斷得到改善；其三，全員質(zhì)量意識的不斷提升是全面質(zhì)量管理實施的關鍵環(huán)節(jié)，唯有讓每一名醫(yī)務人員把標準作為工作準繩，內(nèi)化于心，外化于形，全面質(zhì)量管理才會達到預期效果。

“是故學然后知不足，教然后知困”，這適用于醫(yī)院每一位管理者，當我們面對現(xiàn)代醫(yī)院管理中的諸多問題時，我們應該清醒地認識到，現(xiàn)代醫(yī)院管理者需要具備強大的學習與實踐能力，學是始，學是末，唯有學才是提升個人能力、提升醫(yī)院管理水平的捷徑。

作者分別為云南昆鋼醫(yī)院院長、副院長

編輯/本刊記者 黃柳