文/曹健

公立醫(yī)院改制風(fēng)險分析與防范

文/曹健

構(gòu)建機(jī)制、完善制度、加強(qiáng)監(jiān)管是規(guī)范公立醫(yī)院改制的當(dāng)務(wù)之急。

曹健

新醫(yī)改實施以來，關(guān)于積極引導(dǎo)社會資本以多種方式參與公立醫(yī)院改制重組的政策與意見屢見報端，公立醫(yī)院改制成為熱議的話題，并在各地以多種形式進(jìn)行嘗試，包括采取托管、股份制、職工收購、整體轉(zhuǎn)制等方式探索公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制。但是在改制和試點(diǎn)的過程中，一些問題也不斷暴露出來。

比如有些公立醫(yī)院改制直接把醫(yī)院賣掉或部分賣掉，造成國有資產(chǎn)流失；有人利用改制進(jìn)行利益輸送；一些改制醫(yī)院的原有職工身份、工資、福利等多種待遇沒有保證；改制后醫(yī)院公益性缺失；公立醫(yī)院資產(chǎn)的處置形式、歷史遺留債務(wù)處理等缺少法律依據(jù)；政府、投資方、醫(yī)院等利益相關(guān)者的權(quán)責(zé)利定位不夠明確；對參與辦醫(yī)的社會力量缺乏評估與甄別，進(jìn)入門檻含糊；對醫(yī)院改制后宏觀資源配置的公平性、社會效益缺乏科學(xué)評估等。

因此，如何建立社會資本辦醫(yī)的激勵與約束機(jī)制，進(jìn)行風(fēng)險防范，對于規(guī)范公立醫(yī)院改制是當(dāng)務(wù)之急。

改制風(fēng)險分析

市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院與患者、醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)間關(guān)系更多地體現(xiàn)為供求關(guān)系，而政府與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)作為服務(wù)購買機(jī)構(gòu)與監(jiān)管機(jī)構(gòu)，發(fā)揮約束、監(jiān)管作用。雖然私有化改革所導(dǎo)入的市場競爭機(jī)制有助于提高管理效率，但也容易引發(fā)一系列風(fēng)險。

監(jiān)管風(fēng)險

無論產(chǎn)權(quán)變更，還是兩權(quán)分離（所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)）式的改革，在擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)、增強(qiáng)活力的同時，都將使醫(yī)院的經(jīng)營控制權(quán)置于經(jīng)營管理層的手中。在這種情況下，強(qiáng)烈的逐利動機(jī)會使經(jīng)營者企圖規(guī)避政府監(jiān)管，以企業(yè)謀利性損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。而醫(yī)療專業(yè)技術(shù)產(chǎn)生的信息不對稱，又可能導(dǎo)致醫(yī)院向監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供虛假信息，誤導(dǎo)監(jiān)管者制定有利于自己的政策。

尋租風(fēng)險

在完全私人模式下，不存在尋租；而在完全政府模式下，也不存在為特許權(quán)而進(jìn)行的尋租。但是在私有化過程中，原來完全由政府供給和生產(chǎn)的一部分公共產(chǎn)品的經(jīng)營權(quán)逐步轉(zhuǎn)移到私人手中，這種權(quán)力帶來的收益自然成為尋租的目標(biāo)。政府具有包括特許經(jīng)營權(quán)、產(chǎn)品定價監(jiān)督、國有資產(chǎn)拍賣等方面的權(quán)力，而獲取權(quán)力的政府具體行為人或者團(tuán)體出于自利動機(jī)，或者在利益集團(tuán)的尋租行為下，容易被利益集團(tuán)所俘獲，作出損害公共利益的行為或決定。

市場壟斷風(fēng)險

在醫(yī)療服務(wù)市場，公立醫(yī)院具有較強(qiáng)的壟斷地位。為了打破壟斷、提高效率和服務(wù)質(zhì)量，推行私有化改革，引進(jìn)市場競爭機(jī)制，形成多元辦醫(yī)格局是全球公立醫(yī)院改革的主旋律。然而，民營并不等于競爭，并不必然帶來效率提升，私有化也可能導(dǎo)致壟斷。一些基礎(chǔ)好、具有很強(qiáng)技術(shù)優(yōu)勢和影響力的公立醫(yī)院都是資本所青睞的對象，倘若這部分醫(yī)院私有化后，仍然是該區(qū)域市場的醫(yī)療壟斷者，如果政府無法打破這種壟斷格局，形成多元化競爭局面，那么就將產(chǎn)生新的壟斷風(fēng)險。

消費(fèi)誘導(dǎo)風(fēng)險

私有化以后，政府將逐漸放松對醫(yī)院的直接行政控制，而重新獲得經(jīng)營權(quán)或所有權(quán)的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政府約束缺失、新的市場制衡機(jī)制不健全的情況下，就有可能利用專業(yè)知識優(yōu)勢與壟斷地位誘導(dǎo)患者消費(fèi)。醫(yī)生的誘導(dǎo)行為不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源過度消耗、患者費(fèi)用攀升，而且占用了本可以用于其他方面的稀缺資源。

醫(yī)院與保險間的“軟約束”風(fēng)險

社保機(jī)構(gòu)由于缺乏資金和專業(yè)技術(shù)人員，主要精力局限于經(jīng)費(fèi)收繳與撥付，而對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和監(jiān)管則是軟弱無力的。此外，商保機(jī)構(gòu)仍無法參與或共享社會醫(yī)療服務(wù)體系和社保體系的信息源，沒有能力也沒有辦法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管。而私有化后，醫(yī)院在逐利的目標(biāo)下，將會盡可能多地去提供醫(yī)療服務(wù)，誘導(dǎo)患者需求。

公平可及性風(fēng)險

公立醫(yī)院的私有化改革在引入市場競爭機(jī)制、提高效率的同時，也將不可避免地引導(dǎo)資源流向富裕的人群或地區(qū)，從而損害醫(yī)療資源的公平可及。因為私有化之后，不論是以完全購買方式，還是參股方式，醫(yī)院的股東必將追求投資回報，追求利潤最大化，資本的逐利性將導(dǎo)致衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)流向能給醫(yī)療服務(wù)提供者帶來更大利潤的地域和群體，而地理偏僻、效益差的醫(yī)院、支付能力低的患者將被排斥在目標(biāo)之外，其結(jié)果導(dǎo)致效益好的醫(yī)院成功轉(zhuǎn)制，效益差的醫(yī)院仍然留給政府，衛(wèi)生資源的區(qū)域配置更加不均衡。

改制風(fēng)險控制

建立公立醫(yī)療資源退出機(jī)制

在缺醫(yī)少藥時代，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論經(jīng)營狀況如何無需考慮退出問題。但是，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展到今天，人均醫(yī)療資源占有量已經(jīng)不低，部分省份的人均醫(yī)療資源保有量已經(jīng)超過OECD國家的平均水平。政府對于公立醫(yī)療資源的擁有，也應(yīng)該逐步轉(zhuǎn)變觀念，厘清政府辦醫(yī)與社會辦醫(yī)的各自邊界，屬于社會力量能夠解決或者是社會力量比政府更有效率解決的應(yīng)該交由社會來辦，不符合政府定位的應(yīng)當(dāng)早日退出。

資產(chǎn)評估規(guī)范化

《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中強(qiáng)調(diào)要“加強(qiáng)有形資產(chǎn)和無形資產(chǎn)的評估，防止國有資產(chǎn)流失”。但是，對于公立醫(yī)院的無形資產(chǎn)，一直以來很難做到科學(xué)準(zhǔn)確的評估，即使財政部發(fā)布的《資產(chǎn)評估準(zhǔn)則——無形資產(chǎn)》也并無太多的指導(dǎo)意義。應(yīng)當(dāng)借鑒中國資產(chǎn)評估協(xié)會發(fā)布的《文化企業(yè)無形資產(chǎn)評估指導(dǎo)意見》，出臺公立醫(yī)院資產(chǎn)評估的具體指導(dǎo)意見。

強(qiáng)制內(nèi)部監(jiān)管

在西方國家，內(nèi)部控制的核心是監(jiān)督職業(yè)經(jīng)理人，防止其濫用權(quán)力損失股東利益。美國內(nèi)部控制標(biāo)準(zhǔn)體系包括《內(nèi)部控制-整合框架》《企業(yè)風(fēng)險管理-整合框架》和《小規(guī)模公共公司財務(wù)報告內(nèi)部控制指南》三個部分。而在國內(nèi)，僅有財政部等部委于2008年聯(lián)合發(fā)布的我國第一部框架性《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》，沒有具體細(xì)則和指南。在改制后的醫(yī)院中，其內(nèi)部控制的核心也應(yīng)該是如何加強(qiáng)對管理層的監(jiān)督管理。尤其對于私有化改制的公立醫(yī)院來說，強(qiáng)化內(nèi)部控制更是重中之重。

建立保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)管機(jī)制

保險機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療行業(yè)的最大買單人，理應(yīng)成為醫(yī)療行為最有力的監(jiān)管人，但事實上卻并沒有發(fā)揮出應(yīng)有的作用。國際通行做法均是在醫(yī)患之間委托第三方力量來制約具有信息優(yōu)勢和市場勢力的醫(yī)院或醫(yī)生的行為。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，應(yīng)當(dāng)考慮實施管理型醫(yī)療、第三方管理的做法，以增強(qiáng)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)審查醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用的能力。

推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息公開制度

應(yīng)當(dāng)加大醫(yī)療信息公開的力度，從制度層面明確醫(yī)療信息公開的途徑和內(nèi)容。在信息公開途徑方面，要充分利用各種傳播媒介，確保居民方便、快捷、低成本地獲取醫(yī)療信息。通過信息平臺，患者還可以看到不同疾病的預(yù)期醫(yī)療服務(wù)價格與質(zhì)量，從而根據(jù)已獲得信息來選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以此提高醫(yī)院間的競爭性；另一方面，通過記錄醫(yī)院的所有收費(fèi)和服務(wù)質(zhì)量信息，反過來有效約束醫(yī)院的醫(yī)療行為。

作者為清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院研究員
編輯/本刊記者 郭瀟雅