鄧?yán)尅￡愑裾洹￡惣螛s　黃靜　梁素霞　溫細(xì)平　陳友玲

【摘要】 目的：研究紓緩護(hù)理對(duì)提高晚期癌癥患者生活質(zhì)量和降低自殺風(fēng)險(xiǎn)的作用。方法：選取2014年1月-2016年1月本院腫瘤科收治的64例癌癥晚期患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組32例。對(duì)照組給予腫瘤科常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組給予紓緩護(hù)理。兩周后比較兩組患者的生活質(zhì)量和自殺風(fēng)險(xiǎn)情況。結(jié)果：護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組患者的生存質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，焦慮和抑郁水平、自殺風(fēng)險(xiǎn)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：紓緩護(hù)理可以提高癌癥患者的生存質(zhì)量，降低其焦慮、抑郁水平及自殺風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 紓緩護(hù)理； 晚期癌癥； 生活質(zhì)量； 自殺風(fēng)險(xiǎn)

Application Effect of Modern Palliative Care on Improving Quality of Life and Reducing Suicide Risk in Advanced Cancer Patients/DENG Li-nong，CHEN Yu-zhen，CHEN Jia-rong，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（15）：086-089

【Abstract】 Objective：To explore the effect of palliative care on improving the quality of life and reducing the risk of suicide in patients with advanced cancer.Method：From January 2014 to January 2016，64 advanced cancer patients in our hospital were selected as research objects，they were divided into control group and intervention group according to the random number table method，32 cases in each group.The control group was given routine nursing，the intervention group was given palliative nursing care.After two weeks，the quality of life and suicidal risk of the two groups were compared.Result：After nursing intervention，the quality of life scores in intervention group were higher than those of the control group，the anxiety and depression levels and suicide risk of the intervention group were lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Palliative care can improve the life quality of the patients with advanced cancer，reduce their level of anxiety and depression and suicidal risk，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Palliative care； Advanced cancer； Life quality； Suicidal risk

First-authors address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.025

筆者有幸于2010年成為廣東省首批赴港腫瘤專科護(hù)士，接受為期10個(gè)月的臨床?？谱o(hù)理實(shí)踐，實(shí)踐地點(diǎn)為香港醫(yī)院管理局屬下的公立醫(yī)院—屯門醫(yī)院。該院設(shè)有獨(dú)立的腫瘤?？撇块T，配套設(shè)施完善，分日間化療病房、日間寧養(yǎng)中心、門診部放療中心、普通住院病房、寧養(yǎng)及紓緩病房，筆者感受最為深刻的是專為晚期癌癥患者及其家屬提供全面照顧的日間寧養(yǎng)中心、寧養(yǎng)及紓緩病房。紓緩護(hù)理過去40年在歐美各地發(fā)展迅速，香港于1982年開始推行。目前香港有12間政府公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)紓緩善終的治療護(hù)理服務(wù)，居亞洲各地紓緩服務(wù)醫(yī)院數(shù)第二位[1]。紓緩護(hù)理（palliative care），臺(tái)灣稱為安寧療護(hù)，中國(guó)內(nèi)地稱為姑息護(hù)理或臨終關(guān)懷。WHO明確定義紓緩護(hù)理即對(duì)治愈性治療無反應(yīng)的晚期患者提供積極和全面的照顧，以控制疼痛及有關(guān)癥狀為重點(diǎn)，并關(guān)注其心理、社交及精神需要，旨在提高和改善患者和家屬生活質(zhì)量的護(hù)理[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，治療手段的進(jìn)步，癌癥患者的預(yù)期壽命日益延長(zhǎng)，但目前晚期癌癥的治療手段仍主要為放化療及緩解癥狀的對(duì)癥支持治療[3]，這些治療手段給患者帶來了巨大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究表明，晚期癌癥患者普遍存在的焦慮和抑郁的心理障礙嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，更有甚者可使患者產(chǎn)生自殺、自傷的觀念和行為[4]。傳統(tǒng)的護(hù)理手段只著重于疾病治療后副反應(yīng)的應(yīng)對(duì)及處理，忽略了對(duì)患者情緒、社交和心靈上的關(guān)注和照顧?，F(xiàn)代紓緩護(hù)理給護(hù)士的挑戰(zhàn)是如何避免只著重于技術(shù)上的護(hù)理，在延長(zhǎng)患者生存期的同時(shí)，提高其最后階段的生活質(zhì)量，肯定患者生存的價(jià)值和意義，讓患者即使在生命的最后一刻都是有尊嚴(yán)、有意義和備受關(guān)注的。本研究將紓緩護(hù)理應(yīng)用于晚期癌癥患者的護(hù)理中，取得了較為滿意的成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2016年1月在本院腫瘤科就診的64例癌癥晚期患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組32例。所有患者均經(jīng)組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)診斷為晚期癌癥，預(yù)計(jì)生存期為3～6個(gè)月。兩組患者均無認(rèn)知功及精神障礙。干預(yù)組包括男17例，女15例，年齡45～72歲，平均（58.0±3.4）歲；其中肺癌10例，結(jié)腸癌7例，胃癌8例，肝癌4例，食管癌3例。對(duì)照組包括男16例，女16例，年齡48～68歲，平均（61.0±5.2）歲；其中肺癌9例，結(jié)腸癌8例，胃癌9例，肝癌4例，食管癌2例。兩組患者的性別、年齡、臨床癥狀等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者入院后根據(jù)分組安排病房，便于對(duì)照措施的實(shí)施。所有患者均予腫瘤科常規(guī)護(hù)理，包括（1）做好生活護(hù)理，準(zhǔn)確測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓?；熐昂童煶踢^半時(shí)，準(zhǔn)確測(cè)量體重，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察出入量是否平衡，及時(shí)補(bǔ)充液體；重視電解質(zhì)水平，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)等。（2）嚴(yán)格三查七對(duì)，遵醫(yī)囑嚴(yán)格用藥，保證計(jì)量準(zhǔn)確，避免藥物浪費(fèi)。（3）保護(hù)血管，選擇較粗、直、易固定的血管給藥，一旦發(fā)生滲漏，及時(shí)處理。（4）加強(qiáng)巡視，隨時(shí)調(diào)整輸液速度。注意患者主訴，觀察用藥后的副反應(yīng)。檢測(cè)血象，若出現(xiàn)骨髓Ⅳ度抑制，則實(shí)施保護(hù)性隔離。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加入現(xiàn)代紓緩護(hù)理，具體方法如下：（1）心理護(hù)理和支持：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癌癥患者抑郁癥的發(fā)生率高達(dá)69.9%。Chambers等[5]的研究顯示，心理干預(yù)是晚期癌癥患者臨終階段護(hù)理中的重點(diǎn)，患者的焦慮和抑郁等負(fù)性情緒嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，也會(huì)加重其生理癥狀，心理癥狀的改善與軀體癥狀的緩解同樣重要。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行溝通交流，給予患者關(guān)心和幫助，用同理心去聆聽患者的感受，取得患者信任后，用開放式話題，如“你在想什么？還疼嗎？我有什么可以幫到你的嗎？”鼓勵(lì)患者說出心中的痛苦及愿望，讓患者得到有效發(fā)泄，并配合家屬盡量完成患者的心愿。護(hù)理人員還應(yīng)向患者灌輸正確的生死觀念，使其正確看待疾病，直面死亡，做到內(nèi)心的平和。（2）建立生命回顧手冊(cè)：人生有高低起跌，每一個(gè)人都有獨(dú)特的故事，他們或曾有過一些美好的時(shí)光，是他們珍惜并引以為榮的；有時(shí)卻像活在幽暗的低谷，嘗盡人生的苦澀與困惑，然而，每當(dāng)回望艱難的日子，會(huì)悟出一些生活的智慧，并體現(xiàn)出他們面對(duì)逆境的能力。生命回顧手冊(cè)可記錄患者祖先的傳承，祖父母和父母的教導(dǎo)，兄弟姐妹的互動(dòng)交流，建立今天的自己；通過生命線記錄自己的童年、志學(xué)之年、而立之年、不惑之年、知命之年、耳順之年、古來稀之年的每段記憶；還可記錄生命中的每段旅程突出獨(dú)一無二的自己，讓人生充滿意義，從而勇敢面對(duì)逆境，讓余生富有意義。（3）環(huán)境護(hù)理：良好的生活環(huán)境對(duì)患者生理和心理都有重要意義，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)病房管理，盡量為患者創(chuàng)造安靜舒適的生活環(huán)境。病房可在患者早、中、晚用餐時(shí)間播放舒緩優(yōu)美的音樂；對(duì)病房進(jìn)行裝飾，可以選用鮮艷顏色的壁紙、窗簾，適量擺放綠植以增加病房生氣，有利于改善患者的環(huán)境；減少病房噪音，對(duì)患者及家屬進(jìn)行降噪宣教，降低說話及行動(dòng)音量，減少器械碰撞等，為患者創(chuàng)造安靜的環(huán)境，使患者得到充分的休息。（4）家庭、社會(huì)的支持：家庭成員和護(hù)理人員是與患者互動(dòng)最多的人，其情緒狀態(tài)對(duì)患者的精神心理變化有重要的影響。而大多數(shù)的患者家屬在面對(duì)患者的疾病時(shí)會(huì)產(chǎn)生消極低落的心情，甚至比患者本人有更多的消極情緒，這樣會(huì)加重患者的精神負(fù)擔(dān)和心理壓力，因此對(duì)患者家屬進(jìn)行支持護(hù)理具有重要意義。護(hù)理人員應(yīng)與患者家屬多進(jìn)行交流溝通，告知患者可能會(huì)出現(xiàn)的心理和情緒障礙及家庭成員對(duì)患者在這方面的重要影響，鼓勵(lì)其采取積極樂觀的態(tài)度與患者進(jìn)行日?；?dòng)，給予患者更多的精神支持，讓患者感到自己仍被家人尊敬和需要，增強(qiáng)患者的自我價(jià)值感，家庭成員的積極配合有利于患者的積極心態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。舉辦一些護(hù)患講座、組織患者及家屬進(jìn)行一些社交消閑活動(dòng)、推動(dòng)社會(huì)義工團(tuán)隊(duì)加入愛心活動(dòng)中、舉辦家屬交流會(huì)、與患者進(jìn)行生命回顧等。做到全人、全家、全程、全隊(duì)貼心服務(wù)。讓患者在住院期間有一種賓至如歸的溫馨感覺。（5）芳香及按摩療法：沐浴可緩解患者的身體不適和精神緊張，有利于患者的休息和睡眠，減輕癌痛。護(hù)理人員定期安排患者進(jìn)行睡前沐浴，在沐浴時(shí)將芳香油滴入浴盆，可起到中樞鎮(zhèn)靜作用。聯(lián)合家屬每天給患者給患者用熱水泡腳，并在泡腳后行足底反射區(qū)按摩，每次約20 min。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理兩周后，采用生存質(zhì)量核心問卷（QLQ-C30）量表對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、整體評(píng)分五項(xiàng)，得分越高表示生存質(zhì)量越高。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)兩組患者的焦慮及抑郁情況進(jìn)行評(píng)分。采用自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表統(tǒng)計(jì)兩組患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，統(tǒng)計(jì)自傷行為、自殺行為及產(chǎn)生自殺觀念的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后的生存質(zhì)量比較 護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組患者的生存質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后的焦慮、抑郁評(píng)分比較 護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的焦慮、抑郁評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組患者的焦慮和抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.3 兩組患者干預(yù)后的自殺風(fēng)險(xiǎn)比較 護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組患者的自傷行為、自殺行為及自殺觀念的例數(shù)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

3 討論

晚期階段的癌癥患者常伴有疼痛、嘔吐、呼吸困難、便秘、食欲減退等癥狀，其承受著巨大的身體痛苦，而目前的醫(yī)療手段僅限于止痛和對(duì)癥支持處理等，無法取得滿意的治療效果[6-7]，同時(shí)由于患者對(duì)可預(yù)見生存期的疾病的絕望，對(duì)死亡的恐懼，對(duì)生命延續(xù)的渴望，再加上長(zhǎng)期以來的身體和精神痛苦以及巨額的治療費(fèi)用，也使其承受著巨大的精神心理負(fù)擔(dān)[8]。研究表明，90%以上的自殺者伴有心理及精神障礙，最常見的是抑郁障礙[9]。張桂茹等[10]的研究表明，慢性疾病如癌癥是引起自殺行文的直接危險(xiǎn)因素，癌癥患者中SDS、SAS的評(píng)分越高，自殺風(fēng)險(xiǎn)越高。何莉[11]的研究發(fā)現(xiàn)，晚期惡性腫瘤和抑郁癥是綜合性醫(yī)院住院患者的主要自殺原因。缺乏社會(huì)支持、癌性疼痛，經(jīng)濟(jì)壓力是導(dǎo)致癌癥患者自殺的三個(gè)主要因素。

紓緩護(hù)理是指以患者為中心，以癥狀緩解和身體照護(hù)為重點(diǎn)的護(hù)理手段。針對(duì)無法治愈疾病的患者的人生最后階段，積極的疼痛控制，最大程度地緩解其身體痛苦和不適，使患者盡可能獲得舒適的生活[12]。紓緩護(hù)理的原則為緩解疼痛及其他不適，提供身心的全面照護(hù)。紓緩護(hù)理的目標(biāo)為盡最大可能去提高患者及其家屬的生活質(zhì)量[13]。目前紓緩治療和護(hù)理已經(jīng)在發(fā)達(dá)國(guó)家得到了快速發(fā)展，并規(guī)范化、制度化，形成了完善的體系[14]。我國(guó)在晚期癌癥患者中實(shí)行紓緩治療也逐漸開展，并取得了一定成績(jī)，但紓緩護(hù)理的理念仍未得到大眾認(rèn)識(shí)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的生存質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，焦慮、抑郁評(píng)分及自殺風(fēng)險(xiǎn)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與既往張立南等[15]和彭瑩[16]的研究結(jié)果基本一致。

長(zhǎng)期患病使家庭支持度降低，嚴(yán)重影響患者的治療效果和康復(fù)進(jìn)展。文獻(xiàn)[17-18]報(bào)道，癌癥患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和康復(fù)鍛煉對(duì)其生活質(zhì)量有較大影響。紓緩護(hù)理作為一種新型輔助治療模式，符合對(duì)患者心理、生理、社會(huì)功能整體護(hù)理的需求，順應(yīng)了以人為中心的護(hù)理理念。有研究還表明，紓緩護(hù)理能起到緩解癌癥患者疼痛的作用，在晚期癌癥患者中應(yīng)用價(jià)值較高。紓緩護(hù)理可以影響患者的日常行為和睡眠，增加食欲、增強(qiáng)免疫力，緩解惡心嘔吐等不良反應(yīng)。使患者能正確認(rèn)識(shí)疾病和死亡，積極配合治療，減少自殺和自傷行為[19-20]。本研究紓緩護(hù)理采取的心理干預(yù)、家庭支持等措施，切實(shí)考慮患者和家屬的精神和心理需求進(jìn)行干預(yù)，降低了患者的焦慮和抑郁水平，進(jìn)而減少了患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境護(hù)理和沐浴、按摩護(hù)理旨在為患者提供舒適的生活環(huán)境和充足的休息及睡眠，以此緩解癌痛。心理和生理干預(yù)護(hù)理可減少患者的痛苦，提高其生活質(zhì)量，減少其自殺觀念和行為的產(chǎn)生。本研究對(duì)所有參與研究的患者實(shí)施完整的腫瘤科常規(guī)護(hù)理，在此基礎(chǔ)上干預(yù)組加入了以提高生活質(zhì)量為目的的紓緩護(hù)理，并不違背醫(yī)學(xué)倫理。

綜上所述，紓緩護(hù)理可以提高癌癥患者的生存質(zhì)量，降低其焦慮、抑郁水平及自殺風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-03-15） （本文編輯：張爽）