趙珂，楊靜，張麗，王大慶

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU，四川 南充 637000）

BNP對(duì)COPD機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的預(yù)測(cè)作用

趙珂，楊靜，張麗，王大慶

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU，四川 南充 637000）

目的 探討常用心功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)BNP在COPD患者機(jī)械通氣撤機(jī)過(guò)程中，對(duì)撤機(jī)失敗的預(yù)測(cè)作用。方法選擇本院ICU 2015年1月～2016年11月間收治的符合AECOPD診斷的41例患者，根據(jù)28天內(nèi)撤機(jī)成功與否，分為撤機(jī)成功組和撤機(jī)失敗組，分別比較兩組之間BNP的基礎(chǔ)值、戴機(jī)緩解后的BNP值及拔管前的BNP值，分析BNP與撤機(jī)之間的關(guān)系。結(jié)果兩組間的BNP基礎(chǔ)、BNP緩解、BNP拔管前值相比較，撤機(jī)失敗組均較成功組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；BNP拔管前值高于BNP緩解值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；拔管前BNP值的ROC曲線下面積為0.863，BNP在≥312 pg/mL時(shí)，預(yù)測(cè)撤機(jī)失敗的敏感度為64%，特異性為99%。結(jié)論BNP可作為COPD患者撤機(jī)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，BNP在≥312 pg/mL時(shí)，可預(yù)測(cè)脫機(jī)失敗。

BNP；COPD；機(jī)械通氣；撤機(jī)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，也是老年患者常見(jiàn)病多發(fā)病，以不完全可逆的氣道氣流受限為特征，呈進(jìn)行性發(fā)展，在感染等因素影響下進(jìn)入急性加重期后合并不同程度的呼吸衰竭，常規(guī)治療對(duì)肺功能差或感染嚴(yán)重者療效欠佳，若無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助失敗，往往需要正壓機(jī)械通氣治療，以及時(shí)挽救患者生命。但是，機(jī)械通氣可緩解COPD患者的呼吸衰竭及改善呼吸肌疲勞癥狀，但因COPD患者存在不完全可逆的氣道氣流受限、肺泡過(guò)度充氣，且殘存肺功能有限，這類(lèi)患者往往比其他機(jī)械通氣患者更容易出現(xiàn)撤機(jī)困難情況，因此對(duì)待COPD患者撤機(jī)需十分謹(jǐn)慎，需把握好撤機(jī)的指征。B型利鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP），屬于利鈉肽家族，是一種多肽類(lèi)神經(jīng)激素，在人體主要分布在心臟、肺、脊髓和腦脊液等部位，在心臟中含量最多，主要由心室釋放[1]，在臨床上廣泛應(yīng)用于心衰的診斷及評(píng)估。近年來(lái)，BNP也被越來(lái)越多地用于評(píng)估ICU危重患者[2]。本研究旨在通過(guò)對(duì)ICU進(jìn)行機(jī)械通氣的COPD患者治療及撤機(jī)過(guò)程中BNP的監(jiān)測(cè)，分析BNP對(duì)入住ICU的COPD患者撤機(jī)的預(yù)測(cè)作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2016年11月本院重癥監(jiān)護(hù)室收治的符合AECOPD診斷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有左心衰（EF值＜50%）、房顫、嚴(yán)重肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、風(fēng)濕血液系統(tǒng)疾病的患者，肺性腦病以外的其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，觀察期間出現(xiàn)譫望不配合者，放棄治療自動(dòng)出院者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）。

1.3 研究與分組方法 符合AECOPD診斷的患者共41例。所有患者入ICU后予以APACHE II評(píng)分；收集所有患者在行氣管插管機(jī)械通氣前的BNP基礎(chǔ)值為BNP基礎(chǔ)；機(jī)械通氣過(guò)程中，患者一般情況緩解后，準(zhǔn)備撤機(jī)前測(cè)定BNP值為BNP緩解；患者撤機(jī)后，通過(guò)SBT實(shí)驗(yàn)，拔管前再次測(cè)定BNP值為BNP拔管前。SBT試驗(yàn)采用2小時(shí)撤機(jī)試驗(yàn)，觀察期間患者若指標(biāo)如下（呼吸淺快指數(shù)≤105；呼吸頻率≤35次/分或改變＜50%；自主呼吸潮氣量＞4 mL/kg；心率＜120～140次/分或變化＜20%，沒(méi)有新發(fā)的心律失常，收縮壓在90～180 mmHg之間變化＜20%，氧飽和度≥90%），且能耐受者則考慮拔出氣管插管。但3天內(nèi)再次插管的患者視為撤機(jī)失敗。

再次氣管插管標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)呼吸困難，且經(jīng)藥物及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣不能緩解出現(xiàn)下述情況：嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸；危及生命的低氧血癥PaO2＜40 mmHg；嚴(yán)重呼酸中毒pH＜7.25；呼吸頻率＞35次/分或出現(xiàn)呼吸抑制；意識(shí)障礙。

依據(jù)28天內(nèi)撤機(jī)成功與否，分為撤機(jī)成功組和撤機(jī)失敗組，分別比較兩組之間的BNP基礎(chǔ)、BNP緩解、BNP拔管前，并繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積，分析BNP與撤機(jī)之間的關(guān)系。

1.4 檢驗(yàn)方法 BNP的測(cè)定使用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測(cè)法，BNP測(cè)定試劑盒及儀器均由美國(guó)Abbott Laboratories公司提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析均使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0完成。連續(xù)正態(tài)分布資料用“±s”表示，偏態(tài)分布資料用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）；用t檢驗(yàn)比較兩組間連續(xù)正態(tài)分布變量的差異，用Wilcoxon秩合檢驗(yàn)比較兩組間連續(xù)偏態(tài)分布變量的差異；分類(lèi)變量間差異比較用卡方檢驗(yàn)；認(rèn)為雙側(cè)P＜0.05有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積。

2 結(jié)果

2.1 兩組間的BNP基礎(chǔ)、BNP緩解、BNP拔管前值相比較，撤機(jī)失敗組均較成功組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 BNP拔管前值與BNP緩解值相比較，無(wú)論在失敗組還是成功組，BNP拔管前值均高于BNP緩解值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 撤機(jī)成功組與失敗組之間的數(shù)據(jù)比較Table 1 Comparison between weaning success group and failure group

2.3 拔管前BNP值得ROC曲線下面積為0.863，BNP在≥312 pg/mL時(shí)，預(yù)測(cè)撤機(jī)失敗的敏感度為64%，特異性為99%。見(jiàn)圖1。

3 討論

圖1 拔除氣管導(dǎo)管前BNP的ROC曲線Figure 1 ROC curve of BNP before removal of tracheal tube

機(jī)械通氣可引起氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，其發(fā)病率隨呼吸支持的持續(xù)時(shí)間增加而增加[3]，因此，困難撤機(jī)是ICU機(jī)械通氣患者住院時(shí)間延長(zhǎng)及病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。而患有COPD等慢性呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者，因肺功能等原因，往往面臨著撤機(jī)困難的問(wèn)題[5]。BNP在健康人血中含量極低，但當(dāng)心室負(fù)荷過(guò)重和室壁張力增加時(shí)，會(huì)刺激心室內(nèi)的BNP快速合成和分泌，引起血中BNP的短暫升高，但若刺激長(zhǎng)期存在，也可導(dǎo)致BNP水平持續(xù)升高[6]。因此，BNP的生成與心室容積擴(kuò)張及心室壓力超負(fù)荷直接相關(guān)，作為充血性心力心衰的有效監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一[7]，廣泛運(yùn)用于臨床。而近些年來(lái)的研究認(rèn)為，呼吸系統(tǒng)疾病也會(huì)導(dǎo)致BNP不同程度的增高[8]，COPD患者BNP水平升高的原因，可能與COPD患者長(zhǎng)期慢性缺氧導(dǎo)致肺血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈壓力增高有關(guān)，肺動(dòng)脈壓力越高、右心負(fù)荷越重，BNP水平越高[9-10]；再者，COPD患者急性加重期，由于缺氧及二氧化碳潴留，形成高碳酸血癥及酸中毒，不同程度影響左心功能，也會(huì)促使BNP的釋放[11]。研究認(rèn)為急性加重期的BNP水平顯著高于穩(wěn)定期[12]，國(guó)內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)，COPDⅠ～Ⅱ級(jí)患者急性加重期與緩解期BNP無(wú)明顯升高，并且變化無(wú)明顯差異，Ⅲ～Ⅳ級(jí)急性加重期患者BNP明顯增高，緩解期明顯下降，卻仍高于正常值[13]。

目前，自主呼吸實(shí)驗(yàn)（SBT）時(shí)間一般為30分鐘到2小時(shí)，大部分機(jī)械通氣的患者SBT時(shí)間大于30分鐘即可拔除氣管導(dǎo)管，但有研究顯示，針對(duì)COPD患者，SBT時(shí)間大于24小時(shí)，提示脫機(jī)成功率更高[14]。但國(guó)內(nèi)也有研究提示，COPD患者若在拔除氣管導(dǎo)管后予以無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療，則予以SBT2小時(shí)和24小時(shí)的撤機(jī)成功率和再插管率無(wú)差異[15]。因此本研究對(duì)患者采用SBT2小時(shí)及無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療。因心源性呼吸困難患者的BNP水平較肺源性呼吸困難明顯增高[16]，且心功能糾正后，很少出現(xiàn)脫機(jī)困難，故本研究排除有各種原因?qū)е伦笮乃サ幕颊摺１狙芯拷Y(jié)果顯示，撤機(jī)成功組的基礎(chǔ)BNP值、戴機(jī)緩解后的BNP值及拔管前的BNP值均較失敗組低，說(shuō)明成功組的基礎(chǔ)心功能較失敗組好，間接反映患者的肺部感染情況控制或者殘余肺功能更佳，但兩組間BNP的基礎(chǔ)值之間相比較，P=0.046，差異不明顯，且兩組間年齡、性別及APACHE評(píng)分相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組患者間的病情嚴(yán)重程度差不多。因部分撤機(jī)困難的患者與液體超載有關(guān)[17]，且有研究發(fā)現(xiàn)在呼吸機(jī)斷開(kāi)后的多普勒二尖瓣血流指數(shù)的變化表明左心室充盈壓增加，這跟撤機(jī)過(guò)程中胸腔內(nèi)負(fù)壓增加致回心血流量增加等因素有關(guān)，說(shuō)明行機(jī)械通氣撤機(jī)實(shí)驗(yàn)的患者，BNP水平的變化除肺功能外，也取決于患者潛在的心臟功能[18]，這與本研究結(jié)果相似，在本研究中無(wú)論成功組還是失敗組，其撤機(jī)后拔管前的BNP值均明顯高于戴機(jī)緩解期的BNP值，因此，本研究選擇撤機(jī)后拔管前的BNP值做為預(yù)測(cè)值，最后研究結(jié)果計(jì)算得出拔管前BNP值的ROC曲線下面積為0.863，說(shuō)明使用BNP作為預(yù)測(cè)撤機(jī)的指標(biāo)是具有一定可靠性的，當(dāng)BNP≥312 pg/ml時(shí)，預(yù)測(cè)撤機(jī)失敗的敏感度為64%，特異性為99%，這與國(guó)內(nèi)外一些研究結(jié)果相似[19-20]。

綜上，BNP可作為指導(dǎo)COPD患者撤機(jī)的指標(biāo)，以提高患者脫機(jī)成功率。

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BNP for prediction of weaning failure in patients with COPD

Zhao Ke,Yang Jing,Zhang Li,Wang Da-qing
(Department of ICU,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,637000,China)

Objective To investigate the predictive effect of BNP on the failure of weaning from mechanical ventilation.Methods41 patients from ICU Department of Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College between January 2015 and November 2016 who meets the AECOPD diagnosis,were divided into successfull group and failure group based on weaning from mechanical ventilation is successful or not in 28 days.The BNP levels,including the BNP basic levels,the BNP levels after the patients were relieved by Ventilator support and the BNP levels before tracheal extubation of two groups were detected.Compare the BNP levels in two groups,and analysis the relationship between BNP and the result ofweaning from the ventilator.ResultsThe levels of BNPbasic,BNPrelieved and BNPbefore tracheal were significantly lower in successfull group compared with failure group(P＜0.05).BNPbefore tracheal were significantly higher compared with BNP relieved(P＜0.05).The AUC of BNPbefore tracheal was 0.863,When serum BNPbefore tracheal≥312pg/mL sensitivity of predicting weaning failure was 64%and specificity was 99%.ConclusionBNP can be used as predictors of weaning in patients with COPD,when BNP≥312pg/mL,the weaning failure is predicted.

BNP,COPD,Mechanical ventilator,weaning

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.15.013