江順見(jiàn)　關(guān)文潔

【摘 要】 目的 探討有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣在急救慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，簡(jiǎn)稱(chēng)COPD）合并嚴(yán)重呼吸衰竭的臨床效果與護(hù)理方法。方法 對(duì)COPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭行有創(chuàng)通氣，治療后出現(xiàn)肺部感染控制窗的患者，隨機(jī)分為序貫通氣組16例和對(duì)照組14例。序貫組：達(dá)到肺部感染控制窗后拔除氣管插管，改用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療；對(duì)照組：繼續(xù)按常規(guī)有創(chuàng)機(jī)械通氣方法治療。對(duì)比兩組患者有創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）發(fā)生率、拔管后再插管例數(shù)及死亡例數(shù)。結(jié)果 序貫組有創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間及VAP發(fā)生率分別為（167.5±127.0）h、（8.56±5.7）d、（1/16）6.25%明顯低于對(duì)照組（288.0±167.6）h、（16.57±5.63）d、（6/14）42.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在肺部感染控制窗指導(dǎo)下的有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療方法，明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，降低VAP發(fā)生率，在結(jié)合有效的護(hù)理措施的同時(shí)可有效改善治療效果，是具有一定臨床實(shí)用價(jià)值的有效脫機(jī)方案。

【關(guān)鍵詞】 序貫性機(jī)械通氣 急救 慢性阻塞性肺疾病 呼吸衰竭

隨著人口老齡化、煙民的增多及環(huán)境污染的加重，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）已成為嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，病死率較高，并給患者及其家庭以及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，常常需要機(jī)械通氣進(jìn)行治療。有創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD呼吸衰竭療效肯定，但機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易發(fā)生下呼吸道感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP） 和呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI），明顯影響患者預(yù)后[2-5]。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣被證實(shí)可有效改善肺泡通氣和氣體交換、降低二氧化碳分壓p（CO2）、升高氧分壓p（O2）、糾正酸中毒，對(duì)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者療效確切[6]，但對(duì)于氣道分泌物較多者效果并不理想[7-8]。序貫機(jī)械通氣是指經(jīng)有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣患者，在未充分滿足拔管和撤機(jī)條件下，提前拔管，改用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣，然后逐漸脫機(jī)的通氣方式[9]，可縮短有創(chuàng)人工氣道的保留時(shí)間，減少與其相關(guān)的不良反應(yīng)。本研究旨在探討和分析序貫性機(jī)械通氣治療COPD合并呼吸衰竭臨床療效及應(yīng)用序貫性機(jī)械通氣過(guò)程中護(hù)理配合的要點(diǎn)，以為今后的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，現(xiàn)將臨床觀察及護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我科于2014年1月至12月應(yīng)用序貫機(jī)械通氣治療COPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭的患者共30例，其中男性19例，女性11例，年齡68～79歲，隨機(jī)分為序貫通氣組及對(duì)照組。COPD呼吸衰竭患者的診斷符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定COPD診治標(biāo)準(zhǔn)[1]，兩組患者年齡、性別、病情、病程及心肺功能等無(wú)顯著差異（P>0.05）。

1.2 肺部感染控制窗的判斷標(biāo)準(zhǔn) 將肺部感染控制窗[10]改進(jìn)為：（1）X線胸片提示感染浸潤(rùn)陰影較前有吸收。（2）同時(shí)伴有下列2項(xiàng)或以上指標(biāo)：①體溫下降并低于38℃；②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10×109/L；③痰量明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度減低并在Ⅱ度以下。

1.3 治療方法 30例患者均給予積極抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，同時(shí)使用德國(guó)Drager呼吸機(jī)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，通氣模式為：同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）。待肺部感染控制窗出現(xiàn)后將患者以抽簽方法隨機(jī)分為序貫治療組16例與對(duì)照組14例。

1.3.1 序貫通氣組治療方法 肺部感染控制窗出現(xiàn)后，立即拔除氣管插管，使用美國(guó)偉康公司BiPAP-Vision無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，采用鼻/面罩雙水平氣道正壓通氣，選用S/T模式。根據(jù)患者呼吸情況調(diào)節(jié)壓力水平和FiO2，使呼吸頻率≤28次/min、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）65～90mmHg、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）45～60mmHg或維持拔管前水平。隨病情好轉(zhuǎn)，逐漸降低吸氣壓力（IPAP）至5cmH20，患者可穩(wěn)定地自主呼吸后撤離無(wú)創(chuàng)通氣。

1.3.2 對(duì)照組治療方法 肺部感染控制窗出現(xiàn)后，按常規(guī)有創(chuàng)通氣方法繼續(xù)行機(jī)械通氣，并以SIMV+PSV方式繼續(xù)撤機(jī)，后切換為PSV方式，漸減PSV水平至5～7cmH2O水平，穩(wěn)定達(dá)4h后可撤機(jī)拔管。

1.4 主要觀察指標(biāo) 兩組患者接受有創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間、VAP發(fā)生率、撤離有創(chuàng)通氣48小時(shí)內(nèi)再插管例數(shù)、死亡例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，率比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者有關(guān)醫(yī)療指標(biāo)的比較 序貫通氣組與對(duì)照組比較，有創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間、VAP發(fā)生率明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。序貫通氣組2例患者撤離有創(chuàng)通氣48小時(shí)內(nèi)再插管，1例死于COPD急性加重惡化，對(duì)照組4例患者撤離有創(chuàng)通氣48小時(shí)內(nèi)再插管，2例死于COPD急性加重惡化，1例死于冠心病所致循環(huán)衰竭，兩組撤離有創(chuàng)通氣48小時(shí)再插管例數(shù)、死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

3.1 序貫性機(jī)械通氣是一種有效的脫機(jī)方法 本次研究結(jié)果顯示，序貫機(jī)械通氣治療能夠協(xié)助患者早期拔除氣管插管，繼以無(wú)創(chuàng)通氣的基礎(chǔ)上，有效維持患者的通氣功能，可最大限度地減少機(jī)械通氣及住院時(shí)間，在減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，療效確切，與韓雪峰[11]、李翠[12]、周澤云[13]等研究結(jié)果相一致，說(shuō)明序貫機(jī)械通氣是一種有效的脫機(jī)方法，能在避免有創(chuàng)通氣容易導(dǎo)致VAP發(fā)生、無(wú)創(chuàng)通氣不利于痰液引流等缺點(diǎn)的同時(shí)，兼顧兩種通氣方式的優(yōu)點(diǎn)。

3.2 把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣的切換點(diǎn) 序貫通氣成功的關(guān)鍵是能否準(zhǔn)確把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)。有創(chuàng)通氣過(guò)早轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣可能因無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)法維持通氣效果而導(dǎo)致再次插管，過(guò)遲轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣則可能導(dǎo)致VAP的發(fā)生[10]。因此，本次研究采用肺部感染控制窗為切換點(diǎn)，以客觀的影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為判斷依據(jù)，結(jié)合在有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，護(hù)士對(duì)患者心率、呼吸、血壓、痰液的顏色、量、粘稠度等指標(biāo)的觀察及記錄，最終確定最佳拔管時(shí)機(jī)。本次研究中，序貫組與對(duì)照組比較拔管后48小時(shí)內(nèi)再插管例數(shù)無(wú)明顯差異（P>0.05），表明肺部感染控制窗能作為有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣的安全、有效的切換點(diǎn)，可供今后臨床應(yīng)用序貫通氣時(shí)參考應(yīng)用。

3.3 序貫性機(jī)械通氣降低VAP發(fā)生率 本研究結(jié)果表明序貫通氣組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短、VAP發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，這可能與無(wú)創(chuàng)通氣可有效緩解呼吸肌疲勞[14]，從而增強(qiáng)患者咳痰等氣道自潔能力；同時(shí)，由于無(wú)需建立人工氣道，使聲門(mén)保持關(guān)閉，保留咳嗽等氣道自我保護(hù)能力，可避免咽部或聲門(mén)下間隙寄居的細(xì)菌誤吸[15]?？梢?jiàn)，利用序貫通氣治療可縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間、能有效降低與有創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)的如VAP及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷等各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.4 序貫通氣的護(hù)理配合

3.4.1 有創(chuàng)通氣的護(hù)理：（1）持續(xù)氣道濕化：根據(jù)宋廷艷[16]的研究顯示，持續(xù)氣道濕化可減少肺部感染、痰阻、氣道黏膜出血和刺激性咳嗽的發(fā)生。本研究采用持續(xù)氣道濕化并根據(jù)患者痰液粘稠情況調(diào)整濕化裝置，結(jié)果顯示患者有創(chuàng)通氣期間氣道分泌物能較易吸出，序貫組及對(duì)照組均無(wú)發(fā)生痰液堵管，持續(xù)氣道濕化值得臨床推廣應(yīng)用。（2）采取按需適時(shí)吸痰，正確選擇吸痰管并采用深部吸痰，吸痰管插入深度超過(guò)了氣道套管的終末端直至遇到阻力后上提1～2cm[17]。最大程度地減少不必要的氣管內(nèi)吸引次數(shù)，減少氣道黏膜損傷及VAP的發(fā)生，避免反復(fù)多次吸痰為患者帶來(lái)不適及緊張，較過(guò)往定時(shí)吸痰更適合于臨床應(yīng)用。（3）纖維支氣管鏡吸痰與霧化吸入聯(lián)合：本研究中，對(duì)氣管插管患者從第二天開(kāi)始按需予纖維支氣管鏡吸痰，另外，使用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5ml加布地奈德混懸液2ml聯(lián)合霧化吸入。研究結(jié)果顯示，配合纖維支氣管鏡吸痰及霧化吸入，可有效吸取患者深部痰液，有效控制感染，縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，療效顯著。

3.4.2 無(wú)創(chuàng)通氣的護(hù)理：序貫通氣提倡拔管后連貫的呼吸功能支持，是COPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭治療的主要手段，能改善或維持氣體達(dá)到糾正呼吸衰竭的目的[18]。應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣前，應(yīng)為患者選用大小合適的面（鼻）罩，開(kāi)始應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，吸氣壓及呼氣壓一般由低往高逐步調(diào)整，這樣可以讓患者逐漸適應(yīng)正壓機(jī)械通氣氣流，避免發(fā)生幽閉恐懼癥并減少并發(fā)癥的發(fā)生[19]。同時(shí)，護(hù)士在床旁觀察患者神志、生命體征，尤其是胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸機(jī)送氣是否協(xié)調(diào)、自主呼吸頻率、節(jié)律和呼吸機(jī)是否同步，給予應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣治療相關(guān)的健康指導(dǎo)。本次研究過(guò)程中，2例患者不能耐受無(wú)創(chuàng)通氣，呼吸困難，血氧飽和度下降至80～85%，予以重新插管。此外，護(hù)士在患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中鼓勵(lì)患者主動(dòng)有效咳嗽咳痰，每天予以定時(shí)拍背排痰，本次研究的患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中均無(wú)出現(xiàn)因痰液堵塞而致呼吸困難加重的情況，對(duì)改善患者預(yù)后、預(yù)防拔管后再插管具有其優(yōu)越性。

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