羅消

【摘 要】公立醫(yī)院作為中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，在醫(yī)改政策和制度的外力推動(dòng)下，加強(qiáng)現(xiàn)代化內(nèi)部管控制度對(duì)公立醫(yī)院健康有序發(fā)展十分重要。由于管理的靈活性和政策的實(shí)時(shí)性影響，公立醫(yī)院在內(nèi)部控制建設(shè)方面雖日顯成熟，但仍面臨巨大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料總結(jié)公立醫(yī)院管理發(fā)展現(xiàn)狀，發(fā)掘目前依然存在的問題并提出可行性較強(qiáng)的建議，希望對(duì)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)內(nèi)控改革創(chuàng)新和完善有所作用。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；發(fā)展現(xiàn)狀；潛在問題；應(yīng)對(duì)措施

一、引言

在經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，人民生活水平不斷提高，對(duì)醫(yī)療需求日趨提高且國(guó)家對(duì)醫(yī)療的發(fā)展愈發(fā)關(guān)注和重視的大環(huán)境下，公立醫(yī)院規(guī)模逐步擴(kuò)大，業(yè)務(wù)內(nèi)容和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)越來越復(fù)雜和多元化，醫(yī)院的管理日益復(fù)雜深入。面對(duì)內(nèi)外因素的雙重壓力，公立醫(yī)院不堪重負(fù)，在建設(shè)經(jīng)營(yíng)管理體系方面雖初見成效卻漸漸走向發(fā)展疲軟期。然而，內(nèi)部控制作為公立醫(yī)院管理系統(tǒng)的重要組成部分，是管理的主要工具和手段，對(duì)醫(yī)院本身和衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)皆意義重大。鑒于此，結(jié)合公立醫(yī)院內(nèi)控系統(tǒng)建設(shè)發(fā)展現(xiàn)狀探究其發(fā)展瓶頸期的癥結(jié)所在，提出可行性措施，“對(duì)癥下藥”，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“適度規(guī)模、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、合理布局、提高質(zhì)量、持續(xù)發(fā)展”的改革目標(biāo)具有現(xiàn)實(shí)意義。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)建設(shè)現(xiàn)狀

1.國(guó)家高度重視，提供外力推動(dòng)內(nèi)部控制建設(shè)

2012年11月財(cái)政部按照《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》、《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》等法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，為公立醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部管理，規(guī)范內(nèi)部制度，增強(qiáng)廉政危害防控機(jī)制提供法律法規(guī)的參考標(biāo)準(zhǔn)；2014年公立醫(yī)院對(duì)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的工作主要任務(wù)是優(yōu)化和完善現(xiàn)代化管理制度；2017年《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》著重表示到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生制度，首要任務(wù)是實(shí)現(xiàn)將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)普及到個(gè)人。結(jié)合近五年相關(guān)資訊報(bào)道和重要會(huì)議來看，不難發(fā)現(xiàn)，國(guó)家和政府在公立醫(yī)院改革方面不僅重視程度不斷提高，而且法律法規(guī)不斷完善，在政策資金各方面都提供了大力支持。

2.公立醫(yī)院本身提高了內(nèi)部控制管理意識(shí)

首先，自醫(yī)改實(shí)施以來，公立醫(yī)院在面對(duì)各方壓力與機(jī)遇時(shí)，意識(shí)到要增強(qiáng)醫(yī)療面向所有人的服務(wù)理念，必須體現(xiàn)醫(yī)療公平合理原則。2014年，北京擴(kuò)展了縮減公立醫(yī)院特需醫(yī)療范圍，績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系和醫(yī)院評(píng)審均對(duì)公立醫(yī)院壓縮“特需”的情況做了考量。逐漸解決特需服務(wù)侵占擠占公共醫(yī)療資源，使普通人的“看病難”變得更難的問題，維護(hù)了大多數(shù)人的權(quán)益，為優(yōu)化內(nèi)部管理體系奠定了基礎(chǔ)。其次，公立醫(yī)院緊跟科技發(fā)展，采用人工智能系統(tǒng)爭(zhēng)取服務(wù)更多的患者。目前大部分二線以上城市公立醫(yī)院都建立了相對(duì)完善的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，居民通過醫(yī)院的網(wǎng)站可以了解掛號(hào)、繳費(fèi)、咨詢、醫(yī)保報(bào)銷、買藥取藥等各個(gè)方面的信息，一定程度上節(jié)約了人力和時(shí)間?？偟膩碚f，公立醫(yī)院在內(nèi)部控制方面正采取積極行動(dòng)，邁向改革進(jìn)程。

3.內(nèi)部控制雖初現(xiàn)成效然情況不容樂觀

內(nèi)部控制本身兼具有全面性、經(jīng)常性、潛在性和關(guān)聯(lián)性的特征，這就要求實(shí)行內(nèi)部控制必須環(huán)環(huán)相扣、層層遞進(jìn)、相互作用。而公立醫(yī)院在進(jìn)行內(nèi)控建設(shè)過程當(dāng)中并未做到。由于其工程龐大，公立醫(yī)院受歷史發(fā)展因素影響，重醫(yī)療輕管理，在人員配置、財(cái)會(huì)計(jì)算、風(fēng)險(xiǎn)管理各個(gè)方面只看到其表象，針對(duì)問題所采取的措施往往治標(biāo)不治本，甚至本末倒置。在內(nèi)部控制的各個(gè)環(huán)節(jié)缺少有針對(duì)性、一慣性的控制措施，與可持續(xù)發(fā)展原則相悖。

三、內(nèi)部控制建設(shè)過程中的潛在問題

1.內(nèi)部控制設(shè)計(jì)不科學(xué)

公立醫(yī)院要確保病人安全、嚴(yán)格控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，這是內(nèi)部控制管理的重點(diǎn)與核心；考慮到藥品、醫(yī)用耗材的特殊性，公立醫(yī)院對(duì)藥品耗材的準(zhǔn)入、采購(gòu)、報(bào)關(guān)及使用等環(huán)節(jié)都要實(shí)施特殊管理；醫(yī)院收入現(xiàn)金流量大、類型繁多，支出管理由于項(xiàng)目種類繁多，難以核算醫(yī)療成本。所以，目前公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度出現(xiàn)了衡量標(biāo)準(zhǔn)漏洞：沒有涵蓋醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)、管理活動(dòng)，出現(xiàn)管理陰影區(qū)；事權(quán)分類不夠詳細(xì)，缺少可實(shí)行性和可操作性；未能重視突出對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理過程的控制，安全隱患明顯；沒有完全發(fā)揮出內(nèi)部節(jié)制軌制的功效，致使內(nèi)部節(jié)制結(jié)果不明顯。這種不科學(xué)的內(nèi)部控制設(shè)計(jì)致使公立醫(yī)院在管理方面成效欠佳且逐漸趨于停滯。

2.醫(yī)療發(fā)展與管理發(fā)展不平衡

科技發(fā)展為醫(yī)療水平發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)，公立醫(yī)院的醫(yī)療發(fā)展越來越進(jìn)步，受傳統(tǒng)的重醫(yī)療輕管理思想影響，公立醫(yī)院在內(nèi)部控制方面恰恰拖了醫(yī)院綜合發(fā)展的“后腿”。管理模式相對(duì)“落伍”，綜合諸多資料，公立醫(yī)療目前仍然采用傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)型管理模式，尤其是發(fā)展相對(duì)緩慢的三線及以下城市。審批單靠領(lǐng)導(dǎo)“一只筆”，完善內(nèi)控制度和流程保障缺乏，而內(nèi)部控制制度多以文字描述為主，清晰的流程圖和配套表單稀缺。內(nèi)部管理制度多呈“救火式”，制度體系系統(tǒng)性和完整性相對(duì)缺失，甚至“政出多門，相互掐架”。內(nèi)部控制制度由于基礎(chǔ)薄弱，當(dāng)執(zhí)行中遇到問題，往往忽略或強(qiáng)調(diào)靈活為由不按制度辦理，制度行同虛設(shè)。

3.經(jīng)營(yíng)創(chuàng)收與加強(qiáng)公益不協(xié)調(diào)

按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》總則第四條，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理遵守正確處理社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系以及國(guó)家、單位和個(gè)人之間的利益關(guān)系的基本原則，以保持醫(yī)院的公益性。公立醫(yī)院作為中國(guó)醫(yī)療服務(wù)的主體實(shí)行機(jī)構(gòu)，集中體現(xiàn)公益性，解決基本醫(yī)療困難、緩解人民群眾看病就醫(yī)不便的難題。然而，許多公立醫(yī)院本著內(nèi)部控制目的是為了加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，提高經(jīng)濟(jì)效益的思想，出現(xiàn)了“創(chuàng)收優(yōu)先”、“成本控制為本”、“經(jīng)濟(jì)效益至上”等管理形式，經(jīng)常將效率作為弱化或逾越內(nèi)部控制的理由，這與公立醫(yī)院的公益性嚴(yán)重相悖。

四、完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的可行性措施

1.優(yōu)化內(nèi)部控制設(shè)計(jì)，升級(jí)管理建設(shè)系統(tǒng)

完善并實(shí)行公立醫(yī)院內(nèi)部控制，應(yīng)當(dāng)遵照全面性原則、重要性原則、制衡性原則和適應(yīng)性原則（《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》總則第五條）。公立醫(yī)院應(yīng)該按照《規(guī)范》總則第七條，建設(shè)適合其實(shí)際情況的內(nèi)在控制體系，并規(guī)劃實(shí)施。鑒于內(nèi)部控制制度自身不合理和缺乏確保制度執(zhí)行的機(jī)制，公立醫(yī)院在建設(shè)內(nèi)部控制系統(tǒng)時(shí)要提高制度可操作性，加強(qiáng)制度執(zhí)行力度，不能為制度而制度，舍本逐末。

2.提高內(nèi)部控制意識(shí)，使醫(yī)療發(fā)展與管理水平發(fā)展相適應(yīng)

提高意識(shí)首先要充分理解相關(guān)法規(guī)制度，根據(jù)單位建立與實(shí)施內(nèi)部控制的全面性和制衡性原則，內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)全方位滲透公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的決策、執(zhí)行和監(jiān)督過程，實(shí)現(xiàn)對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全面管控。此外，公立醫(yī)院內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)在管理內(nèi)部形成互相制約和相互監(jiān)督，兼顧部門管理、職責(zé)分工和業(yè)務(wù)流程等。因此，公立醫(yī)院在內(nèi)部控制建設(shè)方面應(yīng)該做到以法人為主體，涵蓋醫(yī)療、財(cái)務(wù)、護(hù)理、行政、后勤等業(yè)務(wù)，全員參與，相互聯(lián)系。全方位建設(shè)，強(qiáng)效執(zhí)行。

3.強(qiáng)化公益性認(rèn)知，扭轉(zhuǎn)過分強(qiáng)調(diào)創(chuàng)收傾向

公立性醫(yī)院是公益事業(yè)單位，不以營(yíng)利為目的（《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》總則第三條）。由此可見，公立醫(yī)院作為為群眾救治重病、大病和難病的基礎(chǔ)醫(yī)療支持平臺(tái)，必須要加強(qiáng)公益性，改變過度強(qiáng)調(diào)醫(yī)院創(chuàng)收的偏向性作風(fēng)?！夺t(yī)院財(cái)務(wù)制度》也對(duì)預(yù)算、成本、支出、收入等都做了詳細(xì)規(guī)定，如第五章成本管理第二十八條規(guī)定，“成本核算應(yīng)依照合法性、可靠性、相關(guān)性、分期核算、權(quán)責(zé)發(fā)生制、按實(shí)際成本計(jì)價(jià)、收支配比、一致性、重要性等原則?！币虼?，公立醫(yī)院創(chuàng)收與內(nèi)部控制管理互為基礎(chǔ)，相互作用，但公益性是根本，不可動(dòng)搖。則公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)應(yīng)該首先要正確面對(duì)創(chuàng)收問題，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)收與公益性的平衡關(guān)系。

五、結(jié)論

公立醫(yī)院在進(jìn)行內(nèi)部控制建設(shè)時(shí)，首先要充分參考相關(guān)法律法規(guī)依據(jù)，結(jié)合自身發(fā)展特點(diǎn)，優(yōu)化內(nèi)控環(huán)境，明確內(nèi)控目標(biāo)，改善內(nèi)控技術(shù)，從而提高內(nèi)部控制效果。通過內(nèi)部控制提升醫(yī)院管理水平，使醫(yī)療發(fā)展與管理水平發(fā)展相適應(yīng)，強(qiáng)化醫(yī)院公立性認(rèn)知，使醫(yī)院回歸為人民大眾服務(wù)的根本宗旨。

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