黃玉秀

【摘 要】本文從醫(yī)院的角度出發(fā)，首先分析了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控的必要性，其次闡述了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中存在的主要問題，最后結(jié)合問題。提出了加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控的主要策略。

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金；風(fēng)險(xiǎn)防控；策略

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金是我國為提高職工醫(yī)療水平，幫助職工進(jìn)行醫(yī)療救助，而設(shè)立的基金，目的在于不斷改善我國人民的社會(huì)福利水平。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩部分資金，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用過程中，由于管理和監(jiān)督等方面的薄弱環(huán)節(jié)，一些人員運(yùn)用制度的不健全，套取甚至騙取醫(yī)保資金，使得醫(yī)保資金難以用到實(shí)處，造成較差的影響。這其中，醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)改進(jìn)，逐步規(guī)范醫(yī)保基金使用，實(shí)現(xiàn)?？顚Ｓ?，提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控的必要性分析

1.有利于提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金是我國重點(diǎn)建設(shè)的社會(huì)基金，通過將社會(huì)在職職工及其所屬單位的資金按照一定比例集中起來，為患病群眾提供醫(yī)療報(bào)銷服務(wù)，減輕老百姓的醫(yī)療資金壓力，在社會(huì)的服務(wù)功能提升方面產(chǎn)生了較為深遠(yuǎn)的意義。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)統(tǒng)籌部分和個(gè)人賬戶部分，分工明確合理，在醫(yī)院和患者的利益方面促進(jìn)平衡。加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控，主要在于規(guī)范基金的使用，將基金用于真正需要的地方，對(duì)于基金的使用效率提升起到促進(jìn)作用。

2.有利于保護(hù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)事人利益

在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用中，我國存在一些不法人群，應(yīng)用監(jiān)督監(jiān)管的不足，聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行串通，達(dá)到套取醫(yī)?；鸬哪康摹Ｔ趪覍徲?jì)過程中，很多問題已被發(fā)現(xiàn)并處理，不少患者由于用錯(cuò)了腦筋，以虛假信息和虛假材料，得到了醫(yī)保基金支持，使得城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金沒有用到應(yīng)有的地方，造成套取城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的當(dāng)事人受到法律的制裁。因此，加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)于保護(hù)醫(yī)?；甬?dāng)事人的利益將起到較大的保障作用。

3.有利于提高醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平

在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不法使用案例中，往往都有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素幫助患者進(jìn)行醫(yī)?；鸬奶兹?。有的醫(yī)院在為病患看病過程中，為醫(yī)療指標(biāo)的任務(wù)完成而提出套取醫(yī)?；鸬囊?；有的在醫(yī)療收費(fèi)過程中，調(diào)換或重復(fù)使用材料，使得城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用出現(xiàn)較大問題。因此，加強(qiáng)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平提升，是提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用到位，且合法合理的重要保障。

二、醫(yī)院在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中存在的主要問題

1.醫(yī)院在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制建設(shè)方面較為薄弱

一是醫(yī)院在住院管理方面管理較為薄弱，很多醫(yī)院要靠關(guān)系找住院床位，目的在于能夠得到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的報(bào)銷資金，一些感冒發(fā)燒的常見病，占據(jù)著床位，使得醫(yī)療資源得不到有效利用。二是醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用的確認(rèn)方面缺少內(nèi)部控制，一些醫(yī)院在材料使用與醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)稽核方面，沒有建立內(nèi)控措施，使得醫(yī)院獲得不應(yīng)得的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入，造成醫(yī)保基金浪費(fèi)。三是醫(yī)院對(duì)住院人員的檢查不到位，沒有實(shí)時(shí)監(jiān)督，使得住院的人群管理松散，存在較大疏漏。

2.醫(yī)院對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用檢查不到位

一是對(duì)藥品的管理不到位，有的醫(yī)院在藥品開具方面管理較為粗放，醫(yī)生開具的藥品和病患實(shí)際拿到的藥品不符，開具的是醫(yī)保范圍內(nèi)藥品，而拿到的醫(yī)保范圍外的藥品，使得醫(yī)?；鹆魇?。二是醫(yī)院設(shè)立的附屬商店，在銷售物品中，允許病患刷醫(yī)保卡進(jìn)行結(jié)費(fèi)，而銷售的物品為非醫(yī)保范圍內(nèi)藥品，幫助個(gè)人在消費(fèi)中套取醫(yī)?；稹Ｈ怯械尼t(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用和藥品加成方面違規(guī)收費(fèi)與加價(jià)，使得醫(yī)保報(bào)銷資金上升，套取了醫(yī)?；?。

3.醫(yī)院對(duì)跨省醫(yī)保報(bào)銷和住院管理較為薄弱

一是大多數(shù)省份雖已實(shí)行省內(nèi)醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算，但其覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不多，一些不法分子正是利用制度中的漏洞，通過虛假異地發(fā)票騙取醫(yī)?；?。二是通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。三是將自費(fèi)美容服務(wù)項(xiàng)目串換成醫(yī)保結(jié)算診療項(xiàng)目，違規(guī)套取職工醫(yī)保基金，這些行為都在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中屢見不鮮，由于醫(yī)院的管理不到位，造成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的大量損失。

三、加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控的主要策略

1.不斷加強(qiáng)醫(yī)院管理與醫(yī)保監(jiān)管

一是醫(yī)院加強(qiáng)基礎(chǔ)管理，在醫(yī)療住院管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療藥品檢查等方面建立制度體系，明確崗位設(shè)置與職責(zé)。二是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制管理，梳理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金涉及的流程風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立控制活動(dòng)，防范風(fēng)險(xiǎn)。三是加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督機(jī)制建設(shè)，補(bǔ)充醫(yī)保機(jī)構(gòu)人員，對(duì)醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理實(shí)施監(jiān)督，確保醫(yī)院的管理合法合規(guī)。

2.不斷加強(qiáng)跨省醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理

一是異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)盡快在全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用票據(jù)進(jìn)行核實(shí)。二是提高對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的全周期管理，注重對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的事前審批，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的事中和事后監(jiān)管到位，及時(shí)識(shí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的套取醫(yī)?；鹦袨?。三是豐富管理手段，建立異地醫(yī)院結(jié)算機(jī)構(gòu)組織，互通信息，共享服務(wù)，提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。

3.不斷加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；鸬墓芾?/p>

一是鼓勵(lì)和支持商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機(jī)制，全面推廣醫(yī)保智能監(jiān)控，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的事前、事中和事后的全程監(jiān)管，提升醫(yī)保管理服務(wù)水平等。二是加快醫(yī)保制度和管理機(jī)構(gòu)的整合；改革醫(yī)保支付方式，在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下強(qiáng)化費(fèi)用控制；實(shí)施醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）聯(lián)動(dòng)發(fā)揮政策合力，增強(qiáng)協(xié)同性、系統(tǒng)性，確保醫(yī)保基金管理規(guī)范有序。