張 琳，劉賢亮，吳 茜，孫 曉，田 甜，王 莉，張 寸，施 雁

?

·綜合研究·

基于英國國家早期預(yù)警評分的中危險(xiǎn)水平病人死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)的調(diào)查研究

張 琳，劉賢亮，吳 茜，孫 曉，田 甜，王 莉，張 寸，施 雁

[目的]探討英國國家早期預(yù)警評分(National Early Warning Score,NEWS)中危險(xiǎn)水平死亡病例的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo),為中危險(xiǎn)水平病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測重點(diǎn)提供依據(jù)。[方法] 回顧性分析2014年1月—2014年12月在上海市某三級甲等醫(yī)院死亡病例894例,根據(jù)NEWS評分分析其中349例中危險(xiǎn)水平死亡病例。[結(jié)果] NEWS中危險(xiǎn)水平的死亡病人的主要診斷為惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病和心腦血管系統(tǒng)疾病等;主要直接死因?yàn)榉尾扛腥?、多器官功能障礙綜合征(MODS)、呼吸衰竭等。NEWS評分指標(biāo)中意識水平在各組評分中均為3分;NEWS 評分6分組中分值為3分的項(xiàng)目除了意識水平,還有收縮壓和呼吸,分別占6分組死亡例數(shù)的24.6%、9.8%;主要異常生化指標(biāo)有白蛋白、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體等。[結(jié)論] NEWS中危險(xiǎn)水平病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控具有重要意義。意識水平、收縮壓和呼吸是預(yù)警中危險(xiǎn)水平病人死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。

國家早期預(yù)警評分;死亡;風(fēng)險(xiǎn);調(diào)查分析

國家早期預(yù)警評分(National Early Warning Score,NEWS)是2012年英國皇家醫(yī)學(xué)院在改良早期預(yù)警評分(Modified Early Warning Score,MEWS)和重要早期預(yù)警評分(Vital PAC Early Warning Score,ViEWS)的基礎(chǔ)上改進(jìn)的一種早期評估病人病情嚴(yán)重程度的工具,在英國及英聯(lián)邦國家得到了廣泛的認(rèn)可和推廣[1]。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)NEWS評分得出病人的風(fēng)險(xiǎn)等級來預(yù)警病人病情惡化情況并識別潛在危重病人,在病情惡化前及時(shí)采取相應(yīng)干預(yù)措施。Smith等[2-3]研究顯示：NEWS在預(yù)測病人24 h之內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)辨別能力優(yōu)于其他早期預(yù)警工具。國內(nèi)相關(guān)研究也表明,NEWS≥7分與死亡顯著相關(guān),能預(yù)測急癥病人24 h死亡[4]；王榮欣等[5-6]研究發(fā)現(xiàn),NEWS評分8分可作為預(yù)警急診老年病人死亡的截?cái)帱c(diǎn)。對于NEWS評分為高危險(xiǎn)水平(≥7分)的病人,護(hù)理人員可設(shè)置高護(hù)理級別從而及早采取干預(yù)措施降低死亡率,而評分為“中危險(xiǎn)水平”的病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測則易被忽略。基于此,本研究針對中危險(xiǎn)水平病人死亡前24 h的NEWS評分分布特征及其相關(guān)生化指標(biāo)進(jìn)行分析,為臨床人員實(shí)施精準(zhǔn)的臨床預(yù)警預(yù)控提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法,調(diào)查上海某三級甲等醫(yī)院在2014年1月1日—2014年12月31日住院的年齡≥16歲的死亡病人894例,應(yīng)用英國NEWS評分表對住院死亡病人臨終前24 h的生理參數(shù)進(jìn)行評分后,選取其中風(fēng)險(xiǎn)水平(5分～6分或任意一項(xiàng)達(dá)到3分)病人349例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 以病例回顧的研究方法,在征得相關(guān)部門的同意并簽署科研保密協(xié)議后,查閱電子病歷并采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表對住院病人臨床資料進(jìn)行橫斷面調(diào)查,內(nèi)容包括病人的一般資料、主要診斷、直接死亡原因、死亡前24 h內(nèi)的各項(xiàng)生命體征及生化指標(biāo)等。采用國際疾病分類法(ICD-10)[7]對死因進(jìn)行分類。

1.2.2 研究工具 本研究采用英國NEWS[1]。評分方法:共7項(xiàng)參數(shù),包括脈搏、體溫(腋溫)、呼吸頻率、

血氧飽和度、收縮壓、意識水平及是否吸氧。并且各項(xiàng)參數(shù)的賦值與MEWS評分不同,測氧飽和度時(shí)是否氧療參數(shù)為0分～2分,其他參數(shù)均為0分～3分,將各項(xiàng)得分相加得到NEWS分值,總分0～20分,評分越高表明病人病情越重。病情嚴(yán)重程度分組方法:低危組(0分～4分)、中危組(5分～6分或任意一項(xiàng)達(dá)到3分)、高危組(≥7分)。臨床應(yīng)答程序:當(dāng)評分為0分時(shí),監(jiān)測頻率為12 h 1次并進(jìn)行持續(xù)NEWS評分監(jiān)測;當(dāng)評分為1分～4分時(shí),監(jiān)測頻率為4 h～6 h 1次,應(yīng)對病人進(jìn)行病情的評估并決定是否提高監(jiān)測頻率及護(hù)理等級;當(dāng)評分5分～6分或任一項(xiàng)評分為3分時(shí),監(jiān)測頻率為1 h 1次,護(hù)士應(yīng)立即通知醫(yī)生對病人行病情評估并決定是否使用監(jiān)護(hù)設(shè)備;評分≥7分時(shí),應(yīng)持續(xù)對病人監(jiān)測,護(hù)士緊急通知高年資醫(yī)生評估病情,考慮轉(zhuǎn)入ICU或提高護(hù)理級別。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 本研究納入894例死亡病例,男496例(55.5%),女398例(44.5%),年齡17歲～100歲(73.92歲±13.81歲)，其他資料見表1。按照NEWS評分方法將死亡病例分為3組:低危組0例,占0.0%;中危組349例,占39.0%;高危組545例,占61.0%。納入研究的中危組349例,其中男189例,占54.2%,女160例,占45.8%,年齡23歲～100歲(74.16歲±13.38歲)。其中合并高血壓的病人171例,占49.0%;合并糖尿病的病人88例,占25.2%;合并腎功能不全的病人85例,占24.4%;合并以上3種疾病病人24例,占6.9%。其他資料見表2、表3。

表1 所有死亡病人一般資料分析(n=894)

表2 中危組病人主要診斷和直接死亡原因分布情況(n=349) 例(%)

表3 中危組不同主要診斷疾病病人直接死因分布情況 例(%)

2.2 中危組NEWS評分生理參數(shù)分布情況 本研究349例中危組病人的意識水平異常率為100.0%。NEWS評分為3分～4分且任意一項(xiàng)達(dá)到3分有142例,其中意識水平均為3分;5分～6分有207例,其中,意識水平均為3分,6分組中,24.6%的收縮壓、9.8%的呼吸為3分,詳見表4。

表4 中危組NEWS評分分布(n=349) 例

表5 中危組異常生化指標(biāo)分布情況(n=349)

3 討論

3.1 NEWS中危險(xiǎn)水平病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控具有重要意義 NEWS是一項(xiàng)適用于年齡≥16歲的急癥病人病情初步評估及住院病人持續(xù)健康狀況監(jiān)測的生理評分工具[1],其評分指標(biāo)簡單易測,有利于臨床醫(yī)務(wù)人員在短時(shí)間內(nèi)評估病人的病情且對病人的轉(zhuǎn)歸有較優(yōu)的預(yù)測能力[8]。Eccles等[9]針對慢性呼吸系統(tǒng)的特異性對NEWS的血氧飽和度進(jìn)行微調(diào),減少無意義的預(yù)警并由此形成慢性呼吸系統(tǒng)早期預(yù)警評分表(Chronic Respiratory Early Warning,CREWS),經(jīng)證實(shí)其預(yù)測效果良好[10]。根據(jù)NEWS分值應(yīng)答程序[1],高危險(xiǎn)水平病人對應(yīng)的監(jiān)測頻率及護(hù)理級別均高于其他風(fēng)險(xiǎn)水平組,故病人病情惡化能及時(shí)被識別并采取干預(yù)措施。本研究中約39.04%的死亡病例為中危險(xiǎn)水平,相比高危險(xiǎn)水平病人的臨床應(yīng)答程序,臨床醫(yī)務(wù)人員則較易疏忽其病情進(jìn)展情況從而耽誤搶救的時(shí)機(jī)。因此，應(yīng)早期對此類中危險(xiǎn)水平死亡病人進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控,及時(shí)預(yù)防其向高危險(xiǎn)水平轉(zhuǎn)變從而改善病人的不良結(jié)局,減少其死亡率。

3.2 意識水平、收縮壓和呼吸是預(yù)警中危險(xiǎn)水平病人死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo) 本研究調(diào)查顯示,349例中危險(xiǎn)水平病人的意識水平均被評為3分(即對聲音有反應(yīng),對疼痛有反應(yīng)或無反應(yīng))。有相關(guān)研究證實(shí),急性腦血管病及呼吸系統(tǒng)等疾病的預(yù)后均與意識障礙密切相關(guān)[11-12],故提示對于NEWS中危險(xiǎn)水平病人,尤其是腦血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病的病人,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察病人意識水平,如有意識障礙應(yīng)加強(qiáng)其監(jiān)測并采取有效預(yù)控策略。NEWS 評分6分組中,分值為3分的項(xiàng)目除了意識水平,還有收縮壓(收縮壓≥220 mmHg)和呼吸(呼吸頻次≥25/min),分別占6分組總數(shù)的24.6%、9.8%。高血壓是公認(rèn)的心血管高發(fā)病率和高死亡率的主要危險(xiǎn)因素[13]且多中心的Meta分析結(jié)果顯示[14],通過降低血壓能夠減少腦卒中、冠心病等疾病的死亡率。Joseph等[15]研究表明,通過持續(xù)2 min減慢呼吸頻率(6/min)可降低血壓值,呼吸的頻率與收縮壓的高低呈正相關(guān)。故提示對于中危險(xiǎn)水平尤其是心腦血管疾病病人,應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測收縮壓和呼吸指標(biāo),最大限度地保障病人照護(hù)質(zhì)量,降低致殘致死的發(fā)生。

3.3 關(guān)注生化指標(biāo)對改善中危險(xiǎn)水平病人疾病轉(zhuǎn)歸有一定的意義 本研究結(jié)果顯示:惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病和心腦血管系統(tǒng)疾病長期慢性疾病占所有主要診斷的77.9%;肺部感染、MODS、呼吸衰竭、心力衰竭占所有直接死因的63.9%。由此提示,重點(diǎn)關(guān)注中危險(xiǎn)水平組中惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病和心腦血管系統(tǒng)疾病病人并及早預(yù)防其直接致死原因有一定的重要性。本研究納入除NEWS評分參數(shù)之外的11項(xiàng)生化指標(biāo)顯示,其中44.4%中危組病人外周白細(xì)胞高于正常值,提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)預(yù)防病人感染的風(fēng)險(xiǎn),且有研究表明白細(xì)胞的升高與急性腦梗死死亡事件之間存在有顯著相關(guān)性[16],故提示針對此類病人,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)警惕其突發(fā)急性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。中危病人中有56.2%病人的白蛋白低于正常值,提示其營養(yǎng)不良或是肝腎功能異常。此外,劉壯等[17]研究表明以血清白蛋白<25 g/L作為急性呼吸窘迫綜合征病人死亡預(yù)測的界點(diǎn)；國外也有研究證實(shí)低蛋白血癥是危重癥病人發(fā)生急性肺部損傷致死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。有文獻(xiàn)研究表明空腹血糖升高是急性心肌梗死病人院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。本研究中,20.9%中危組病人空腹血糖高于正常值,提示病人處于高血糖應(yīng)激狀態(tài),而若胰島素等藥物使用不當(dāng),則會(huì)引發(fā)低血糖,加重病人病情。D-二聚體、C反應(yīng)蛋白在中危組異常率分別為47.9%,54.7%,兩者均是腫瘤病人死亡的獨(dú)立預(yù)測因素[20]。且有研究報(bào)道,隨著白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白水平的升高,急性心肌梗死病人住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)升高[21]。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ叩闹匾笜?biāo),本研究中pH與PaCO2異常率分別占總體的22.4%與28.1%,劉輝等[22]研究也表明,pH與PaCO2是影響肺心病呼吸衰竭搶救成功的重要因素。故對于中危組中肺心病病人應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注其指標(biāo)的變化,警惕呼吸衰竭的發(fā)生,降低其死亡的發(fā)生率。

4 小結(jié)

NEWS中危險(xiǎn)水平病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控的關(guān)注重點(diǎn)除了意識水平、收縮壓和呼吸,臨床醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)在此基礎(chǔ)上結(jié)合反映直接致死原因如肺部感染、MODS、呼吸衰竭、心力衰竭等相關(guān)的生化指標(biāo)如白蛋白、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體等,共同制定臨床應(yīng)答策略,從而促進(jìn)中危險(xiǎn)水平病人疾病不良結(jié)局的轉(zhuǎn)歸,減少其死亡的發(fā)生率。本研究結(jié)果可能無法全面涵蓋影響其死亡的因素,希望更多研究者在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究,共同致力于病人滿意的最佳臨床結(jié)局。

[1] Royal College of Physicians,National Early Warning Score(NEWS):standardizing the assessment of acute illness severity in the NHS,report of a working party[R].London:Royal College of Physician,2012：1.

[2] Smith GB,Prytherch DR,Meredith P,etal.The ability of the National Early Warning Score(NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest,unanticipated intensive care unit admission,and death[J].Resuscitation，2013,84:465-470.

[3] Jarvis SW,Kovacs C,Briggs J,etal.Are observation selection methods important when comparing Early Warning Score performance?[J].Resuscitation，2015,9:1-6.

[4] Liu FY,Qin J,Wang RX,etal.A prospective validation of National Early Warning Score in emergency intensive care unit patients at Beijing[J].Hong Kong J Emerg Med,2015,22(3):137-144.

[5] 王榮欣,秦儉,孫長怡,等.英國國家早期預(yù)警評分與急診老年患者預(yù)后的相關(guān)性分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,13:72-75.

[6] 劉芳艷,李春盛,何慶.英國國家早期預(yù)警評分對我國急診老年患者死亡預(yù)測的多中心研究[J].中國急救醫(yī)學(xué),2015,35(4):313-316.

[7] 蘭小筠,李蓓.國際疾病分類(ICD-10)與病案首頁的疾病診斷[J].中國全科醫(yī)學(xué),2008(8):722.

[8] 黃文婷,崔妙玲,蔣云，等.英國國家早期預(yù)警評分及其臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(6):101-104.

[9] Eccles SR,Subbe C,Hancock D.CREWS:improving specificity whilst maintaining sensitivity of the National Early Warning Score in patients with chronic hypoxemia[J].Resuscitation,2014,85:109-111.

[10] Lobo R,Lynch K.Cross-sectional audit on the relevance of Elevated National Early Warning Score in medical patients at a Model 2 hospital in Ireland[J].Ir J Med Sci,2015,184:893-898.

[11] 程培培.呼吸系統(tǒng)疾病合并意識障礙66例病因分析[D].長春:吉林大學(xué),2012:1.

[12] 于萬德.急性腦血管病意識障礙336例臨床治療體會(huì)[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2010,36:81-82.

[13] 占亞平.高血壓患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)因素分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2015,28:36-38.

[14] Law MR,Morris JK,Wald NJ.Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease:meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies[J].BMJ,2009,338:b1665.

[15] Joseph CN,Porta C,Casucci G,etal.Slow breathing improves arterial baroreflex sensitivity and decreases blood pressure in essential hypertension[J].Hypertension,2005,46(4):714-718.

[16] 劉雁,吳洪巧.外周血白細(xì)胞增多與急性腦梗死死亡患者的相關(guān)性分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,10:15-16.

[17] 劉壯,段美麗.低白蛋白血癥對膿毒癥患者急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生和預(yù)后的預(yù)測作用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,20:3293-3295.

[18] Freire AX,Bridges L,Umpierrez GE,etal.Admission hyperglycemia and other risk factors as predictors of hospital mortality in a medical ICU population[J].Chest,2005,128(5):3109-3116.

[19] 閆迎川.急性心肌梗死患者血糖水平與惡性室性心律失常發(fā)生的相關(guān)研究[D].南京:南京醫(yī)科大學(xué),2011：1.

[20] 劉佳琪.血C反應(yīng)蛋白及D-二聚體水平對惡性腫瘤終末期的預(yù)測價(jià)值[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2015(6):842-844.

[21] 王偉,張同樂,田祥.C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)與急性心肌梗死患者住院期間死亡的關(guān)系研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2015(9):10-13.

[22] 劉輝,師新梅,武瑞紅.68例肺心病呼吸衰竭死亡患者的血?dú)夥治鯷J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2009(1):33-34.

(本文編輯孫玉梅)

Investigation and analysis of early-warning index of death risk in moderate risk patients based on National Early Warning Score

Zhang Lin,Liu Xianliang,Wu Qian,etal

(Tenth People’s Hopital of Tongji University，Shanghai 200072 China)

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目,編號:71173155。

張琳,護(hù)士,碩士研究生在讀,單位:200072,同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院;劉賢亮、吳茜、孫曉、田甜、王莉、張寸、施雁(通訊作者)單位:200072,同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院。

信息 張琳，劉賢亮，吳茜，等.基于英國國家早期預(yù)警評分的中危險(xiǎn)水平病人死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)的調(diào)查研究[J].護(hù)理研究，2017，31(16)：1990-1993.

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.16.018

1009-6493(2017)16-1990-04

2016-11-29;

2017-05-05)