朱澤琴，張曉紅

?

從環(huán)節(jié)質(zhì)量管理角度分析護(hù)理用藥錯(cuò)誤100起

朱澤琴，張曉紅

[目的]梳理護(hù)士在為病人實(shí)施給藥措施中的重點(diǎn)環(huán)節(jié),對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理,減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。[方法]對(duì)我院2012年1月—2015年12月各科室上報(bào)的100起護(hù)理用藥錯(cuò)誤事件進(jìn)行回顧性環(huán)節(jié)質(zhì)量分析,將用藥錯(cuò)誤按照病人錯(cuò)誤、藥物錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤、時(shí)間錯(cuò)誤進(jìn)行分類,利用二八定律尋找管理重點(diǎn),并從是否查對(duì)和發(fā)生時(shí)間兩個(gè)方面進(jìn)行梳理,尋找重點(diǎn)環(huán)節(jié)和管理關(guān)鍵點(diǎn)。[結(jié)果]100起給藥錯(cuò)誤中,劑量錯(cuò)誤33起、病人錯(cuò)誤27起、藥物錯(cuò)誤21起,這3種類型發(fā)生頻次排名前3位,共81起,占81.0%,81起錯(cuò)誤中經(jīng)查對(duì)后仍發(fā)生用藥錯(cuò)誤59起,各占72.8%,存在無效查對(duì)；用藥錯(cuò)誤發(fā)生時(shí)間以交接班時(shí)間段發(fā)生頻次最多,發(fā)生33起,占40.7%,在正常白班和夜班時(shí)間段均發(fā)生用藥錯(cuò)誤各24起,各占29.6%。[結(jié)論]劑量錯(cuò)誤、病人錯(cuò)誤、藥物錯(cuò)誤為用藥錯(cuò)誤管理的重點(diǎn)類型,交接班時(shí)間段為用藥錯(cuò)誤的高發(fā)時(shí)間段,應(yīng)加強(qiáng)管理,杜絕無效查對(duì)是減少用藥錯(cuò)誤的關(guān)鍵,身份識(shí)別、查對(duì)、交接班制度為用藥管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié),其關(guān)鍵點(diǎn)分別是反向核查;因時(shí)間、地點(diǎn)不同查對(duì)項(xiàng)目而異,中途打斷應(yīng)重新查對(duì),有多層包裝時(shí)應(yīng)與實(shí)物查對(duì),查對(duì)后不能再放回原處;交接班期間不常規(guī)實(shí)施治療、給藥,都應(yīng)當(dāng)作重點(diǎn)環(huán)節(jié)來落實(shí)管理。

環(huán)節(jié)管理;查對(duì)制度;用藥錯(cuò)誤;護(hù)理不良事件;護(hù)理管理

護(hù)理用藥錯(cuò)誤是指護(hù)理人員給予病人的任何區(qū)別于藥物常規(guī)或原始處方的護(hù)理操作[1],給藥在護(hù)理工作中占有很大比重,是護(hù)士的基本職責(zé)之一。正確實(shí)施治療、給藥措施,是對(duì)不同級(jí)別護(hù)理的病人實(shí)施的護(hù)理要點(diǎn)及基本要求[2]。國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果顯示醫(yī)院用藥錯(cuò)誤事件約59%與護(hù)士有關(guān),其中給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率最高,占36%[3],且由于直接面對(duì)病人,其攔截率低至 2%[4]。我國(guó)學(xué)者研究表明,給藥差錯(cuò)在護(hù)理差錯(cuò)中占74.47%～89.66%[5-9]。用藥直接影響病人安全,屬于護(hù)理工作中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)[10]。我院自2012年1月—2015年12月共發(fā)生用藥錯(cuò)誤的護(hù)理不良事件100起,占我院總護(hù)理不良事件的30%。每例用藥錯(cuò)誤上報(bào)后我院護(hù)理部均進(jìn)行原因分析,制定改進(jìn)措施,但用藥錯(cuò)誤例數(shù)未見明顯下降,管理成效不滿意。因此，有必要對(duì)已發(fā)生的用藥錯(cuò)誤進(jìn)行回顧性分析,探討有效管理策略,以提高病人的用藥安全?，F(xiàn)將我院運(yùn)用環(huán)節(jié)管理分析100起用藥錯(cuò)誤的體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 遴選的護(hù)理不良事件是2012年1月—2015年12月各科室以護(hù)理用藥錯(cuò)誤上報(bào)的事件,無論事件對(duì)病人是否造成傷害,也無論病人/家屬是否知曉,共100起。

1.2 方法

1.2.1 用藥錯(cuò)誤分類 國(guó)外學(xué)者Frith[11]按照給藥操作過程將護(hù)理用藥錯(cuò)誤定義為“5 wrongs”,即病人錯(cuò)誤、藥物錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤、時(shí)間錯(cuò)誤5種類型。本研究對(duì)100起用藥錯(cuò)誤事件按5種錯(cuò)誤類型進(jìn)行回顧性分析整理,按每種錯(cuò)誤類型發(fā)生錯(cuò)誤的頻次進(jìn)行排序,根據(jù)二八定律,尋找管理重點(diǎn)。

1.2.2 用藥管理重點(diǎn) 對(duì)找出的管理重點(diǎn)從是否查對(duì)和發(fā)生時(shí)間兩個(gè)方面進(jìn)行梳理,尋找發(fā)生不良事件的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵點(diǎn)。

1.2.3 制定管理要點(diǎn) 針對(duì)找出的重點(diǎn)環(huán)節(jié)制定有針對(duì)性的管理要點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 100起用藥錯(cuò)誤按錯(cuò)誤類型發(fā)生頻次(見表1)

表1 100起用藥錯(cuò)誤類型發(fā)生頻次

從表1可以看出,劑量錯(cuò)誤、病人錯(cuò)誤、藥物錯(cuò)誤占總錯(cuò)誤類型的81%,根據(jù)二八定律得出,三者為管理重點(diǎn)。

2.2 3項(xiàng)管理重點(diǎn)查對(duì)情況和發(fā)生時(shí)間(見表2)

表2 3項(xiàng)管理重點(diǎn)查對(duì)情況和發(fā)生時(shí)間 起(%)

從表2可以看出,已經(jīng)查對(duì)后仍發(fā)生用藥錯(cuò)誤占72.7%,說明存在無效查對(duì)的情況;在交接班時(shí)間段發(fā)生的用藥錯(cuò)誤占40.7%,交接班時(shí)間段實(shí)施給藥應(yīng)加強(qiáng)管理。

2.3 無效查對(duì)的常見情形 ①發(fā)放口服藥時(shí),將藥盒上的信息與治療卡及病人進(jìn)行查對(duì),無誤后為病人發(fā)放了口服藥,但藥盒里裝的藥品與藥盒上的信息不符,導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤。②護(hù)士一邊推治療車進(jìn)病房,一邊叫病人的名字,病人答應(yīng)后,護(hù)士在治療車上拿上藥后不再查對(duì)即為病人輸注。③護(hù)士將輸液卡、液體、病人進(jìn)行正確的查對(duì),隨后將查對(duì)后的液體放在治療車上,治療車上有許多液體,再次從治療車上取液體時(shí)則不再查對(duì)。④護(hù)士拿著A床的液體為B床輸注,對(duì)著B叫A床的名字查對(duì),B回答“嗯？”,護(hù)士誤聽為“嗯！”,即將A床的液體輸注給了B床。⑤護(hù)士進(jìn)行正確查對(duì)后準(zhǔn)備輸液,鄰床有事叫護(hù)士,護(hù)士處理完返回后未再次進(jìn)行查對(duì),導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤。

2.4 用藥錯(cuò)誤的重點(diǎn)環(huán)節(jié)及關(guān)鍵點(diǎn)(見表3)

表3 用藥錯(cuò)誤重點(diǎn)環(huán)節(jié)

2.5 制定用藥錯(cuò)誤的管理要點(diǎn) ①將重點(diǎn)環(huán)節(jié)作為護(hù)士長(zhǎng)日常質(zhì)量管理的重點(diǎn),每周至少檢查3次。②護(hù)士長(zhǎng)每天檢查兩名護(hù)士對(duì)查對(duì)制度的落實(shí)情況。③將重點(diǎn)環(huán)節(jié)作為護(hù)理部季度巡查的項(xiàng)目。④細(xì)化不同地點(diǎn)的查對(duì)依據(jù)及查對(duì)內(nèi)容(護(hù)理站:查對(duì)輸液卡/注射卡/服藥卡與醫(yī)囑,內(nèi)容包括床號(hào)、姓名、藥物名稱、劑量、濃度、用法、時(shí)間;治療室:查對(duì)輸液卡/注射卡/服藥卡和藥品,內(nèi)容包括藥物名稱、劑量、濃度、用法、時(shí)間、有效期;床邊:查對(duì)輸液卡/注射卡/服藥卡與病人、藥物,包括床號(hào)、姓名、藥物名稱(和/或劑量、濃度)、用法、時(shí)間)。⑤合理安排治療時(shí)間,對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)囑,盡量避開交接班時(shí)間為病人實(shí)施給藥。

3 討論

3.1 梳理重點(diǎn)環(huán)節(jié)有利于聚焦管理重點(diǎn) 護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生于各環(huán)節(jié)的具體工作之中[12]。護(hù)理工作環(huán)節(jié)眾多,護(hù)士長(zhǎng)的管理對(duì)象包括病人、護(hù)士、環(huán)境等多個(gè)方面,如果護(hù)士長(zhǎng)對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)都實(shí)施同樣的管理,則不能做到有的放矢,只有抓住重點(diǎn)環(huán)節(jié)才能起到事半功倍的效果。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理是現(xiàn)代質(zhì)量管理的特點(diǎn),它強(qiáng)調(diào)的是過程管理[12]。護(hù)理人員作為病人教育、用藥監(jiān)測(cè)及藥物治療的直接執(zhí)行者,在臨床用藥的各個(gè)環(huán)節(jié)均起重要作用[13],因此在過程管理中,護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)逐漸摒棄以往僅對(duì)結(jié)果進(jìn)行管理的理念,注重對(duì)護(hù)士工作各個(gè)環(huán)節(jié)的管理。在管理中首先護(hù)理部和護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)明確每項(xiàng)護(hù)理工作的重點(diǎn)環(huán)節(jié),一些共性操作的重點(diǎn)環(huán)節(jié)可由護(hù)理部進(jìn)行梳理,但?？铺厣僮鲬?yīng)由護(hù)士長(zhǎng)梳理。這樣便于聚焦管理重點(diǎn),進(jìn)行有針對(duì)性的管理。

3.2 核心制度的關(guān)鍵點(diǎn)應(yīng)當(dāng)作重點(diǎn)環(huán)節(jié)來落實(shí) 在護(hù)理工作中,不僅只有護(hù)理操作項(xiàng)目才有重點(diǎn)環(huán)節(jié),核心制度中也包含有多個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)。護(hù)理核心制度是保障護(hù)理安全的基礎(chǔ),但是核心制度的內(nèi)容比較宏觀,部分護(hù)士不清楚護(hù)理核心制度的內(nèi)涵,其中的每句話應(yīng)如何落實(shí),護(hù)理管理者應(yīng)進(jìn)行梳理,找出核心制度中的關(guān)鍵點(diǎn)。如在病人身份識(shí)別制度中,關(guān)鍵點(diǎn)是反向核查;在查對(duì)制度中,關(guān)鍵點(diǎn)是因時(shí)間、地點(diǎn)不同查對(duì)項(xiàng)目而異,中途打斷應(yīng)重新查對(duì),有多層包裝時(shí)應(yīng)與實(shí)物查對(duì),查對(duì)后不能再放回原處;就用藥錯(cuò)誤而言,交接班期間不常規(guī)實(shí)施治療、給藥。護(hù)士如果不清楚核心制度中的關(guān)鍵點(diǎn),就不能意識(shí)到潛在的重大隱患及嚴(yán)重性,所以護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)梳理其中的關(guān)鍵點(diǎn),將其作為重點(diǎn)環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理。

3.3 杜絕無效查對(duì)是減少用藥錯(cuò)誤的關(guān)鍵 查對(duì)制度是護(hù)理核心制度之核心。有研究表明因查對(duì)不嚴(yán)造成的差錯(cuò)占護(hù)理不良事件的 83%[14]。呂寶玉等[15]研究發(fā)現(xiàn)：23例靜脈用藥錯(cuò)誤中17例因護(hù)士查對(duì)制度執(zhí)行不到位而導(dǎo)致,11例口服用藥錯(cuò)誤中10例因護(hù)士查對(duì)不嚴(yán)而造成。本研究梳理的81起用藥錯(cuò)誤中,其中59起是進(jìn)行了查對(duì)的,占72.8%,說明護(hù)理工作中存在無效查對(duì)的現(xiàn)象。在查對(duì)制度中強(qiáng)調(diào)“三查七對(duì)”,但并不是在用藥每個(gè)環(huán)節(jié)都要“三查七對(duì)”,有的環(huán)節(jié)一些內(nèi)容是無法查對(duì)的,如在病人床旁,查對(duì)的項(xiàng)目只有5項(xiàng)。查對(duì)項(xiàng)目過多,護(hù)士無法全部落實(shí)而逐漸使查對(duì)流于形式。所以，細(xì)化各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)查對(duì)的要素,在不同的地點(diǎn)、與不同的人、依據(jù)不同的依據(jù)、查對(duì)不同的內(nèi)容,使護(hù)士進(jìn)行有針對(duì)性的查對(duì),能減少無效查對(duì)的發(fā)生。

通過對(duì)我院100起用藥錯(cuò)誤護(hù)理不良事件的分析,已明確發(fā)生用藥錯(cuò)誤管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)及關(guān)鍵點(diǎn)。但護(hù)士管理病人不連續(xù),對(duì)病人病情不熟悉,對(duì)病人的治療處置用藥不了解,對(duì)藥物的常用劑量、配伍禁忌、觀察要點(diǎn)不清楚等因素也是導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的原因。我們今后將對(duì)這些問題進(jìn)行進(jìn)一步的研究管理。

[1] Young HM,Gray SL,McCormick WC,etal.Types,prevalence,and potential clinical significance of medication administration errors in assisted living[J].Am Geriatr Soc,2008,56(7):1199-1205.

[2] 衛(wèi)生部.綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)[J].中華護(hù)理教育,2009,9(7):33-34.

[3] Connor JA,Ahem JP,Cuccovia B,etal.Implementing a distraction-free practice with the red zone medication safety initiative[J].Dimens Crit Care Nuns,2016,35(3)：116-124.

[4] Leape LL,Bates DW,Cullen DJ,etal.Systems analysis of adverse drug events[J].JAMA,1995(274):35-43.

[5] 蔣華,劉義蘭,劉濤,等．護(hù)士上報(bào)給藥差錯(cuò)的障礙與對(duì)策[J]．中華護(hù)理雜志,2009,44(4):315-317．

[6] 馮下芝,梁葵,林光惠,等．26起護(hù)理差錯(cuò)原因分析及對(duì)策[J]．護(hù)理研究,2008,22(12B):3260-3261．

[7] 陳彩芳.護(hù)理差錯(cuò)136起原因分析及對(duì)策[J]．齊魯護(hù)理雜志,2009,15(17):77-79．

[8] 劉俊蘭.29起護(hù)理差錯(cuò)的原因分析與管理對(duì)策[J]．天津護(hù)理,2009,17(4):222．

[9] 李連芬.護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生原因分析與防范[J]．廣西醫(yī)學(xué),2005,27(4):595-597．

[10] 山西省衛(wèi)生廳.山西省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則[S].2012-03-27.

[11] Frith KH.Medication errors in the lntensive care unit:literature review using the SEIP’S model[J].AACV Adv Crit Care,2013,24(4)：389-404.

[12] 郭欣,陳赟,施雁.護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理現(xiàn)狀及改進(jìn)建議[J].中國(guó)護(hù)理管理,2013,13(11):55.

[13] 李琴,孫小娟.柏拉圖分析法在降低護(hù)士用藥錯(cuò)誤發(fā)生率及醫(yī)療糾紛中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2016,13(15):110-112.

[14] 胡影萍,袁艷玲,孟虹,等.針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施降低護(hù)理差錯(cuò)率的研究[J].解放軍護(hù)理雜志,2006,23(10):1-3.

[15] 呂寶玉,施淑玲.148 例護(hù)理不良事件的原因分析及對(duì)策[J].全科護(hù)理,2011,9(5B):1288-1289.

(本文編輯孫玉梅)

100 cases analysis of nursing medication error from view of quality management

Zhu Zeqin,Zhang Xiaohong

(Shanxi Dayi Hospital,Shanxi 030032 China)

朱澤琴,主管護(hù)師,本科,單位:030032,山西大醫(yī)院;張曉紅單位:030032,山西大醫(yī)院。

信息 朱澤琴，張曉紅.從環(huán)節(jié)質(zhì)量管理角度分析護(hù)理用藥錯(cuò)誤100起[J].護(hù)理研究，2017，31(16)：2045-2047.

R197.323

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.16.039

1009-6493(2017)16-2045-03

2016-12-15;

2017-05-23)