趙雪琴　王振東

【摘要】 目的：探討內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）治療早期食管癌與癌前病變的價值及術(shù)后病理分析。方法：將2015年2月-2016年5月早期食管癌與癌前病變患者72例作為本次研究對象。72例患者均行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療，現(xiàn)將手術(shù)方法、治療效果及術(shù)前、術(shù)后病理符合率進行回顧性分析。結(jié)果：81處病灶中，完整切除58處，完整切除率為71.6%；治愈切除71例，治愈切除率為98.61%。食管狹窄發(fā)生率2.8%，食管穿孔與出血發(fā)生率均為1.4%。81處病灶術(shù)前、術(shù)后病理診斷完全一致57處，一致率為70.4%，且低、高級別黏膜內(nèi)瘤變檢出一致率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。不同診斷結(jié)果的性別、標本面積、標本寬度及病灶位置比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；不同診斷結(jié)果的標本長度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：影響術(shù)前診斷準確性因素有患者性別、標本面積、標本寬度及病灶位置等。將ESD手術(shù)方法應用于早期食管癌及癌前病變患者治療中，患者預后效果較好，且該術(shù)式對機體損傷小，更利于促進患者術(shù)后康復，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 ESD； 早期食管癌； 癌前病變； 病理分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.12.023 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）12-0042-03

食管癌前病變及早期食管癌是指食管鱗狀上皮重度異型增生、原位癌或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下（內(nèi)）癌[1]。對于該病癥臨床多主張手術(shù)治療。雖然開胸行病灶切除術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)方法，但該術(shù)式對機體損傷程度較大，且術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，限制了其應用范圍。由于食管癌前病變或早期食管癌病變組織僅局限于黏膜下，因此，采用內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)既可達到較好的治療效果，且該術(shù)式對機體干擾少，更利于促進患者術(shù)后恢復[2]。為了探討ESD治療早期食管癌及癌前病變的價值，本文選取早期食管癌與癌前病變患者72例，將其手術(shù)方法、治療效果及術(shù)前病理符合情況進行回顧性分析，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年2月-2016年5月早期食管癌與癌前病變患者72例作為本次研究對象，其中：男47例，女25例；年齡37～86歲，平均（58.6±3.5）歲。72例患者中：1處病灶66例；2處病灶3例；3處病灶3例。81處病灶在食管上分布：上段8處；中段52處；下段21處。術(shù)前病理分級：低級別黏膜內(nèi)瘤變48處；高級別黏膜內(nèi)瘤變33處。入選標準：術(shù)前經(jīng)胃鏡、碘染色、病理檢查明確診斷食管癌前病變或早期食管癌患者；無全身嚴重疾病患者；無嚴重出血傾向患者；知情同意參加試驗患者。排除標準：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者；近期應用非甾體類抗炎藥、抗凝藥物治療患者。

1.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前禁食水達8～10 h。術(shù)中采用氣管插管全身麻醉方式。將胃鏡置入食管內(nèi)，在內(nèi)鏡下觀察病灶大小、位置、形態(tài)等，于活檢孔處置入噴灑管，將0.2%盧戈氏溶液噴灑于病灶處，以確定病灶切除范圍。選用海博刀沿病灶外緣0.5 cm處做標記；于病灶黏膜下層注入腎上腺素-美藍甘油果糖混合液，以抬舉病灶。采用高頻電切刀或海博刀于標記處將黏膜組織切開，并暴露出藍色黏膜，沿藍色標記行黏膜剝離，根據(jù)病灶大小可行1次或多次剝離。術(shù)中對于病變環(huán)周≥3/4患者于切除病灶黏膜下層注射適量類固醇藥物。術(shù)中采用電凝止血，當整塊病灶切除后，可行氬離子凝固術(shù)或熱活檢鉗鉗夾方法進行預防性止血，必要時，也可采用鈦夾夾閉創(chuàng)面止血。

術(shù)后處理：切除標本測量病灶大小后，將其放置甲醛溶液中送檢；患者術(shù)后禁食達24～48 h，在此期間給予胃腸減壓，48 h后逐步從流質(zhì)食物過渡至半流質(zhì)、軟食等；密切觀察患者生命體征變化及有無穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生；給予應用胃黏膜保護制劑、抑酸劑、止血藥物及營養(yǎng)支持等對癥治療；患者術(shù)后1年內(nèi)，間隔3個月復檢胃鏡1次，以后每年復檢胃鏡1次，若發(fā)現(xiàn)病灶殘留或復發(fā)，可再次行內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）病理分級標準。高級別黏膜內(nèi)瘤變：重度異型增生與原位癌；低級別黏膜內(nèi)瘤變：中度、輕度異型增生[3]。（2）手術(shù)結(jié)果判定標準。病灶完整切除：一次性切除病灶組織且無腫瘤組織殘留；病灶切除組織保持完整外形。治愈切除：基底與側(cè)緣檢測呈陰性；病變浸潤深度未超黏膜下淺層且脈管處未檢測出腫瘤細胞浸潤跡象[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用數(shù)據(jù)處理軟件SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果判定情況

81處病灶中，完整切除58處，完整切除率為71.6%；治愈切除71例，治愈切除率為98.61%。

2.2 不良反應發(fā)生情況

食管狹窄發(fā)生2例，發(fā)生率2.8%；食管穿孔與出血各發(fā)生1例，發(fā)生率均為1.4%。

2.3 不同病理分型患者術(shù)前、術(shù)后病理診斷一致率

81處病灶術(shù)前、術(shù)后病理診斷完全一致57處，一致率為70.4%，且低、高級別黏膜內(nèi)瘤檢出一致率差異無統(tǒng)計學意義（字2=2.871，P>0.05），見表1。

2.4 影響術(shù)前診斷準確性因素

不同診斷結(jié)果的性別、標本面積、標本寬度及病灶位置比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；不同診斷結(jié)果的標本長度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

我國是消化道癌患病率較高國家之一，其中包括食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌等。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計：食管癌前病變及早期食管癌經(jīng)手術(shù)治療，患者5年存活率可達至90%以上。因此，食管癌患者預后效果與早期干預密切相關(guān)[5]。

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)臨床上也將其簡稱為ESD，該術(shù)式是從內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)發(fā)展而來，其摒棄了內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)不能一次性完整切除病灶組織弊端，在有效降低病變殘留與疾病復發(fā)率的同時，也為病理學檢驗提供了較完整的組織學信息，其也為臨床制訂進一步治療方案提供了依據(jù)。

食管癌前病變或早期食管癌病灶組織完整切除率與治愈切除率是評估手術(shù)結(jié)果兩個重要指標。袁媛等[6]研究結(jié)果顯示：ESD治療食管癌前病變或早期食管癌，病灶完整切除率達97.2%，而治愈性切除率達85.4%。本次研究結(jié)果顯示：81處病灶中，完整切除率為71.6%；治愈切除率為98.61%。本組病例完整切除率低于袁媛等研究指標，其與筆者所在醫(yī)院開展ESD術(shù)式時間較短，醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗不足等因素有關(guān)。本組病例治愈性切除率與袁媛等研究結(jié)果相近。這一結(jié)果提示，ESD是治療食管癌前病變或早期食管癌安全、有效的方法，并且可減少手術(shù)操作對機體損害，更利于促進患者術(shù)后康復。

從本次研究結(jié)果看，患者術(shù)前、術(shù)后病理診斷完全一致率僅為70.4%。由于術(shù)前活檢同術(shù)后病理診斷存在較大差異，因此，術(shù)前活檢結(jié)果可存在低估或高估病變實質(zhì)可能性。究其產(chǎn)生原因有：第一，臨床醫(yī)師對病變判斷存有誤差或?qū)膊≌J知不足，在取活檢樣本時，組織量較少、位置不當或未行多部位取檢，影響了術(shù)前病理檢驗結(jié)果準確性。第二，術(shù)前取活檢，病灶組織深度僅達黏膜上皮及固有層，而經(jīng)手術(shù)剝離后取下的病灶組織部分可達至黏膜下層。第三，病灶長度反映的是病灶沿食管縱軸情況，因此，其對檢測結(jié)果影響程度較小；病灶寬度與面積反映的是病灶對管周累及情況，因此，切除病灶標本越寬、面積越大，表明病灶累及管周范圍越廣，因此，術(shù)后病理升級可能性大[7]。第四，病灶處于食管中段，醫(yī)師較容易觀察病灶形態(tài)，在取活檢時較容易選擇適當部位，因此，活檢標本較能真實反映出病灶性質(zhì)，而病灶處于食管上段或下段時，由于觀察角度及取檢部位受到影響，因此，術(shù)前病理檢測準確率較低。第五，由于男性患者食管鱗癌的發(fā)病率較女性患者高，并且癌癥分期男性患者也高于女性患者，加之，在進行活檢檢測時，由于標本少，致使上皮內(nèi)瘤變與食管鱗癌區(qū)分較困難，因此，男性患者術(shù)后病理檢測結(jié)果與術(shù)前活檢相比，病理升級率更大。

參考文獻

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[3]陶玉榮，余東亮，謝惠，等.單中心回顧性分析食管早期癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)[J].基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床，2014，34（9）：1241-1244.

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[5]郭大昕，楊建民，徐啟順，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療早期食管癌安全有效性的Meta分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（12）：685-689.

[6]袁媛，周炳喜，程黎娜，等.內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)治療食管早癌及癌前病變的價值及術(shù)后病理分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，8（13）：51-52.

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（收稿日期：2016-12-02）