凌素連　陳瓊珍　方金菊　阮貞　李通

【摘要】 目的：分析在早期靜脈動(dòng)脈溶栓治療腦梗死中改良護(hù)理模式的應(yīng)用效果。方法：選擇2014年1月-2016年12月121例在早期靜脈動(dòng)脈溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)（6 h內(nèi)）使用rt-PA溶栓的急性腦梗死患者，根據(jù)入院時(shí)間的不同分為試驗(yàn)組（n=64）和對(duì)照組（n=57），對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，試驗(yàn)組采用改良護(hù)理模式。觀察并比較兩組入院至溶栓時(shí)間、NIHSS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率、患者與家屬滿(mǎn)意度、28 d Barthel指數(shù)、mRS評(píng)分等指標(biāo)。結(jié)果：試驗(yàn)組和對(duì)照組的入院至溶栓時(shí)間分別為（54.6±10.5）min和（93.2±20.4）min（P<0.05），NIHSS評(píng)分下降分別為（5.38±0.63）和（2.80±1.13）分（P<0.05）。試驗(yàn)組患者與家屬滿(mǎn)意度、28 d Barthel指數(shù)均顯著高于對(duì)照組，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率和mRS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在早期靜脈動(dòng)脈溶栓治療腦梗死中應(yīng)用改良護(hù)理模式，可以明顯縮短急性腦卒中患者入院至溶栓時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的患者滿(mǎn)意度，并可以顯著改善患者的肢體恢復(fù)情況，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 急性腦梗死； 靜脈動(dòng)脈溶栓； 改良護(hù)理模式

Efficacy of Improved Nursing Model in Intravenous Thrombolytic Therapy for Acute Cerebral Infarction/LING Su-lian，CHEN Qiong-zhen，F(xiàn)ANG Jin-ju，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（14）：078-081

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of improved nursing model in intravenous thrombolytic therapy for acute cerebral infarction.Method：From January 2014 to December 2016，121 acute cerebral infarction patients in window phase（<6 h） of intravenous thrombolytic therapy（rt-PA） were divided into the control group（n=57） and the experimental group（n=64） according to different hospital stay.The control group was treated by conventional nursing model，the experimental group was treated by improved nursing model.Door to needle time，NIHSS score，incidence of complications，patients satisfaction and Barthel index，mRS score in 28 days after intravenous thrombolytic therapy of two groups were comparatively analyzed.Result：The door to needle time of the experimental group and the control group were respectively （54.6±10.5）min and （93.2±20.4）min，NIHSS decreasing degree of them were respectively （5.38±0.63） and （2.80±1.13），the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications and mRS score of the experimental group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.The patients satisfaction and Barthel index of the experimental group were much better than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Improved nursing model in intravenous thrombolytic therapy for acute cerebral infarction can shorten the door to needle time，improve the recanalization rate and moving function and decrease the incidence of complications.

【Key words】 Acute cerebral infarction； Intravenous thrombolytic； Improved nursing model

First-authors address：Nanning City Second Peoples Hospital，Nanning 530031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.14.021

腦血管病是我國(guó)目前第一大死因，急性缺血性腦卒中（stroke）又稱(chēng)腦梗死（acute cerebral infarction，ACI），是最常見(jiàn)的腦血管事件（占80%左右），具有極高的病死率（3個(gè)月病死率約為10%）和致殘率[1]。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，特別是年齡，高血壓，高脂、高血糖、高同型半胱氨酸等不健康飲食習(xí)慣和環(huán)境污染等因素的影響，腦梗死的發(fā)病率日益升高。目前腦梗死的治療主要依托多學(xué)科綜合性通行的卒中單元（stroke union）完成，而以往在卒中單元中，護(hù)理人員往往作為配角，呈現(xiàn)過(guò)度關(guān)注藥物治療，輕視整個(gè)流程，特別是流程中的護(hù)理元素[2]。改良護(hù)理模式是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的嶄新護(hù)理模式，其在腦卒中的溶栓治療的作用尚不明確。為探究改良護(hù)理模式在早期靜脈動(dòng)脈溶栓治療腦梗死中的療效，現(xiàn)將本院所做的對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在早期靜脈動(dòng)脈溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)（6 h內(nèi)）使用rt-PA溶栓的急性腦梗死患者，根據(jù)入院時(shí)間的不同分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組患者2014年1月-2015年10月入院，試驗(yàn)組患者2015年11月-2016年12月入院。其中，對(duì)照組57例，男31例，女26例，平均年齡（64.6±13.4）歲，發(fā)病至就診時(shí)間（2.5±1.2）h，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分（12.0±3.23）分；試驗(yàn)組64例，男

35例，女29例，平均年齡（65.1±13.6）歲，發(fā)病至就診時(shí)間（2.4±1.4）h，NIHSS評(píng)分（12.18±2.23）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀體征符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2014版）的診斷[3]。（2）具有進(jìn)行靜脈動(dòng)脈溶栓（rt-PA）的治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期出血性腦卒中，嚴(yán)重出血傾向和大量服用抗凝藥物；（2）伴有腫瘤、嚴(yán)重心臟疾病和其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患，（3）14 d內(nèi)有重大創(chuàng)傷和3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重顱腦損傷[4]。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 護(hù)理方法 在《中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈動(dòng)脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范》指導(dǎo)下進(jìn)行常規(guī)靜脈動(dòng)脈溶栓的基礎(chǔ)上，對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理模式：患者入急診科→分診、CT檢查確診→護(hù)送到病房→護(hù)士接診→醫(yī)生查看患者→抽血送標(biāo)本檢查、護(hù)送MRI檢查（時(shí)間窗不確定者）→等結(jié)果返回后確定溶栓→醫(yī)生開(kāi)具溶栓醫(yī)囑→護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑→啟動(dòng)溶栓治療護(hù)理。試驗(yàn)組以循證醫(yī)學(xué)理念為遵循，參照美國(guó)《急性腦卒中入院治療首個(gè)72 h分類(lèi)。治療和轉(zhuǎn)移相關(guān)建議》，根據(jù)本院自身特點(diǎn)，采用改良護(hù)理模式[5]。（1）對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行靜脈、動(dòng)脈溶栓的培訓(xùn)，包括對(duì)患者的評(píng)估、溶栓前、中、后的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理；（2）成立腦梗塞溶栓護(hù)理小組，明確個(gè)人職責(zé)；（3）優(yōu)化排班制度，根據(jù)臨床需要以及護(hù)理人員意愿，合理安排值班情況，確保每班都有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的溶栓護(hù)理人員；（4）制定標(biāo)準(zhǔn)化的動(dòng)靜脈溶栓護(hù)理流程，見(jiàn)圖1。

圖1 動(dòng)靜脈溶栓護(hù)理流程圖

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)為入院至溶栓時(shí)間（door to needle time，DNT）、NIHSS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率、患者與家屬滿(mǎn)意度、28 d Barthel指數(shù)、mRS評(píng)分情況等。并發(fā)癥包括腦出血（癥狀性、非癥狀性）、消化道出血、牙齦滲血、皮膚黏膜出血等。采用本院自制滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，滿(mǎn)分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，所有檢驗(yàn)為雙側(cè)假設(shè)檢驗(yàn)，α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院至溶栓時(shí)間（DNT）和NIHSS評(píng)分的比較 試驗(yàn)組和對(duì)照組入院至溶栓時(shí)間分別為（54.6±10.5）、（93.2±20.4）min，NIHSS評(píng)分下降分別為（5.38±0.63）、（2.80±1.13）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組溶栓并發(fā)癥比較 兩組均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，試驗(yàn)組和對(duì)照組的溶栓并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.1%（9/64）和35.1%（20/57），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者滿(mǎn)意度和術(shù)后28 d Barthel指數(shù)、mRS評(píng)分情況對(duì)比 試驗(yàn)組和對(duì)照組的患者滿(mǎn)意度分別為（92.57±5.16）、（85.72±7.25），Barthel指數(shù)分別為（82.4±15.4）、（61.6±16.8），mRS評(píng)分0～2分分別為37.5%、24.6%，mRS評(píng)分3～6分分別為62.5%、75.4%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

腦梗死是導(dǎo)致老年人因病致殘和喪失基本生活能力的最重要因素，不僅具有極高的病死率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還造成沉重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于腦梗死的治療，急性期的有效治療尤為重要，大量研究顯示，在可以采取最佳治療的窗口期（window phase），進(jìn)行靜脈動(dòng)脈溶栓或血管內(nèi)治療，不僅可以顯著減輕相關(guān)癥狀，更可以“挽救”因栓塞導(dǎo)致的缺血半暗帶（ischemic penumbra），為后期康復(fù)治療打下較好的基礎(chǔ)[6]。然而，大量流行病學(xué)研究顯示，3 h內(nèi)送到醫(yī)院的患者數(shù)僅16%，靜脈rt-PA溶栓率僅1.3%，而動(dòng)脈溶栓則僅0.07%[7-9]。

目前國(guó)內(nèi)外研究較為明確的窗口期時(shí)間為發(fā)病后6 h以?xún)?nèi)，其中又可以分為3 h以?xún)?nèi)，3～4.5 h和4.5～6 h，隨著時(shí)間的推移，治療效果逐漸降低，超過(guò)6 h缺血半暗帶基本無(wú)恢復(fù)可能，溶栓治療已不作為首選[10]。本文納入研究的121例患者，自發(fā)病至就診平均時(shí)間為（2.5±1.4）h，這提示上述患者對(duì)于腦梗死的相關(guān)知識(shí)了解嚴(yán)重不足，導(dǎo)致嚴(yán)重延誤了治療時(shí)間[11]。

對(duì)于急性腦梗死患者，縮短其發(fā)病至接受早期有效干預(yù)治療措施的時(shí)間間隔能夠顯著改善患者的預(yù)后情況[12]。本研究納入的患者就診時(shí)均在治療窗口期內(nèi)，兩組自發(fā)病至就診時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由表1可見(jiàn)，兩組全部121例患者均在窗口期內(nèi)接受了靜脈動(dòng)脈溶栓治療，但兩組入院至溶栓時(shí)間（DNT）和腦梗死良好預(yù)后率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

自醫(yī)師接診初步判斷急性腦梗死至進(jìn)行溶栓治療，常規(guī)的護(hù)理模式下DNT時(shí)間為（93.2±20.4）min，

嚴(yán)重超過(guò)指南推薦的50 min。而改良護(hù)理模式通過(guò)以上措施，DNT為（54.6±10.5）min，減少了縮短中間環(huán)節(jié)發(fā)生的延誤，使患者得以盡快接受溶栓治療，提高了良好預(yù)后率。

溶栓治療存在著腦出血（癥狀性、非癥狀性）、消化道出血、牙齦滲血、皮膚黏膜出血等并發(fā)癥[13]。表2顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組的溶栓并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.1%（9/64）、35.1%（20/57），改良護(hù)理模式患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理模式患者（P<0.05）。研究顯示，患者基礎(chǔ)疾病和腦梗死會(huì)互相影響，患者在溶栓過(guò)程中可能出現(xiàn)血壓、血糖和體溫的波動(dòng)，以及出現(xiàn)情緒緊張、焦慮和恐懼等，而血糖變異性過(guò)大、血壓控制不佳與嚴(yán)重的焦慮和抑郁都可能增加患者發(fā)生溶栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。

早期康復(fù)治療是急性腦梗死患者減輕或避免癱瘓、改善肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量的重要措施[16]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后28 d肢體恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），患者滿(mǎn)意度較高（P<0.05）。常規(guī)護(hù)理模式中缺乏對(duì)患者的康復(fù)指導(dǎo)，或過(guò)于生硬、刻板，難以激發(fā)患者參與康復(fù)治療的意愿、腦梗死患者多伴有一定程度的焦慮狀態(tài)，人文關(guān)懷和信心增強(qiáng)的缺失，也可能導(dǎo)致康復(fù)效果不佳[17]。改良護(hù)理模式遵循國(guó)際功能健康分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（ICF）思想，采取的早期心理干預(yù)，可以緩解患者的焦慮、抑郁等不良情緒，激發(fā)患者康復(fù)信心，提高患者參與治療的依從性，不僅提高了其身體結(jié)構(gòu)和功能的康復(fù)，也促進(jìn)了個(gè)體活動(dòng)和社會(huì)參與的康復(fù)，還可以明顯改善患者出院后的日常生活能力（activity of daily living，ADL）[18-20]。

綜上所述，在早期靜脈溶栓治療腦梗死中的應(yīng)用改良護(hù)理模式，可以明顯縮短急性腦梗死患者入院至溶栓時(shí)間，提高良好預(yù)后率，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的患者滿(mǎn)意度，并可以顯著改善患者的肢體恢復(fù)情況，值得推廣。

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（收稿日期：2017-03-17） （本文編輯：程旭然）