“衛(wèi)共體”開啟基層醫(yī)改新時代

何繼明清華大學中國醫(yī)療服務治理研究中心副主任

在今年1月6日召開的全國基層衛(wèi)生工作會議上，國家衛(wèi)計委要求“各地都要積極開展‘醫(yī)共體’改革試點”。

也許有人會問，為什么2017年大力推廣的不是先前的“醫(yī)聯(lián)體”？

醫(yī)共體與醫(yī)聯(lián)體有哪些不同呢？醫(yī)共體機制可以避免醫(yī)聯(lián)體的弊端嗎？

“醫(yī)聯(lián)體”是指在公立醫(yī)院改革中，一定地域內(nèi)不同類型、層級的公立醫(yī)療機構(gòu)組合起來，成立醫(yī)療協(xié)作聯(lián)盟或組建醫(yī)療集團，成為利益共同體。目前“醫(yī)聯(lián)體”分為兩種：“松散型醫(yī)聯(lián)體”（技術(shù)協(xié)作聯(lián)盟）和“緊密型醫(yī)聯(lián)體”（醫(yī)療服務集團）。

關(guān)于“醫(yī)共體”，學界還沒有權(quán)威定義。根據(jù)安徽省天長市和深圳羅湖區(qū)試點實踐，其內(nèi)涵主要是縣域和城區(qū)基層醫(yī)院和基層衛(wèi)生機構(gòu)進行區(qū)域衛(wèi)生資源有機整合，以縣（區(qū)）級醫(yī)療機構(gòu)為龍頭，成立健康服務協(xié)作的利益共同體和責任共同體，配以醫(yī)保支付方式改革，以醫(yī)共體集體名義與轄區(qū)居民簽約，提供全方位、全生命流程的健康衛(wèi)生醫(yī)療服務?？煞譃榭h域醫(yī)共體和城區(qū)醫(yī)共體。

天長市的“縣域醫(yī)共體”，以3家縣級醫(yī)院為牽頭單位，分別與基層衛(wèi)生機構(gòu)簽訂結(jié)對協(xié)議，組建3個縣域共同體。并整合區(qū)域信息平臺，建設(shè)區(qū)域信息系統(tǒng)（HIS）、影像、檢驗、心電、病理等5大中心，實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)信息互通、檢驗結(jié)果互認、遠程會診協(xié)作，為推進分級診療提供技術(shù)支撐。

羅湖區(qū)自2015年啟動“城區(qū)醫(yī)共體”試點，最具創(chuàng)新性的做法包括：（1）區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)權(quán)力重組。取消區(qū)屬全部醫(yī)療機構(gòu)（包括5家區(qū)級醫(yī)院和35家“社康中心”）的法人身份，組建新的法人實體——深圳羅湖醫(yī)院集團，由區(qū)政府在全國范圍內(nèi)公開招聘院長；（2）5家區(qū)級醫(yī)院住院病區(qū)醫(yī)療收入總額實行預算管理，以醫(yī)院集團當年簽約居民在上年度實際發(fā)生住院費用總額為費用總量包干基數(shù)，超額不補，結(jié)余留用；（3）統(tǒng)籌財政補貼。2.8億元財政補貼全部交由醫(yī)院集團統(tǒng)籌安排，補貼標準向社康中心傾斜。

可見，醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)共體雖然一字之差，內(nèi)涵卻明顯不同。

醫(yī)聯(lián)體突出特點是大醫(yī)院聯(lián)合基層醫(yī)院。某一家三甲醫(yī)院為龍頭，若干二級醫(yī)院和一級醫(yī)院跟從，組建“3+2+1”醫(yī)療聯(lián)盟，以協(xié)議作為聯(lián)盟紐帶，以疑難重癥醫(yī)療業(yè)務定向轉(zhuǎn)移為核心任務。

醫(yī)共體突出特點是基層醫(yī)院之間的“2+1”資源整合，原則上沒有三甲醫(yī)院參與，多家基層醫(yī)院和基層衛(wèi)生機構(gòu)抱團成為一個新的整體，重建基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的社會形象。

雖然醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體兩者都基于醫(yī)療資源存量整合，都可能形成規(guī)模經(jīng)濟的較高效益，但是，由于相關(guān)主體的職能定位和服務能力的差異，兩者之間不應該被替代。醫(yī)聯(lián)體的龍頭三甲醫(yī)院是以醫(yī)療為專業(yè)的，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職能應該覆蓋公共衛(wèi)生服務、慢病管理和基本醫(yī)療。醫(yī)聯(lián)體在職能定位方面存在矛盾，難以調(diào)和，基層衛(wèi)生機構(gòu)很容易受到來自醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的沖擊。醫(yī)共體的相關(guān)方都是基層機構(gòu)，職能定位共通性多于差異性，實力有差別但不至于太過懸殊，相互之間基本關(guān)系從競爭轉(zhuǎn)向聯(lián)合，共享規(guī)模經(jīng)濟紅利和品牌效益。

總的來看，醫(yī)共體改革是醫(yī)聯(lián)體模式改革試點后的縱深發(fā)展。每個醫(yī)共體可與多家三甲醫(yī)院組建松散型醫(yī)聯(lián)體解決疑難重癥定向轉(zhuǎn)診，進一步形成醫(yī)共體與醫(yī)聯(lián)體的關(guān)聯(lián)。

天長和羅湖的醫(yī)共體雛形已現(xiàn)，還會繼續(xù)向前發(fā)展變化。醫(yī)共體與醫(yī)聯(lián)體等兩種新機制的有機組合，形成全方位覆蓋簽約居民公共衛(wèi)生、健康管理、醫(yī)療、康復、護理等形態(tài)的全生命周期的服務機構(gòu)，筆者稱之為“衛(wèi)共體”?？梢灶A期，“衛(wèi)共體”興起將對醫(yī)保就醫(yī)管理和支付創(chuàng)新提出新要求新挑戰(zhàn)?！?/p>