醫(yī)保管理創(chuàng)新的新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)視角

黃華波人社部社保中心副主任

醫(yī)療保險涉及億萬參保人員基本福祉，既是重大的政治和社會問題，也是重大的經(jīng)濟(jì)和管理問題。不斷推進(jìn)管理創(chuàng)新是各國醫(yī)保實(shí)踐的共性，既涉及政府責(zé)任定位、部門職能調(diào)整和重大公共政策決策，也需微觀層面管理理論與技術(shù)的引進(jìn)與利用。不妨嘗試用新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的交易費(fèi)用理論觀察我國醫(yī)保管理創(chuàng)新問題。

廣義的交易行為大體可分為三類：平等主體之間的買賣交易、上下級之間的管理交易和政府對個人的限額交易。交易費(fèi)用也因此廣泛應(yīng)用于代理關(guān)系、尋租活動、內(nèi)部考核、正負(fù)外部性、經(jīng)濟(jì)社會組織、政治制度等方面的研究。交易費(fèi)用概念的引入使經(jīng)濟(jì)學(xué)擺脫了傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)自動出清、零交易成本的理想市場模式，具有解釋現(xiàn)實(shí)世界中市場經(jīng)濟(jì)組織熱衷于歸并合并、加快縱向一體化發(fā)展的問題，同時也為分析政府等公共機(jī)構(gòu)改革重組、開展政商合作等提供了新的范式。具體分解，交易費(fèi)用至少包括四項(xiàng)：度量、界定和保證產(chǎn)權(quán)的費(fèi)用；發(fā)現(xiàn)交易對象和交易價格的費(fèi)用；討價還價、訂立交易合同的費(fèi)用；執(zhí)行交易合同、維護(hù)交易秩序、監(jiān)督違約行為并對之制裁的費(fèi)用等等。不難發(fā)現(xiàn)，這些交易費(fèi)用在我國醫(yī)保政策與管理中都不同程度有所涉及，有些正在成為理論與實(shí)踐領(lǐng)域爭論的焦點(diǎn)。

交易費(fèi)用概念可以用于分析中國醫(yī)保改革的諸多重大問題，如醫(yī)藥分開、管辦分開、城鄉(xiāng)醫(yī)保整合、集中招標(biāo)采購、購買服務(wù)、醫(yī)聯(lián)體、兩票制等等。這些問題又可以歸結(jié)為兩個相反的方向性問題：

一是一體化發(fā)展的問題，包括整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、發(fā)展醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療聯(lián)盟、藥品兩票制、藥品集中招采、診斷相關(guān)分組（DRGS）打包付費(fèi)、提高統(tǒng)籌層次、跨地區(qū)直接結(jié)算等，都是不同領(lǐng)域沿著一體化發(fā)展方向推進(jìn)改革，基本原理是促進(jìn)交易行為內(nèi)部化以降低交易成本，提高管理效率。同時，也要避免外部競爭弱化，內(nèi)部改革乏力，形成新的壟斷，弱化責(zé)任主體推進(jìn)管理創(chuàng)新動力等問題。

二是專業(yè)化發(fā)展的問題，包括管辦分開、醫(yī)藥分開、發(fā)展民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、放寬兩定機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)限制、委托商保經(jīng)辦基本醫(yī)保等，基本原理是促進(jìn)市場競爭、促進(jìn)專業(yè)分工發(fā)展。值得注意的是，正如壟斷的幽靈導(dǎo)致一體化并不必然提高管理服務(wù)績效一樣，交易費(fèi)用的存在使專業(yè)化并不必然帶來成本的節(jié)約與效率的提高。推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域?qū)I(yè)化發(fā)展，尤其是現(xiàn)行體系的大拆大建，需充分考慮構(gòu)成交易的各方面成本。以商保經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險為例，如何清晰界定大病保險的性質(zhì)、政府與企業(yè)的職能職責(zé)，如何發(fā)現(xiàn)委托對象與管理成本、實(shí)現(xiàn)承辦企業(yè)的保本微利，如何保證政府與企業(yè)組織公平公開討價還價、如何訂立平等合同、如何有效執(zhí)行合同、如何監(jiān)督違約制裁違約、如何維護(hù)公平交易環(huán)境等，都涉及大量顯現(xiàn)的隱性的交易費(fèi)用。這些費(fèi)用的構(gòu)成、相對量和絕對量等，亟需全面的梳理與真實(shí)的評估。

權(quán)利安排與資源配置效率直接相關(guān)。如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歸由哪個部門管理，各項(xiàng)醫(yī)保應(yīng)由政府、社會和個人各承擔(dān)哪些責(zé)任等，涉及具體權(quán)利安排?？扑苟ɡ肀砻鳎艚灰踪M(fèi)用為零，無論權(quán)利如何界定，都可以通過市場交易達(dá)到資源的最佳配置；科斯反定理表明，在存在交易費(fèi)用的情況下，不同的權(quán)利界定會帶來不同效率的資源配置。不同的權(quán)利配置，在政府機(jī)構(gòu)中表現(xiàn)為政府部門的職能劃分；縱向一體還是專業(yè)分散的發(fā)展方向，反映政府與市場的相對關(guān)系。不同的產(chǎn)權(quán)界定和發(fā)展方向，對交易費(fèi)用的結(jié)構(gòu)會產(chǎn)生不同程度的影響?！?/p>