■文／張興

點數(shù)法面臨幾重難題？

■文／張興

“點數(shù)法”總額控制不同于在年初將醫(yī)?；痤A(yù)算額度分配到每家醫(yī)療機構(gòu)的做法，而是提出本地區(qū)層面總的醫(yī)?；痤A(yù)算控制。醫(yī)療機構(gòu)最終獲得的醫(yī)保費用支付在提供服務(wù)的過程中并不確定，而是與每家醫(yī)療機構(gòu)疾病治療的數(shù)量和難易程度相關(guān)，也與所有醫(yī)療機構(gòu)疾病治療的總數(shù)量和難易程度相關(guān)。目前面臨以下難題。

等級系數(shù)確定難題。點數(shù)法首先要為每一病種定“分”值?！胺帧贝淼氖遣煌》N診療的相對價格，定得是否合理直接影響醫(yī)療機構(gòu)的行為選擇。試點地區(qū)的做法是計算近幾年各級醫(yī)療機構(gòu)某病種出院病人費用的平均值，以此為依據(jù)計算該病種的“平均分”值。如此，對于實際診療費用低于平均值的醫(yī)療機構(gòu)，這一“分”值顯得高；對于實際診療費高于平均值的醫(yī)療機構(gòu)，這一“分”值顯得低。為了糾正這種偏差，試點地區(qū)引入醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，同一病種的“平均分”乘以等級系數(shù)之積為該病種在不同級別醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算時的“分”值。通常醫(yī)療機構(gòu)級別越高，等級系數(shù)越大。但如何才能保證等級系數(shù)公平合理呢？如果三級醫(yī)療機構(gòu)的等級系數(shù)過大，意味著同一病種在三級醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的“分”值會過大，這會刺激三級醫(yī)療機構(gòu)盡可能搶奪本可以在一、二級醫(yī)療機構(gòu)治療的普通病患者。

比如，某市的等級系數(shù)由醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)近3年不同級別醫(yī)療機構(gòu)的基金平均支出比例關(guān)系確定（如2015年三、二、一級醫(yī)療機構(gòu)的等級系數(shù)分別為1、0.6和0.3）。但一、二級醫(yī)療機構(gòu)認為自己的等級系數(shù)偏低，理由是同樣的疾病、同樣的用藥、同樣的物價水平和人力成本、同在一個區(qū)域，總體醫(yī)療成本相差無幾，等級系數(shù)理應(yīng)差距不大。非但如此，考慮到國家分級診療政策的實施，應(yīng)適當提高常見病、多發(fā)病、治療技術(shù)比較成熟的病種在一、二級醫(yī)療機構(gòu)的“分”值（即將“平均分”乘以較高的系數(shù)），相對降低三級醫(yī)療機構(gòu)此類病種的“分”值（即將“平均分”乘以較低的系數(shù)），以此降低三級醫(yī)療機構(gòu)收治此類疾病患者的積極性和“性價比”，轉(zhuǎn)而從事“分”值高、一、二級醫(yī)療機構(gòu)無力開展的診療服務(wù)。

但將同一病種在不同醫(yī)療機構(gòu)實行相同的等級系數(shù)需要一個過程。當前物價部門關(guān)于同一病種在不同醫(yī)療機構(gòu)的定價水平是不同的，級別越高的醫(yī)療機構(gòu)能夠收取越高的費用（技術(shù)水平和服務(wù)水平存在差異，收治相同患者的機會成本也存在差異）。這樣做的初衷是：對于各級醫(yī)療機構(gòu)都能夠診療的病種，用價格差異來引導患者盡量到級別低的醫(yī)療機構(gòu)就治，以有效分散醫(yī)療需求，防止“看病難”。如果要一步到位實行相同的等級系數(shù)，不僅與物價部門的定價辦法相沖突，而且會大幅降低級別高的醫(yī)療機構(gòu)的收入水平，會遭到強烈的反對。然而，隨著收入水平的提高，人們對醫(yī)療服務(wù)的價格越來越不敏感，而對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量有越來越高的追求，等級系數(shù)對于合理分配醫(yī)療服務(wù)需求的能力逐漸弱化。這就需要不斷縮小不同級別醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)差異，使它們之間的競爭更加公平和充分，讓高級別的醫(yī)療機構(gòu)積極主動地引導患者到適宜的、較低級別的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。同時，物價部門也要逐步放開定價權(quán)，讓市場來主導醫(yī)療服務(wù)價格的形成機制。

醫(yī)保機構(gòu)監(jiān)管難。點數(shù)法下，醫(yī)療機構(gòu)診療的病種數(shù)量越多，病種難度系數(shù)越高，總“分”值就越高，最終能夠獲得的醫(yī)?；鹬Ц斗蓊~也越多。由于診療行為很復雜，明確界定某種診療行為是否合理存在難度，再加上監(jiān)管技術(shù)和力量不足、市場競爭的壓力、醫(yī)療機構(gòu)制造醫(yī)療需求的能力，很容易誘發(fā)醫(yī)療機構(gòu)“沖點”，即通過低標準入院、高套分值等投機行為，人為地虛增“分”值。就低標準入院而言，由于社會醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)居民和職工，且城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平逐年提高，這使得患者對醫(yī)療服務(wù)的價格變得不敏感，而對較好的診療服務(wù)產(chǎn)生更高的要求，有“小病大治”心理動機。另外，多數(shù)地區(qū)尚未實行門診統(tǒng)籌，個人要自付門診費用；即使是已經(jīng)實行門診統(tǒng)籌的地區(qū)，門診報銷比例及封頂線普遍偏低，所需醫(yī)療檢查費用的大部分都要由患者自付，而如果能夠住院治療，大部分醫(yī)療檢查費用將由醫(yī)保基金支付。因此，患者有將門診治療轉(zhuǎn)為住院治療的需求，這與點數(shù)法下醫(yī)療機構(gòu)的利益訴求不謀而合。既然供需雙方需求一致，若非有強有力的監(jiān)管手段，低標準入院很難控制。

受醫(yī)?；痤A(yù)算的制約，醫(yī)療機構(gòu)能夠從醫(yī)?；鹬Ц吨蝎@利的空間總是有限的，但醫(yī)療機構(gòu)追求利益的動力卻近乎無限。為此，一些醫(yī)療機構(gòu)還開始尋求轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用的辦法。比如，在門診費用還沒有實行總額控制的地區(qū)，醫(yī)療機構(gòu)將原本應(yīng)在住院過程中做的各種檢查移至門診，由此節(jié)省的住院檢查費用就成為收入的一部分。再如，借著醫(yī)藥分開的名義，部分醫(yī)療機構(gòu)盡可能減少目錄內(nèi)藥品的使用，轉(zhuǎn)而盡可能擴大目錄外藥品（其中不少是高價藥品）的使用，而目錄外藥品需由患者自費到藥店（甚至是指定藥店）購買，增加患者的負擔。

此外，診療行為的審核存在難度。點數(shù)法對醫(yī)保機構(gòu)的管理能力提出很高的要求，其中最關(guān)鍵的是審核能力，即要能夠及時準確地核查出違規(guī)的診療行為，否則會出現(xiàn)大量醫(yī)療機構(gòu)弄虛作假的現(xiàn)象。但目前醫(yī)保機構(gòu)的審核能力顯然是不足的：首先是人力不足，如實行“點數(shù)法”的某市，由市醫(yī)保中心稽核審計科每月負責審核，但只有幾名工作人員，人手和經(jīng)驗都不足。其次是成本高，有些試點地區(qū)采取專家抽查評議的辦法，但能夠?qū)徍说牟“笖?shù)量有限，且需要支付較高的評議費用。

對醫(yī)療服務(wù)的負面影響。點數(shù)法下，醫(yī)療機構(gòu)有可能降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。由于目前疾病的分組比較粗糙，病種“分”的確定還不能緊密地與診療手段相掛鉤，例如微創(chuàng)手術(shù)和開腹手術(shù)對治療某種疾病的“分”相同。而對于同一種疾病，診療手段的不同（如手術(shù)治療還是保守治療，普通手術(shù)還是腔鏡手術(shù)等）導致住院費用出現(xiàn)較大差異。單純按第一診斷來確定疾病分值，將會限制醫(yī)生和患者對醫(yī)療技術(shù)手段的選擇：選擇先進的診療技術(shù)對患者的治療康復絕對有益，但對于醫(yī)療機構(gòu)而言卻是“虧本買賣”。由于技術(shù)和服務(wù)的價值得不到體現(xiàn)，那么各級醫(yī)療機構(gòu)的占優(yōu)策略都是降低醫(yī)療技術(shù)難度、控制醫(yī)療費用，醫(yī)療機構(gòu)會制定相應(yīng)的監(jiān)管考核辦法來限制醫(yī)生對診療手段的選用以節(jié)省成本，以此擴大自己的盈利空間。可以推想，病種分值下隨著醫(yī)療機構(gòu)之間競爭的加劇和持續(xù)控費的壓力，那些對患者產(chǎn)生較大痛苦、基本棄之不用的診療技術(shù)很可能重新被大量應(yīng)用，患者得不到應(yīng)有的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)也喪失追求技術(shù)進步的動力，出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的選擇性退步。醫(yī)療機構(gòu)診療行為的改變還將衍生出消極后果。一是加劇醫(yī)患矛盾。在信息發(fā)達的時代，患者對疾病的診療手段會越來越清楚，那些落后技術(shù)手段的采用會遭到患者的抗議。二是形成大量異地就醫(yī)。當本地醫(yī)療機構(gòu)不能為患者提供先進的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)時，患者會選擇轉(zhuǎn)外就醫(yī)，且不說由此產(chǎn)生的醫(yī)療保險基金支出費用高、不可控，長此以往，本地醫(yī)療服務(wù)技術(shù)萎縮絕非民眾之福。筆者在某市調(diào)研時了解到，部分醫(yī)療機構(gòu)對各科室下達控費指標，并將控費效果與工資績效掛鉤。在對醫(yī)療機構(gòu)員工進行個案訪談時也了解到，有些醫(yī)院會暗示科室采用低成本的醫(yī)療技術(shù)。例如，甲狀腺手術(shù)中的神經(jīng)探測技術(shù)，可以大大減少手術(shù)時破壞神經(jīng)的風險，實行病種分值結(jié)算后，醫(yī)生已經(jīng)基本不會采用了。■

作者單位：人社部社保所