■文／趙斌

點(diǎn)數(shù)法地方實(shí)踐的比較

■文／趙斌

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的“總額控制”概念與國(guó)際上普遍使用的總額預(yù)算(Global Budget)基本相同。從國(guó)際上看，總額預(yù)算有兩層含義：一層為地區(qū)總額預(yù)算。即對(duì)一個(gè)地區(qū)的醫(yī)保基金總支出實(shí)行預(yù)算控制。另一層為醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算。也就是將地區(qū)總額預(yù)算具體分解到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的大環(huán)境下，第一層含義的總額預(yù)算成為各國(guó)普遍采用的控制醫(yī)療費(fèi)用的重要手段，第二層總額預(yù)算控制僅僅是實(shí)現(xiàn)第一層總額預(yù)算控制的一種方法，即通過(guò)對(duì)每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)算控制來(lái)最終實(shí)現(xiàn)地區(qū)總額預(yù)算的有效控制。2012年人社部、財(cái)政部、衛(wèi)生部印發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》所提倡和加以具體規(guī)范的就是第一種意義上的總額預(yù)算控制，在我國(guó)已經(jīng)開(kāi)展總額控制的地區(qū)，絕大多數(shù)采用的就是這種方法。不過(guò)，在實(shí)踐中還出現(xiàn)了第二種意義上的總額預(yù)算控制方法——“點(diǎn)數(shù)法”總額控制。在“點(diǎn)數(shù)法”下，按病種分值來(lái)計(jì)算每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終獲得的醫(yī)?；鹬Ц额~度，將統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益捆綁在一起，一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終的獲得支付情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為密切相關(guān)，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的診療行為都會(huì)損害其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，榮辱與共的利益關(guān)系使醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成“命運(yùn)共同體”，相互監(jiān)督，彼此規(guī)范，才有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各科室之間，由于病種“分值”的確定關(guān)系到科室績(jī)效和人員收入，因此，在為每個(gè)病種定“分值”的過(guò)程中必定會(huì)相互監(jiān)督，甚至錙銖必較，這樣病種之間的相對(duì)價(jià)格水平會(huì)趨于合理，客觀上利于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格發(fā)現(xiàn)，使醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)更加合理。■

——編者

點(diǎn)數(shù)法（按病種分值付費(fèi)）是地方實(shí)施醫(yī)?？傤~控制的一種探索創(chuàng)新，各地的具體政策和管理辦法根據(jù)地方實(shí)際情況有所區(qū)別。點(diǎn)數(shù)法的運(yùn)行和管理大致可分為病種分值確定辦法、費(fèi)用結(jié)算辦法和監(jiān)督管理辦法。

病種分值確定辦法

篩選病種。各地區(qū)按編碼統(tǒng)一、規(guī)范的疾病名稱(chēng)對(duì)本地區(qū)實(shí)際發(fā)生病例進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，篩選出本地區(qū)納入病種分值結(jié)算的病種。為增加實(shí)用性和可操作性，往往僅選取常見(jiàn)病、多發(fā)病，對(duì)零星散發(fā)病種不予考慮。一般做法是，收集統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)2—3年（3年為主）所有住院患者（含醫(yī)保、新農(nóng)合和自費(fèi)病人）數(shù)據(jù)，采取ICD-10編碼、依病例第一診斷進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。部分地區(qū)還剔除部分科室和不在醫(yī)保范圍內(nèi)的病例，如江蘇淮安市剔除了醫(yī)保范圍外病例，廣東中山市剔除了產(chǎn)科病例。在此基礎(chǔ)上，多依據(jù)每年發(fā)生若干例（一般為10例）以上作為常見(jiàn)病和多發(fā)病標(biāo)志，篩選出多發(fā)病和常見(jiàn)病作為病種分值表涵蓋病種。其他未選入的病種按照無(wú)對(duì)照病例處理。較為例外的是，中山市將病例在一定例數(shù)以下的作為一個(gè)特別病種（2010年涵蓋1200多種），來(lái)確定平均分值，同樣按病種分值結(jié)算。另外，大部分地區(qū)僅采用ICD-10第一診斷進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，但中山市采取病種與治療手段相結(jié)合方式。

確定病種分值。篩選完病種后，需要對(duì)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、整理、合并，然后確定各個(gè)病種的分值。這一過(guò)程往往包含兩個(gè)環(huán)節(jié)。

第一個(gè)環(huán)節(jié)是主要依托醫(yī)保信息系統(tǒng)整理提取的數(shù)據(jù)。一是按臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定為標(biāo)準(zhǔn)篩選基準(zhǔn)病種（中山市未篩選基準(zhǔn)病種，而是確定了基準(zhǔn)數(shù)字），明確基準(zhǔn)病種次均住院費(fèi)用和分值；二是測(cè)算提取的、準(zhǔn)備納入病種分值表的每一個(gè)病種的平均費(fèi)用，并除以基準(zhǔn)病種的次均費(fèi)用，計(jì)算出各個(gè)病種的分值。

即：各病種分值=各病種平均住院費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的平均住院費(fèi)用×基準(zhǔn)病種分值。

第二，征求專(zhuān)家和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)，調(diào)整分值。一般征求多輪意見(jiàn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)匯總，多輪征求意見(jiàn)后確定最終病種分值表。以淮安市為例，共經(jīng)歷4輪反饋。第一輪是原始信息反饋，將各病種前三年實(shí)際發(fā)生的住院次均費(fèi)用反饋到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家討論，專(zhuān)家填寫(xiě)病種經(jīng)驗(yàn)（評(píng)估）費(fèi)用并說(shuō)明理由；醫(yī)保中心對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)匯總的專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行梳理、分析、修正，得出“第一輪專(zhuān)家修正分值”。第二輪是首次修正分值的反饋，將“第一輪專(zhuān)家修正分值”及“經(jīng)專(zhuān)家評(píng)議修正費(fèi)用平均值與實(shí)際平均值的差”一并反饋各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)征求意見(jiàn)，專(zhuān)家對(duì)各病種打出“第二輪專(zhuān)家修正分值”。第三輪是再次修正分值反饋，將“第二輪專(zhuān)家修正分值”印發(fā)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?，由醫(yī)?？拼虺鲠t(yī)院的修正病種分值；將所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)修正的各病種分值進(jìn)行整理，去掉最高值和最低值，平均后得出“醫(yī)院修正后分值”，以此作為擬實(shí)施的病種分值。第四輪是將以上過(guò)程及三輪反饋結(jié)果通過(guò)專(zhuān)家、院長(zhǎng)座談會(huì)形式進(jìn)一步溝通，最后確定并公布病種分值。各病種“分值”主要體現(xiàn)各病種在一定技術(shù)條件下的診療成本及工作量的比例關(guān)系。此外，病種分值需保持階段性穩(wěn)定，但對(duì)因醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等原因?qū)е虏》N診療費(fèi)用明顯變化的，可組織專(zhuān)家及時(shí)論證和調(diào)整。

確定協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)。這一系數(shù)非常重要(又稱(chēng)不同等級(jí)醫(yī)院分值折算系數(shù))，需依據(jù)當(dāng)?shù)夭煌?jí)別醫(yī)院醫(yī)療條件、技術(shù)水平、人員配備、物價(jià)、平均費(fèi)用等綜合評(píng)估。一般有如下幾種方式：一是現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)比較法，主要依據(jù)醫(yī)保信息系統(tǒng)中的相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)算出不同病種、不同級(jí)別醫(yī)院之間的成本比例關(guān)系，加權(quán)得到相應(yīng)的系數(shù)關(guān)系。二是征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)法，主要通過(guò)征求意見(jiàn)方式，了解不同醫(yī)院對(duì)系數(shù)的看法，及主觀認(rèn)定的系數(shù)水平，往往作為現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)方法的調(diào)整基礎(chǔ)。三是相關(guān)部門(mén)賦值討論法，邀請(qǐng)人社局、衛(wèi)生局、財(cái)政局、物價(jià)局等多個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)人根據(jù)本部門(mén)掌握的情況，對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)進(jìn)行賦值，并進(jìn)行討論決定。四是通過(guò)復(fù)雜數(shù)學(xué)和統(tǒng)計(jì)經(jīng)濟(jì)學(xué)模型運(yùn)算得出不同醫(yī)院的等級(jí)系數(shù)。

無(wú)分值對(duì)照病種病例和異常病例分值的確定。未列入《病種分值表》的病種為無(wú)病種分值對(duì)照病種，其分值確定大致有以下幾種方式：一是由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或?qū)＜腋鶕?jù)病種相關(guān)病歷材料核定出合理費(fèi)用，將合理費(fèi)用比照基準(zhǔn)病種確定該病例的病種分值；二是采用次均床日費(fèi)用結(jié)算方式的地方，依照折價(jià)過(guò)的日均住院費(fèi)用，折算分值；三是將所有未納入病種分值結(jié)算的病種視為1個(gè)特別病種，根據(jù)所有未納入病種分值結(jié)算的病種病歷資料，統(tǒng)一計(jì)算分值。

異常病例指病例費(fèi)用過(guò)低或過(guò)高兩種情況。異常病例分值的確認(rèn)方法大致分三類(lèi)。一是通過(guò)專(zhuān)家評(píng)估方式確定異常病例的分值。二是設(shè)定閾值，區(qū)分超費(fèi)用分值病例和低費(fèi)用分值，對(duì)于費(fèi)用過(guò)高、超過(guò)閾值以上的部分，按實(shí)際費(fèi)用計(jì)算分值；對(duì)于實(shí)際費(fèi)用低于下限閾值的，也按實(shí)際費(fèi)用計(jì)算分值。三是規(guī)定一定份額內(nèi)的特例按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)支付費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主調(diào)配，如南昌每年給予三級(jí)醫(yī)院1.5‰—2.0‰的特例指標(biāo)，由醫(yī)院統(tǒng)一申報(bào)，年終結(jié)算時(shí)按項(xiàng)目支付費(fèi)用。

典型地區(qū)用于按病種分值結(jié)算的預(yù)算總額的確定辦法

費(fèi)用結(jié)算辦法

確定預(yù)算總額。這相當(dāng)重要。從各地實(shí)踐看，往往包括兩個(gè)環(huán)節(jié)：一個(gè)是年初確定能夠用于按病種分值結(jié)算的預(yù)算金額；另一個(gè)則是年末或年中調(diào)整適用于按病種分值結(jié)算的總額控制金額。

需要注意，各地除確定用于按病種分值結(jié)算的預(yù)算控制總額外，往往同時(shí)設(shè)置更大的總額控制范圍，即當(dāng)年的統(tǒng)籌基金總量。因此從流程上看，往往首先在年初按照參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)、財(cái)政補(bǔ)助、退休人群繳費(fèi)、利息收入、個(gè)人賬戶劃撥等因素，參照往年資金使用情況等，預(yù)測(cè)本年度可用于分配的統(tǒng)籌基金總量。在此基礎(chǔ)上，扣除相關(guān)特定項(xiàng)目費(fèi)用（包括調(diào)劑金、門(mén)診慢特病、普通門(mén)診統(tǒng)籌、異地就醫(yī)費(fèi)用等）后獲取用于按病種分值結(jié)算的統(tǒng)籌基金總額。

月(季)度預(yù)結(jié)算。目的是緩解墊付資金壓力，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分值預(yù)告，方便機(jī)構(gòu)及時(shí)改善管理。通常，各地都是根據(jù)上年度月平均實(shí)際統(tǒng)籌費(fèi)用及當(dāng)月統(tǒng)籌費(fèi)用情況，初步計(jì)算后，預(yù)留一定比例質(zhì)量保證金（一般為5%），將其余部分作為月度預(yù)結(jié)算總額進(jìn)行分配。隨后，計(jì)算月內(nèi)總病種分值，明確分值單價(jià)，進(jìn)而明確各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的月預(yù)結(jié)算費(fèi)用。

年終結(jié)算。年終決算前，首先需調(diào)整年終決算額度，大致有如下幾種方式。一是部分地區(qū)還考慮整個(gè)醫(yī)?；鹬С鲱~的限制，年末往往需結(jié)合實(shí)際基金收入及門(mén)診特定項(xiàng)目、普通門(mén)診統(tǒng)籌、零星報(bào)銷(xiāo)、轉(zhuǎn)外就醫(yī)等科目的超支或結(jié)余情況，調(diào)整年終可分配基金總量。二是按照上年度住院統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額結(jié)合住院人數(shù)、籌資能力、政策性待遇水平調(diào)整等因素調(diào)整本年度決算額度。如南昌市和銀川市，主要考慮上年度住院統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額、住院人數(shù)增長(zhǎng)率、人均統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)率和調(diào)整政策待遇水平所需統(tǒng)籌基金支出額確定年度決算額度。當(dāng)然，為防止基金出險(xiǎn)，也規(guī)定了相應(yīng)總額控制方法。如南昌市規(guī)定年度決算額度不能超出當(dāng)年度住院統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額度。銀川市則規(guī)定本年度決算額度小于年初分配給按病種分值付費(fèi)結(jié)算的收入預(yù)算時(shí)，以本年度決算額度為準(zhǔn)；若本年度決算額度大于年初分配給按病種分值付費(fèi)結(jié)算的預(yù)算時(shí)，以年終醫(yī)?；饘?shí)際征收分配給按病種分值付費(fèi)結(jié)算的基金額為準(zhǔn)。三是依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用總額與可支配資金的比例，確定當(dāng)年度分配資金的額度。如中山市規(guī)定全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用總和未達(dá)到可分配資金總額的95%時(shí)，則按最高不超過(guò)實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用總和的105%作為當(dāng)年度住院分配總資金；如實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用總和達(dá)到可分配額95%以上的（含95%），則將可分配資金總額作為當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用分配總資金。

其次，為防止按病種分值結(jié)算下醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的異化，各地往往建立了相應(yīng)的年度考核體系，并將考核結(jié)果與醫(yī)保結(jié)算結(jié)果緊密相關(guān)，考核大致有兩種類(lèi)型：一種是針對(duì)醫(yī)院可能存在的分解住院行為及向參保人轉(zhuǎn)移費(fèi)用的行為，設(shè)定特定考核指標(biāo)。如銀川市和南昌市使用重復(fù)住院率、人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率、實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例3個(gè)指標(biāo)，前兩項(xiàng)指標(biāo)防止分解住院行為，第三項(xiàng)指標(biāo)防止醫(yī)院向參保人轉(zhuǎn)移費(fèi)用，三項(xiàng)考核指標(biāo)的均值為考核系數(shù)，各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得分值為該機(jī)構(gòu)年度內(nèi)病種分值總額與考核系數(shù)的乘積?；窗彩袆t僅考察個(gè)人支付比例和住院人次與人數(shù)的比例，第一項(xiàng)指標(biāo)防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)向個(gè)人轉(zhuǎn)移費(fèi)用，第二項(xiàng)指標(biāo)防止分解住院，兩項(xiàng)指標(biāo)超出合理的部分進(jìn)行分值扣減。另一種則是山東東營(yíng)市的綜合考核方式，采取日?？己伺c非現(xiàn)場(chǎng)考核相結(jié)合的方式，對(duì)住院管理、專(zhuān)家評(píng)估及醫(yī)療機(jī)構(gòu)互審、日?；?、舉報(bào)投訴處理、參保人員滿意度調(diào)查等5個(gè)方面進(jìn)行考核?？己私Y(jié)果與醫(yī)保結(jié)算支出掛鉤。

再者，除年度考核外，各地年終決算時(shí)，還有一系列分值調(diào)整和扣款事宜。如淮安市在年終對(duì)危重病例進(jìn)行審議調(diào)整分值，同時(shí)年末依據(jù)基金結(jié)余情況集中討論特殊材料的折算分值事宜。絕大多數(shù)地區(qū)主要是各種違反醫(yī)保管理規(guī)定的扣款，包括未達(dá)到實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例的扣款、針對(duì)診斷升級(jí)和高套分值的扣款、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)互審或稽核醫(yī)療機(jī)構(gòu)導(dǎo)致的扣款等。

最后，年度清算（決算）。第一步是在上述分值調(diào)整的基礎(chǔ)上，計(jì)算本地區(qū)按病種分值結(jié)算總分值，并計(jì)算分值單價(jià)。第二步核算各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值總額，計(jì)算各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得結(jié)算金額。第三步結(jié)合上述扣款和單獨(dú)結(jié)算部分，計(jì)算出各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際獲得的計(jì)算金額。第四步是如有質(zhì)量保證金，則結(jié)合考核結(jié)果返還或扣除質(zhì)量保證金，然后結(jié)算資金到醫(yī)院。

監(jiān)督和管理辦法

監(jiān)督和管理辦法主要有：保護(hù)參保者權(quán)益的相關(guān)機(jī)制，各地普遍使用的是對(duì)實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例指標(biāo)的控制機(jī)制；提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值單價(jià)變化，幫助其不斷調(diào)整和完善內(nèi)部管理的機(jī)制；保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療自主權(quán)、防止推諉危急重癥病人、防止醫(yī)療服務(wù)和器械濫用的相關(guān)機(jī)制，其中最重要的是特例單議機(jī)制（即允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)將費(fèi)用異常的病種申請(qǐng)專(zhuān)家評(píng)議）；適應(yīng)診療環(huán)境和成本的變化，鼓勵(lì)應(yīng)用新技術(shù)和提高基數(shù)能力的機(jī)制，如分值協(xié)商調(diào)整機(jī)制。監(jiān)督管理機(jī)制，通常除醫(yī)保常態(tài)的稽核制度之外，還有考核指標(biāo)體系、質(zhì)量保證金機(jī)制、病種分值對(duì)照誠(chéng)信機(jī)制、智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為互審機(jī)制、稽核扣款機(jī)制。

實(shí)施病種分值（點(diǎn)數(shù)法）改革的地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)明顯增強(qiáng)，醫(yī)療費(fèi)用總額明顯下降。在南昌市，2012年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率為41.71%，到2014年，住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率降為22.28%。在淮安市，2004—2013年，次均住院醫(yī)療費(fèi)用年均增幅僅2.88%，低于全國(guó)同期平均增幅5.65%，實(shí)現(xiàn)了在醫(yī)療需求上升、住院人次增加、門(mén)診特定項(xiàng)目占比提高、醫(yī)保待遇提高的情況下，醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余始終維持在合理水平。在東營(yíng)市，2013年、2014年實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)，居民醫(yī)?；鹉甓忍澘辗謩e為8265萬(wàn)元和1.63億元。2015年實(shí)行按病種分值付費(fèi)后，當(dāng)年居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余3713.75萬(wàn)元。東營(yíng)市人民醫(yī)院、廣饒縣人民醫(yī)院2015年住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率為-2.64%和-5.62%?！?/p>

作者單位：人社部社保所