張紅梅++任衛(wèi)紅++姚玉玲

[摘要]目的 探討咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼用于危重患者機(jī)械通氣時鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時的療效和安全性。方法 將2014年12月～2016年12月我院擬行機(jī)械通氣的122例危重患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各61例。對照組應(yīng)用咪達(dá)唑侖進(jìn)行插管前鎮(zhèn)靜治療，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合芬太尼進(jìn)行插管前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。比較兩組藥物起效時間、蘇醒時間、患者痛苦程度、機(jī)械通氣24 h后兩組患者血壓、心率、呼吸頻率、SpO2、SpO2/FiO2以及術(shù)中不良反應(yīng)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者藥物起效時間[（49.3±8.7）s]、蘇醒時間[（20.2±6.2）min]均短于對照組[（85.6±12.7）s、（39.2±8.9）min]，BPS評分[（2.4±1.0）分]低于對照組[（5.2±2.4）分]；機(jī)械通氣24 h后，實(shí)驗(yàn)組心率[（75.3±6.6）次/min]、呼吸頻率[（14.2±3.5）次/min]低于對照組[（84.1±7.8）、（18.8±4.1）次/min]，SpO2[（97.1±2.5）%]、SpO2/FiO2[（256.4±25.6）mmHg]高于對照組[（92.2±3.3）%、（209.8±30.8）mmHg]，實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率（21.31%）低于對照組（61.85%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼用于危重患者機(jī)械通氣時鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時的起效時間短、蘇醒快，明顯減輕患者的痛苦，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]咪達(dá)唑侖；芬太尼；機(jī)械通氣

[中圖分類號] R971.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）04（c）-0090-03

[Abstract]Objective To explore the Efficency and safety of Midazolam combined with Fentanyl in sedation and analgesia of critically severe patients with mechanical ventilation.Methods 122 cases of severe patients undergoing mechanical ventilation in our hospital from December 2014 to December 2016 were selected and divided into experimental group and control group，with 61cases in each group.The control group was used Midazolam for sedation before intubation.The experimental group was used Fentanyl on the basis of control group.The onset time，wake up time，the degree of patient distress and 24 h after mechanical ventilation，the blood pressure，heart rate，RP，SpO2，SpO2/FiO2 of patients and were compared between two groups.Results The onset time and wake up time[（49.3±8.7）s，（20.2±6.2）min] in experimental group were shorter than those in control group [（85.6±12.7）s，（39.2±8.9）min]，the BPS score of experimental group [（2.4±1.0） points] was lower than that in control group[（5.2±2.4） points]，the levels of heart rate and PR [（75.3±6.6），（14.2±3.5） times/min] of patient in experimental group were lower than those in control group[（84.1±7.8），（18.8±4.1） times/min]，the SpO2，SpO2/FiO2 in experimental group [（97.1±2.5）%，（256.4±25.6）mmHg] were higher than those in control group [（92.2±3.3）%，（209.8±30.8）mmHg]，the total incidence of adverse reaction in experimental group（21.31%） was lower than that in control group（61.85%）.All the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Midazolam combined with Fentanyl in mechanical ventilation sedation and analgesia of critically ill patients with advantages of short onset time，fast wake up，significantly reducing the pain of patients，and has less affect on heart rate and respiratory rate.It is worthy to popularize.

[Key words]Midazolam；Fentanyl；Mechanical ventilation

機(jī)械通氣（mechanical ventilation）已由開發(fā)之初單純?yōu)榉瓮夤δ芴峁┲С?，發(fā)展為在氣體交換、肺損傷、酸堿平衡以及循環(huán)功能等環(huán)節(jié)均有廣泛應(yīng)用，是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中最常用的搶救和治療設(shè)備，挽救了眾多多器官功能衰竭患者的生命。大部分危重患者進(jìn)行機(jī)械通氣時，經(jīng)口插管或氣管切開是建立通道的主要方法，而插管對呼吸道的壓迫和刺激是發(fā)生患者不耐受氣管插管，出現(xiàn)人機(jī)對抗，甚至自主呼吸影響氧合的主要原因[1]。常規(guī)措施為術(shù)前應(yīng)用咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，起效迅速，鎮(zhèn)靜效果較好，也存在血壓下降、反射性心率加快等不良反應(yīng)[2]。近年來，咪達(dá)唑侖聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼）在機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療中應(yīng)用較多，但其效果和安全性上存在一定爭論。本研究旨在探究咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼用于危重患者機(jī)械通氣時鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2014年12月～2016年12月于我院重癥監(jiān)護(hù)室擬行機(jī)械通氣的122例危重患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。其中，實(shí)驗(yàn)組61例，男36例，女25例；平均年齡（65.8±14.3）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）（22.8±3.1）kg/m2；急性生理、年齡和慢性健康評分（Acute physiology，age and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ）（19.6±4.7）分。對照組61例，男30例，女31例；平均年齡（62.7±15.1）歲；BMI（21.9±3.6）kg/m2；APACHE-Ⅱ評分（20.6±5.2）分。排除合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病患者，兩組性別、年齡、BMI和APACHE-Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)實(shí)施，并與患者家屬簽訂知情同意書。

1.2方法

兩組插管前均接受常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。對照組應(yīng)用咪達(dá)唑侖（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113433，1 ml∶5 mg）進(jìn)行插管前鎮(zhèn)靜治療，先靜脈注射2～3 mg（0.05～0.075 mg/kg）的負(fù)荷量，繼之以0.05 mg/（kg·h）靜脈持續(xù)泵入。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合芬太尼（枸櫞酸芬太尼注射液，宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，10 ml∶5 mg）進(jìn)行插管前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，先給予0.02～0.05 mg/kg負(fù)荷量，繼之以0.01～0.025 mg/（kg·h）速度靜脈持續(xù)泵入。以上維持量均根據(jù)患者病情狀態(tài)做實(shí)時調(diào)整。

1.3評價(jià)指標(biāo)

觀察指標(biāo)為藥物起效時間、蘇醒時間、患者痛苦程度、機(jī)械通氣24 h后兩組患者血壓、心率、呼吸頻率、SpO2、SpO2/FiO2以及術(shù)中不良反應(yīng)?；颊咄纯喑潭雀鶕?jù)日間手術(shù)麻醉專家共識[3]，采用行為疼痛量表（behavior pain scale，BPS），從面部表情（放松1分，部分緊張2分，完全緊張3分，扭曲4分）、上肢活動（無活動1分，部分彎曲2分，完全彎曲3分，完全回縮4分）、通氣順應(yīng)性（完全耐受1分，嗆咳2分，對抗呼吸機(jī)3分，不能控制通氣4分）和發(fā)聲（無發(fā)聲1分，呻吟≤3次2分，呻吟>3次3分，咆哮或屏住呼吸4分）4個方面評價(jià)，總分4～12分，分值越高痛苦程度越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者藥物起效時間、蘇醒時間、患者痛苦程度的比較

實(shí)驗(yàn)組藥物起效時間和蘇醒時間明顯短于對照組，實(shí)驗(yàn)組患者疼痛評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者機(jī)械通氣24 h后血壓、心率的比較

實(shí)驗(yàn)組與對照組比較，機(jī)械通氣24 h后血壓、心率控制穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者機(jī)械通氣24 h后呼吸頻率、SpO2、SpO2/FiO2的比較

實(shí)驗(yàn)組與對照組比較，機(jī)械通氣24 h后呼吸頻率控制穩(wěn)定，SpO2和SpO2/FiO2得到顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)的比較

實(shí)驗(yàn)組與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

芬太尼作為一種常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)（為嗎啡的80倍以上），起效快、半衰期短（約20 min），便于調(diào)節(jié)，在麻醉、止痛等方面已得到廣泛應(yīng)用。本研究在咪達(dá)唑侖的基礎(chǔ)上聯(lián)合枸櫞酸芬太尼注射液進(jìn)行機(jī)械通氣的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，顯示出良好的效果。①起效快：相較于對照組，實(shí)驗(yàn)組平均時間明顯縮短；②復(fù)蘇快：平均蘇醒時間顯著減少；③鎮(zhèn)痛效果好：一般認(rèn)為，當(dāng)行為疼痛量表評分>3分時[4]，就需要額外加用鎮(zhèn)痛藥物來緩解患者的痛苦，否則患者有很高的概率出現(xiàn)氣管插管不耐受、人機(jī)對抗，甚至自主呼吸影響氧合等情況，比較兩組患者的BPS評分，實(shí)驗(yàn)組不僅遠(yuǎn)低于對照組，且多數(shù)患者低于追加鎮(zhèn)痛藥物的閾值。

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物在機(jī)械通氣中應(yīng)用的最大限制之一是其對血壓和心率的影響，其可以通過抑制循環(huán)中樞的興奮性、擴(kuò)張血管等途徑導(dǎo)致血壓下降。當(dāng)血壓下降幅度過大時，交感神經(jīng)興奮，反射性地出現(xiàn)心率加快，進(jìn)而導(dǎo)致心輸出量減少、心肌耗氧量增加，甚至還可能加劇腎臟、腸道等臟器的缺血、損傷和誘發(fā)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)[5]。通過聯(lián)合芬太尼用于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，實(shí)驗(yàn)組患者的血壓得到了平穩(wěn)維持，心率處在較低的水平，降低了心肌的氧耗，避免了心率波動造成的心肌缺血缺氧相關(guān)損傷[6]。此外，聯(lián)合芬太尼后，咪達(dá)唑侖的維持用量較對照組顯著下降，二者的協(xié)同作用使得兩種藥物的血藥濃度低于引發(fā)血壓波動的閾值，避免了對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生較大的影響[7]。

患者對上機(jī)的耐受對機(jī)械通氣呼吸參數(shù)有著較大影響[8]。實(shí)驗(yàn)組RP顯著低于對照組，SpO2及SpO2/FiO2均顯著高于對照組。對照組患者能夠更好地適應(yīng)機(jī)械通氣，達(dá)到人機(jī)同步，改善肺順應(yīng)性，避免了因呼吸頻率過高和人機(jī)對抗等情況造成的呼吸機(jī)相關(guān)損傷，較低的呼吸頻率減少了呼吸做功，可防止出現(xiàn)因高頻率呼吸造成的呼吸機(jī)疲勞和撤機(jī)后出現(xiàn)的呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不良[9]。

此外，良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，還可以大大減少肌松劑的使用量，進(jìn)而避免肌松劑的副作用。①抑制咳嗽反射，促進(jìn)分泌物潴留，引發(fā)或加重肺部感染，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生概率[10]；②肌松劑（如非去極化肌松劑阿曲庫銨[11]）還可以促使氣管黏膜及周圍的肥大細(xì)胞釋放組胺，加重或誘發(fā)氣道炎性反應(yīng)。

鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)也是限制其應(yīng)用的重要因素。實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)（低血壓、心動過緩、呼吸抑制和嘔吐反應(yīng)）的發(fā)生率顯著低于對照組，且未出現(xiàn)心律失常、譫妄、呼吸衰竭等嚴(yán)重不良反應(yīng)，避免了因不良反應(yīng)造成患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定而發(fā)生嚴(yán)重休克和呼吸衰竭等情況，顯示出較好的安全性[12]。

此外，有研究顯示，不同人群應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的策略存在差異，對于老年患者，特別是合并心腦血管疾病的高齡患者，阿片類藥物可能引發(fā)呼吸頻率的減慢和節(jié)律紊亂[13]，因此，建議由最小劑量逐漸加量，幅度盡可能地平順并選擇對心血管系統(tǒng)影響較小的藥物（如芬太尼和舒芬太尼）[14]。對于新生兒，在哭鬧、煩躁的急性期，先應(yīng)用起效快、半衰期短的芬太尼或嗎啡，在穩(wěn)定后或慢性期加用咪達(dá)唑侖等藥物[15]。

綜上所述，咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼用于危重患者機(jī)械通氣時鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時的起效時間短、蘇醒快，明顯減輕患者的痛苦，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]馬朋林，李秦，劉京濤，等.鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛策略與機(jī)械通氣患者ICU不適經(jīng)歷關(guān)系的多中心調(diào)查研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2008，28（8）：957-959.

[2]李紅培，李皓，劉毅，等.不同劑量咪唑安定在肥胖患者無痛胃腸鏡麻醉中的作用[J].世界華人消化雜志，2014，22（4）：483-487.

[3]歐陽文，李天佐，周星光.日間手術(shù)麻醉專家共識[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，36（10）：1017-1022.

[4]陳杰，吳曉英，戰(zhàn)穎，等.中文版成人疼痛行為量表的研制及信效度檢驗(yàn)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2016，36（1）：28-33.

[5]孫婷輝，段思源.不同麻醉方式對老年性髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血流動力學(xué)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（24）：3772-3775.

[6]譚義文，田毅，田國剛，等.芬太尼家族對心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌損傷的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（8）：1338-1340.

[7]李卿，黃英姿，劉松橋，等.丙泊酚與咪唑安定在機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38（1）：79-81.

[8]陳瑤，郭述良.急性呼吸窘迫綜合征的機(jī)械通氣策略新進(jìn)展[J].臨床肺科雜志，2015，20（3）：533-535.

[9]王銀燕，林志敏，陳思蓓，等.新型多功能食管電極管和雙頸前膈神經(jīng)磁刺激評估機(jī)械通氣患者膈肌功能的應(yīng)用研究[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2014，13（4）：348-352.

[10]王輝，韓芳，李茜.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及預(yù)防對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（1）：110-111.

[11]陳念平，李玉紅，謝凱，等.順式阿曲庫銨在發(fā)熱患者體內(nèi)的藥效學(xué)研究[J].上海醫(yī)學(xué)，2013，33（8）：702-705.

[12]張赤，王焱林，杜朝暉，等.右美托咪定聯(lián)合丙泊酚在ICU中的應(yīng)用[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，34（3）：395-398.

[13]宋曉乾，浦紅茜，臧慶淑.丙泊酚復(fù)合地佐辛或芬太尼用于無痛腸鏡的臨床效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（11）：1097-1098.

[14]中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會老年人麻醉學(xué)組.中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2014，35（10）：870-881，901.

[15]《中華兒科雜志》編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組.新生兒機(jī)械通氣常規(guī)[J].中華兒科雜志，2015， 53（5）：327-330.

（收稿日期：2017-01-29 本文編輯：馬 越）