劉超杰，覃大海（張家界市人民醫(yī)院骨二科，湖南 張家界 427000）

椎體次全切除鈦籠植骨鈦板內(nèi)固定治療下頸椎和頸髓損傷的效果觀察

劉超杰，覃大海
（張家界市人民醫(yī)院骨二科，湖南 張家界 427000）

目的 研究分析在下頸椎與頸髓損傷治療中應(yīng)用椎體次全切除鈦籠植骨鈦板內(nèi)固定方法的效果。方法 對(duì)下頸椎與頸髓損傷患者42例進(jìn)行研究，結(jié)合術(shù)前檢查結(jié)果對(duì)42例患者實(shí)施椎體次全切除鈦籠植骨鈦板內(nèi)固定，對(duì)其治療效果進(jìn)行分析。結(jié)果 42例患者隨訪結(jié)果較好，治療后D～E級(jí)ASIA分級(jí)明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 椎體次全切除鈦籠植骨鈦板內(nèi)固定安全有效，可作為大部分下頸椎與頸髓損傷患者治療方案。

頸髓；下頸椎損傷；內(nèi)固定；前路減壓

第3～7頸椎即為下頸椎，也叫低位頸椎，是常見的頸椎損傷部位。導(dǎo)致下頸椎骨折脫位或骨折的原因較多，包含剪力、壓縮、旋轉(zhuǎn)、屈曲以及伸展等暴力因素[1]。該損傷常合并神經(jīng)根與脊髓損傷，程度不一，一些患者存在無頸椎骨折脫位的頸髓損傷，尤其是常見于后縱韌帶骨化、頸椎間盤突出、骨贅形成、椎體后緣骨質(zhì)增生患者。目前，關(guān)于該病治療方法的爭(zhēng)議主要是在手術(shù)入路方式上[2]。對(duì)此，本文特對(duì)下頸椎與頸髓損傷患者42例進(jìn)行研究，行椎體次全切除鈦籠植骨鈦板內(nèi)固定治療，所用為前側(cè)入路，成效較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對(duì)2014年2月～2015年10月間在張家界市人民醫(yī)院就診的下頸椎與頸髓損傷患者42例進(jìn)行研究，排除發(fā)育性頸椎管狹窄癥、連續(xù)性后縱韌帶骨化、受損頸椎節(jié)段超過3個(gè)等存在前路手術(shù)禁忌的患者。42例患者中，女6例，男36例；年齡17～71歲，平均（51.29±6.35）歲；1.2 h～7 d的受傷至就診間隔時(shí)間，平均（2.76±0.83）d；損傷部分，2例為C3-5椎體，3例為C5～7椎體，4例C4～6椎體，5例C4～5椎體，9 例C6～7椎體，19例為C5～6椎體；受傷原因，4例為重物砸傷，6例為頭部撞擊傷，12例為高空墜落傷，20例為交通事故；ASIA脊髓損傷分級(jí)，1例E級(jí)，6例D級(jí)，22例C級(jí)，9例B級(jí)，4 例A級(jí)。

1.2 方法 通過頸椎MRI、頸椎CT三維重建、頸椎正側(cè)位X線片檢查對(duì)患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行了解，與體格檢查結(jié)果相結(jié)合對(duì)責(zé)任節(jié)段進(jìn)行確認(rèn)，為避免再損傷應(yīng)實(shí)施顱骨牽引復(fù)位頸部固定，操作需注意對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行保護(hù)，3～6 kg牽引重量為宜，做好術(shù)中牽引準(zhǔn)備，實(shí)施甲潑尼龍沖擊、抗炎、脫水等治療。

42例患者的手術(shù)均在1～10 d內(nèi)進(jìn)行。麻醉為全麻，采取氣圈固定頭頸部中立位，將顱骨牽引保留下來，以備不時(shí)之需。做橫切口于頸前偏右側(cè)，于食管氣管內(nèi)臟鞘、頸動(dòng)靜脈鞘以及胸鎖乳突肌內(nèi)緣間隙進(jìn)行達(dá)椎體前緣的鈍性分離，對(duì)正確節(jié)段進(jìn)行確認(rèn)。將骨折椎體上下椎間盤到后縱韌切除，切除使用刮匙及尖刀，將脊髓壓迫解除。于上下椎體打入CASPAR牽開釘并牽開，對(duì)骨折脫位椎體應(yīng)用槍式咬骨鉗和鷹嘴咬骨鉗進(jìn)行切除，注意對(duì)切除骨粒進(jìn)行保留以在鈦籠中植入，從而無需采用髂骨切取植骨。在部分椎體、椎間盤切除后可將牽引力量加大，頸椎脫位通常在應(yīng)用牽引器情況下即可達(dá)到復(fù)位效果。牽引復(fù)位時(shí)，為避免脊髓受脫出椎間盤與下位椎體后上角椎間盤、脫出椎間盤壓迫，應(yīng)對(duì)骨折椎體、突出椎間盤進(jìn)行切除，并將后縱韌帶擴(kuò)大頸髓椎管容積一并去除。杠桿撬撥上下椎體，使用骨膜剝離子，對(duì)復(fù)位進(jìn)行檢查，將長(zhǎng)度適宜填滿碎骨粒的鈦籠植入，將鈦板帶鎖螺釘固定實(shí)施于椎體前方，鋼板螺釘固定于牽開釘入釘處，止血采取雙極電凝、明膠海綿、骨蠟，應(yīng)用冰鹽水、1 000 g甲潑尼龍靜脈滴注對(duì)脊髓治療進(jìn)行保護(hù)，沖洗后引流放置。

1.3 效果觀察標(biāo)準(zhǔn)[3]以ASIA脊髓損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為參照評(píng)價(jià)42例患者治療后的脊髓損傷分級(jí)，分為A、B、C、D、E 5個(gè)級(jí)別進(jìn)行評(píng)價(jià)，正常為E，完全性損害為A，對(duì)患者的脊髓損傷分級(jí)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并與手術(shù)前數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。對(duì)42例患者進(jìn)行隨訪，時(shí)間為6個(gè)月，對(duì)患者的減壓效果、病情進(jìn)展、內(nèi)置物固定情況等進(jìn)行了解。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 在SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中錄入研究所統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用“n，%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前與治療后的ASIA分級(jí)情況對(duì)比 42例患者治療后的ASIA分級(jí)情況得到了程度不一改善，其中D～E級(jí)分級(jí)明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 42例患者治療前與治療后的ASIA分級(jí)情況對(duì)比（n=42）

2.2 隨訪結(jié)果分析 所有患者均未發(fā)生頸椎與食管瘺感染，無胸導(dǎo)管、胸膜、椎動(dòng)脈、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷，無呼吸道梗阻、吞咽困難、頸部血腫等現(xiàn)象，脫位與骨折復(fù)位情況較好，在8～12周內(nèi)可見植骨愈合融合良好，經(jīng)X線檢查后將頸托固定去除。

3 討論

復(fù)位、減壓與內(nèi)固定是早期治療下頸椎損傷的原則，對(duì)頸椎正常序列進(jìn)行恢復(fù)，對(duì)脊髓壓迫進(jìn)行解除，使頸椎穩(wěn)定性得以重建是實(shí)施手術(shù)的根本目的所在，即通過手術(shù)創(chuàng)造條件促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[4]。手術(shù)途徑的選擇主要有三種，前后路聯(lián)合、前路或后路。

體位擺放簡(jiǎn)單是前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，較少的次數(shù)改變可避免進(jìn)一步損傷脊髓，且在復(fù)位骨折脫位時(shí)，前路手術(shù)可先將凸入椎管的椎體碎塊、椎間盤去除，從而能夠?qū)⒏蟮目臻g提供給脊髓活動(dòng)，不但有助于避免再損傷的出現(xiàn)，對(duì)于減壓也十分有利[5]。此外，椎體正常的生理曲度與高度可通過前路手術(shù)恢復(fù)，鈦籠的植入可有效融合上下椎體骨性，降低疼痛的同時(shí)提高穩(wěn)定性。但其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)操作有較高的要求，若操作不當(dāng)易引發(fā)副損傷[6]。對(duì)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，應(yīng)在實(shí)施前路手術(shù)時(shí)注意以下幾點(diǎn)：（1）盡可能采取鈍性分離進(jìn)行軟組織分離操作，尤其是在內(nèi)臟鞘、血管鞘間隙部分，可將自制小紗布球應(yīng)用于手術(shù)；（2）為避免加劇脊髓損傷，寧可逐步多次復(fù)位也不能強(qiáng)行復(fù)位；（3）注意對(duì)臨近椎體上下終板進(jìn)行保護(hù)，對(duì)鈦籠以切除椎體骨質(zhì)緊密填充，從而在撐開器去除后可在上下終板間緊密嵌合，螺釘應(yīng)盡可能向終板靠近；（4）為保護(hù)脊髓、有效止血可采取冰鹽水與甲潑尼龍沖擊辦法，交替應(yīng)用棉片、骨蠟，確保清晰的手術(shù)視野，尤其是在將后縱韌帶去除時(shí)需避免出現(xiàn)粘連，以防硬膜受損[7-12]。

對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，作為常用的下頸椎與頸髓損傷手術(shù)治療方法，前路方式適用于大部分的損傷類型，即使需治療的患者為非連續(xù)性頸髓損傷且術(shù)前牽引未能復(fù)位、有小關(guān)節(jié)突交鎖，應(yīng)用前路方式也可復(fù)位，主要通過術(shù)中牽引實(shí)現(xiàn)?？梢?，前路手術(shù)是一期也是首選的治療下頸椎損傷方案，其他兩種方案在頑固性關(guān)節(jié)突交鎖、發(fā)育性頸椎管狹窄以致后方壓迫情況的治療中較有優(yōu)勢(shì)，而這些較少存在于外傷早期引起的頸髓損傷。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.10.044