梁 江，張?jiān)粕顫M志，董紅平，郭 湃

(東莞康華醫(yī)院胃腸甲狀腺疝外科，廣東 東莞 523080)

腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床效果

梁 江，張?jiān)粕?，李滿志，董紅平，郭 湃

(東莞康華醫(yī)院胃腸甲狀腺疝外科，廣東 東莞 523080)

目的 探討腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝患者的臨床效果。方法 選取66例腹股溝疝患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=33)和對(duì)照組(n=33)。對(duì)照組采用開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，觀察組采用腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。分別對(duì)2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及下床活動(dòng)時(shí)間)進(jìn)行評(píng)估和比較。結(jié)果 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(均P<0.05)。結(jié)論 兩種手術(shù)方式治療腹股溝疝均安全有效，腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥概率和手術(shù)創(chuàng)傷更小，且恢復(fù)速度更快。

腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)； 開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)； 并發(fā)癥

腹股溝疝是臨床上常見(jiàn)疾病，男性患者的發(fā)病率高于女性患者，主要是指患者的腹腔內(nèi)組織以及器官通過(guò)患者腹股溝的缺損部位，向體表逐漸突出而形成的一種疝[1-2]。腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，是將補(bǔ)片放置在腹膜前間隙，借助腹內(nèi)壓使補(bǔ)片固定在腹橫筋膜前間隙，更符合人體生理機(jī)制，具備在一定程度上可以減輕患者的痛苦和減輕并發(fā)癥等特點(diǎn)[3-4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹股溝疝的治療方式也在不斷地進(jìn)步，臨床中對(duì)于腹股溝疝所運(yùn)用治療方式主要為疝修補(bǔ)術(shù)[5-6]。為探討有效、合理的手術(shù)治療方法，本文比較開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取東莞康華醫(yī)院2013—2015年收治的腹股溝疝患者66例，均符合手術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)排除無(wú)法耐受全身麻醉者、無(wú)法耐受氣腹者及嵌頓和絞窄性腹股溝疝。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各33例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)前均采用靜脈復(fù)合全身麻醉或硬膜外麻醉，并留置導(dǎo)尿管。指導(dǎo)和幫助患者采用頭部仰臥位的體位(頭部比腳部低15°左右)，術(shù)者和扶鏡助手均站在患者的對(duì)側(cè)，針對(duì)雙側(cè)腹股溝疝患者則先完成一側(cè)的操作，再換位到患者另一側(cè)完成操作。

觀察組患者接受腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)：對(duì)患者沿臍下緣做15 mm弧形切口，選擇拉鉤和腹腔鏡的鏡頭配合照明，充分暴露手術(shù)視野。分離至患側(cè)腹直肌前鞘，沿后鞘向下分離,導(dǎo)入腹腔鏡,并充入CO2。在腹腔鏡鏡頭直視下,采用穿刺置入的方式分別置入2個(gè)5 mm Trocar在臍與恥骨連線中部及中上1/3處。采用分離鉗鈍性分離該間隙，直至暴露重要解剖標(biāo)志,如恥骨聯(lián)合、腹股溝韌帶、疝囊和精索等。直疝患者在游離后回納疝囊，如果為斜疝，則需要盡量將疝囊完全剝除；如出現(xiàn)疝內(nèi)容物與疝囊粘連,可切斷疝囊,將精索游離后結(jié)扎，不對(duì)遠(yuǎn)端保留進(jìn)行處理。對(duì)分離困難不慎撕裂腹膜者,裂孔較小時(shí)可不進(jìn)行處理,將疝囊完全分離后還納腹腔。然后通過(guò)臍部Trocar將與其面積吻合補(bǔ)片置入。采用15 cm×15 cm矩形補(bǔ)片，修剪后為10 cm×12 cm左右。在腹腔鏡下將補(bǔ)片展平，保持恥骨肌孔區(qū)域的完整性，并規(guī)避邊緣卷曲。同時(shí)，在腹腔鏡下觀察，確保補(bǔ)片位置無(wú)移動(dòng),下緣無(wú)翻轉(zhuǎn)。之后一邊進(jìn)行鏡頭的撤回，一遍進(jìn)行放氣，在直視下可以看到補(bǔ)片的自然貼合，結(jié)束后退出 Trocar,根據(jù)患者的切口情況，采用絲線縫合或者無(wú)線膠布粘合。

對(duì)照組患者接受開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：取腹股溝斜切口，逐層切開(kāi)至腹外斜肌腱膜，提起精索并輕柔拖住，縫合腹內(nèi)斜肌下緣和肌腱于腹股溝韌帶，輕柔放下精索使之位于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜中間。將充填物填入疝環(huán)內(nèi)，并與腹橫筋膜和周圍組織進(jìn)行縫合和固定，一般縫3～6針。修剪好平片并放在精索后恥骨上，調(diào)整平片的圓孔將精索包圍。術(shù)畢逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及下床活動(dòng)時(shí)間)進(jìn)行評(píng)估和比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 2組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(均P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 2組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

腹壁下動(dòng)脈在下腹壁與大腿交界處的三角區(qū)之間,在臨床中根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈之間的關(guān)系將腹股溝疝分為直疝與斜疝2種[7-8]。腹股溝斜疝發(fā)病人數(shù)多于腹股溝直疝的發(fā)病人數(shù)，我國(guó)腹股溝疝患者的發(fā)病率不斷增加，尤其在老年人中的發(fā)病率高達(dá)5%～12%，其因各功能系統(tǒng)的退減，腹壁肌肉和肌膜的張力亦隨之退減，加之其他基礎(chǔ)疾病致使患者的腹內(nèi)壓增高，在疝出現(xiàn)后，患者的腫物會(huì)迅速增大[9]。一旦發(fā)生嵌頓疝，可引起腸管壞死，對(duì)生命造成威脅，因而，通常對(duì)具有手術(shù)耐受力的患者建議早期手術(shù)治療。

開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是目前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中最為常用的手術(shù)方式，具有操作較簡(jiǎn)單和手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。而腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于，其可以有效降低腹股溝疝的復(fù)發(fā)，且患者住院時(shí)間短，以及輕微疼痛感和恢復(fù)快等，因而受到較多患者的青睞[10]。本文研究結(jié)果顯示，開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在相關(guān)手術(shù)指標(biāo)方面，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種手術(shù)方式治療腹股溝疝均可以起到良好的效果，但腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)可以更快地促進(jìn)患者的康復(fù)；而2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥總發(fā)生率低于開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的患者，這在一定程度上說(shuō)明了腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥更低。筆者認(rèn)為，在操作過(guò)程中應(yīng)遵循規(guī)避及盡少風(fēng)險(xiǎn)的原則，手術(shù)前選擇符合手術(shù)適應(yīng)證以及把握技術(shù)要點(diǎn)可以控制腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥總體發(fā)生率不高于其他術(shù)式。但腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)亦存在操作空間較小的劣勢(shì)，較開(kāi)放式手術(shù)而言，醫(yī)師會(huì)對(duì)腹腔鏡直視下的解剖結(jié)構(gòu)難以辨識(shí)，尤其針對(duì)疝囊巨大或粘連嚴(yán)重的患者，會(huì)在分離操作時(shí)傷害到周圍組織血管，因而需要有經(jīng)驗(yàn)較豐富的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。

總之，腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)均具有手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)速度快以及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)亦存在一定的劣勢(shì)。但前者的優(yōu)勢(shì)性更為明顯，尤其在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況方面，其更好地避免了高風(fēng)險(xiǎn)；且開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)通常采用局部麻醉，而腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)采用全身麻醉，全身麻醉方式可以保證患者在手術(shù)過(guò)程中更為順暢，減輕患者的痛苦。腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，最為合理的是后入路無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)式，其缺點(diǎn)僅在于技術(shù)操作的嫻熟度，需要通過(guò)技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累來(lái)克服，但其優(yōu)點(diǎn)相當(dāng)明顯，故而此術(shù)式可作為治療腹股溝疝患者的重要和首要術(shù)式。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

Clinical Efficacy of Laparoscopic Total Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair

LIANG Jiang,ZHANG Yun-sheng,LI Man-zhi,DONG Hong-ping,GUO Pai

(DepartmentofGastrointestinalThyroidHerniaSurgery,Dongguan
KanghuaHospital,Dongguan523080,China)

Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair(LTEIHR) on inguinal hernia.Methods Sixty-six patients with inguinal hernia were randomly assigned to receive either open tension-free hernioplasty(control group,n=33) or LTEIHR(observation group,n=33).Postoperative complications and operation-related indicators(operation time,intraoperative blood loss,hospital stay and time to off-bed activity) were compared between the two groups.Results Compared with open tension-free hernioplasty,LTEIHR decreased the incidence of complications and amount of intraoperative bleeding and shortened the operation time,length of hospital stay and time to off-bed activity(P<0.05).Conclusion Both open tension-free hernioplasty and LTEIHR are safe and effective for inguinal hernia.However,LTEIHR is superior to open tension-free hernioplasty for reducing postoperative complications and surgical trauma and promoting recovery.

laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair; open tension-free hernioplasty; complications

2016-07-12

梁江(1982—)，男，學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事普外科學(xué)的研究。

R656.2+1

A

1009-8194(2017)02-0041-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.02.017