陶俐　周旭波　蔡小兵　金雅虹

[摘要]目的評價“縣級醫(yī)院一社區(qū)醫(yī)院”聯(lián)合模式對社區(qū)高血壓患者的健康管理效果。方法從某社區(qū)醫(yī)院的慢性病管理信息系統(tǒng)中，隨機抽取原發(fā)性高血壓病患者200例，分成觀察組和對照組，各100例；對照組患者由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)繼續(xù)常規(guī)診療，而觀察組運用“縣級醫(yī)院一社區(qū)醫(yī)院”聯(lián)合模式相關(guān)機制對其進行管理及診療。研究實施時間為2年，比較兩組實施前、后高血壓患者規(guī)范管理（包括高血壓患者知曉率、高血壓患者規(guī)范治療率、管理人群血壓控制率）、患者行為和體檢指標改變（包括遵醫(yī)用藥、血糖、血脂、血同型半胱氨酸）及2年住院治療率。結(jié)果實施前，兩組患者在遵醫(yī)用藥、高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血癥方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實施2年后，觀察組遵醫(yī)用藥率高于對照組，而高血糖率、高血脂率、高同型半胱氨酸血癥率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實施前，兩組患者在高血壓患者知曉、高血壓患者規(guī)范治療、管理人群血壓控制方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實施2年后，觀察組高血壓患者知曉率高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而高血壓患者規(guī)范治療率、管理人群血壓控制率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組2年住院治療率6.19%，對照組為16.84%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論“縣級醫(yī)院一社區(qū)醫(yī)院”聯(lián)合模式可進一步提高社區(qū)高血壓患者管理與治療的有效性，降低患者因高血壓相關(guān)疾病住院比例，有利于改善患者身體健康狀況。

[關(guān)鍵詞]高血壓；縣級醫(yī)院；社區(qū)醫(yī)院；心血管危險因素

中圖分類號：R544.1

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2017）02-0138-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.19

高血壓作為一種非傳染性慢性疾病，可導致嚴重的靶器官損害，有較高的致死率及致殘率。我院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合設(shè)立分院，采取“縣級醫(yī)院一社區(qū)醫(yī)院”聯(lián)合模式進一步規(guī)范高血壓管理和治療，有效提高了高血壓的知曉率、治療率、控制率，患者健康指標改善，因高血壓相關(guān)疾病住院的患者人數(shù)減少，醫(yī)療費用降低，為社區(qū)高血壓的治療和管理探討新模式?，F(xiàn)報道如下：

1.資料與方法

1.1一般資料：選擇2014年3月武義縣中醫(yī)院王宅分院（由武義縣中醫(yī)院與王宅鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院聯(lián)合成立）所在轄區(qū)內(nèi)的高血壓患者為研究對象。本研究從802例社區(qū)高血壓患者健康檔案中根據(jù)隨機抽樣方法抽取200例，數(shù)字法隨機分成兩組，每組100例。對照組由社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)社區(qū)慢病常規(guī)管理治療；觀察組由我院心血管?？漆t(yī)生與社區(qū)醫(yī)生及衛(wèi)生服務(wù)人員聯(lián)合組成的高血壓管理團隊管理治療，兩組患者均由社區(qū)醫(yī)生上門復(fù)核血壓并給患者配帶動態(tài)血壓儀，24小時后取回交由本院特檢科醫(yī)生解讀，由心血管內(nèi)科醫(yī)生診斷評估高血壓狀況。高血壓患者納入標準：（1）選取高血壓分級為1～3級的原發(fā)性高血壓病患者；（2）年齡≥45歲；（3）同意參加本研究。排除標準：（1）精神病、癡呆、精神障礙或語言溝通障礙者；（2）患有惡性心律失常、惡性腫瘤、嚴重的肝腎功能障礙等疾病的患者；（3）正在住院治療的高血壓患者。

1.2方法：對照組患者實施常規(guī)診療，每年定期社區(qū)體檢并建立居民健康檔案，而觀察組接受“縣級醫(yī)院—社區(qū)醫(yī)院”聯(lián)合模式管理診治。所有患者均符合2010年中國高血壓防治指南中規(guī)定的高血壓診斷標準，并根據(jù)高血壓患者的血壓分級及健康檔案記載的靶器官損傷、危險因素等進行危險分層。所有入選對象的隨訪時間為2年。觀察干預(yù)2年并在社區(qū)統(tǒng)一體檢時評估患者指標及情況。其中無法隨訪患者8例。觀察組共納入97例高血壓患者作為研究對象，其中男53例，女44例，年齡44～88歲，平均（55.36±10.74）歲，合并高血糖17例，高血脂66例，腹型肥胖29例，伴心腦腎疾患26例；對照組納入95例，其中男50例，女45例，年齡45～86歲，平均（54.68±12.29）歲，合并高血糖15例，高血脂62例，腹型肥胖30例，伴心腦腎疾患25例；兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3資料收集：（1）一般資料調(diào)查問卷：所有研究對象均采用統(tǒng)一設(shè)計的問卷調(diào)查表，社區(qū)醫(yī)生經(jīng)過統(tǒng)一培訓，且測試合格。問卷內(nèi)容包括患者的一般情況（性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、學歷）、生活方式（飲食習慣、吸煙及飲酒情況、食鹽攝人情況、規(guī)律運動情況）、規(guī)律服藥情況以及高血壓相關(guān)知識（高血壓標準、高血壓危害、患者自身血壓水平、影響高血壓的因素、高血壓防治相關(guān)知識）。（2恥區(qū)居民健康檔案：以《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》為依據(jù)建立的社區(qū)居民健康檔案主要評價指標。（3）采用Welch Alyn無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓檢測儀評估血壓。

1.4主要評價指標：（1）高血壓患者規(guī)范管理評價參照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》：①高血壓知曉率=知曉高血壓患病人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%。②高血壓規(guī)范治療率：規(guī)范用藥治療高血壓患者人數(shù)/管理高血壓患者人數(shù)×100%。遵醫(yī)用藥：遵醫(yī)囑按時按量規(guī)律服藥為規(guī)范服藥；服藥頻次或數(shù)量不足、未服藥均為不規(guī)范服藥。③管理人群血壓控制率：隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%。（2）患者健康狀況評價參照《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》心血管危險因素標準：①高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L。②高血脂：低密度脂蛋白（LDL）>3.3mmol/L。③高同型半胱氨酸血癥：血同型半胱氨酸>10umol/L。（3準院治療率=2年內(nèi)因高血壓相關(guān)疾病住院人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%。

1.5建立聯(lián)合管理模式：縣級醫(yī)院由縣政府牽頭與社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合，利用新型社區(qū)醫(yī)院人力資源和設(shè)施在社區(qū)醫(yī)院整合設(shè)立縣級醫(yī)院分院，建立本院心血管專科指導下以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)的高血壓防治體系和普查、管理、預(yù)防、治療、研究等防治網(wǎng)絡(luò)，并據(jù)此建立醫(yī)院一社區(qū)信息平臺，所有研究對象均建立健康電子檔案。首先由縣級醫(yī)院?？漆t(yī)生參與診斷評估，調(diào)整不合理用藥；對血壓控制未達標者按高血壓指南個體化用藥。由社區(qū)醫(yī)院對高血壓患者進行連續(xù)性的管理，每季度由心血管病專家參與的管理團隊評估血壓控制情況，對控制不良者及時調(diào)整用藥。當患者出現(xiàn)突發(fā)性血壓異?；蚣毙圆l(fā)癥等情況時，直接聯(lián)系并通過該網(wǎng)絡(luò)反饋到縣級醫(yī)院，可以通過有效的在線咨詢，由縣級醫(yī)院醫(yī)師指導社區(qū)醫(yī)師對患者進行診治，如社區(qū)醫(yī)院無法處理，可將患者轉(zhuǎn)送至縣級醫(yī)院接受專科醫(yī)師的治療；也可以開展社區(qū)網(wǎng)上預(yù)約掛號、醫(yī)技檢查共享等服務(wù)。同時采用雙向轉(zhuǎn)診模式，縣級醫(yī)院可延伸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能，實現(xiàn)對于高血壓患者的個體連續(xù)化和精細化管理，有效保證醫(yī)療質(zhì)量。由縣級醫(yī)院心血管?？平M織對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生開展以高血壓為主題的培訓活動，對于高血壓防治的新進展、最新研究成果等進行宣傳，提高社區(qū)醫(yī)師對高血壓的診治水平。社區(qū)醫(yī)師定期上門進行隨訪，進行宣傳教育活動，為所有入選患者建立隨訪卡，將患者的飲食、病情、并發(fā)癥、吸煙飲酒等監(jiān)測情況記錄在隨訪卡上，重點監(jiān)控用藥情況，觀察病情發(fā)展狀況。當患者血壓控制不理想或者并發(fā)癥較為嚴重時，及時讓患者到本院心血管?？七M行診治。建立由本院心血管?？漆t(yī)師、社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)師、社區(qū)健康管理師等共同組成的高血壓管理服務(wù)團隊，定期舉辦健康教育咨詢活動，指導患者合理飲食及運動方式，引導高血壓患者了解吸煙、飲酒的危害，提高患者戒煙限酒的自覺性，督促患者合理控制體重，對高血壓患者進行用藥指導，促進合理用藥，特別對服藥依從性差患者加強用藥督促。發(fā)放高血壓防治知識宣傳手冊。開設(shè)高血壓咨詢窗口及熱線咨詢電話，解答患者疑問。從以上各個方面對高血壓患者進行綜合性、持續(xù)性的服務(wù)工作。

1.6統(tǒng)計學處理：采用SPSS13.0版統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用Y²檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者規(guī)范管理情況比較：見表1。兩組患者在高血壓知曉、高血壓規(guī)范治療、管理人群血壓控制方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實施2年后，觀察組高血壓知曉率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而高血壓規(guī)范治療率、管理人群血壓控制率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2兩組患者行為及健康指標改變情況比較：見表2。實施前，兩組患者在遵醫(yī)用藥、血糖、血脂、血同型半胱氨酸方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實施2年后，觀察組在遵醫(yī)用藥方面高于對照組，而高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血癥方面低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

2.3兩組患者住院治療率比較：觀察組住院治療率6.19%，對照組為16.84%，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3.討論

社區(qū)高血壓的管理和治療是基層慢病防治的重點和難點，有資料顯示目前我國人群對于高血壓的知曉率、治療率及控制率分別僅有30%、25%及6%，處于全球范圍內(nèi)較低水平，因此必須建立一個完整的管理體系，實行規(guī)范化的管理，優(yōu)化管理模式，以控制社區(qū)高血壓。以全科醫(yī)生團隊為實施主體的健康管理更能充分發(fā)揮社區(qū)在地理、經(jīng)濟、服務(wù)模式等方面的優(yōu)勢，是高血壓病綜合防治行之有效的主動維護健康的方法。但現(xiàn)階段由于社區(qū)醫(yī)院特別是農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)相對薄弱，患者對社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)院信任度不足，導致全科醫(yī)生服務(wù)總體簽約率不高，社區(qū)高血壓患者容易選擇到二甲以上醫(yī)院就診，影響了高血壓患者的管理和治療。本研究高血壓患者的管理和治療模式采用縣醫(yī)院分院的形式全方位介入社區(qū)高血壓患者的健康管理過程，縣級醫(yī)院的心血管?？漆t(yī)生的參與，保證了診療方案的權(quán)威性、合理性，提高了患者信任度；篩選高危患者，高血壓規(guī)范化管理，保證了治療的連續(xù)性；多種方法相結(jié)合的隨訪方式提高了健康教育的有效性；多層次的醫(yī)療管理團隊整合服務(wù)流程、開展“縣級醫(yī)院一社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院”一體化高血壓管理、優(yōu)化了服務(wù)結(jié)構(gòu)；篩選治療依從性差的患者，并發(fā)揮個體化的督促作用，使患者獲得了持續(xù)的健康管理服務(wù)，提高了社區(qū)高血壓管理水平，社區(qū)高血壓的規(guī)范治療率和血壓控制率得到了顯著提高。而對照組患者高血壓知曉率的也處于較高水平，這可能得益于社區(qū)全科醫(yī)生制度的實行，但由于缺乏連續(xù)、系統(tǒng)的管理，和患者對治療信任度不夠，患者治療依從性較低，部分患者血壓未能長期達標，造成對照組高血壓規(guī)范治療率和血壓控制率顯著低于觀察組?？h級醫(yī)院一社區(qū)醫(yī)院防治高血壓的聯(lián)合管理模式整合了縣區(qū)域內(nèi)醫(yī)療技術(shù)、人力和設(shè)備資源，能提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)高血壓醫(yī)療水平。

藥物治療是治療原發(fā)性高血壓的主要方式，社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合用藥比例偏低，藥物種類數(shù)少于大型醫(yī)院，尤其是固定復(fù)方制劑等新藥，門診處方中存在較多指南不推薦用藥方案。服藥依從性差也是影響社區(qū)高血壓控制的重要原因，采用合理方式提高患者對高血壓的認識以及服藥依從性，才能控制患者血壓長期處于目標水平，明顯降低心腦血管事件發(fā)生率和病死率。該模式在上級?？漆t(yī)生指導下合理用藥，又發(fā)揮了社區(qū)醫(yī)生的治療督促作用，觀察組患者遵醫(yī)用藥行為得到大幅提高，從治療方案和服藥依從性等關(guān)鍵節(jié)點著手提高社區(qū)高血壓控制率；高血壓治療并非單純的控制血壓水平，只有全面地結(jié)合危險因素來控制血壓才能真正意義上的減少心腦血管并發(fā)癥，觀察組患者糖耐量受損、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥等心血管危險因素得到明顯改善，說明觀察組治療方案制定更科學合理，更重視高血壓相關(guān)危險因素的控制，更有利于患者心腦血管病的防治。只有從控制危險因素、早診早治、規(guī)范化管理3個方面完美結(jié)合才能真正地實現(xiàn)高血壓的有效預(yù)防和治療。

縣級醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)立分院，以縣級醫(yī)院?？埔簧鐓^(qū)醫(yī)院聯(lián)合管理模式防治高血壓是一種新的醫(yī)療聯(lián)合體方法。醫(yī)療聯(lián)合體的實質(zhì)是由政府牽頭對醫(yī)療資源進行優(yōu)化整合的一種醫(yī)療改革的方法。縣級醫(yī)院一社區(qū)醫(yī)院防治社區(qū)高血壓的聯(lián)合管理模式能聯(lián)合發(fā)揮所屬區(qū)域內(nèi)地理、醫(yī)療、服務(wù)模式等方面的優(yōu)勢，從醫(yī)院、醫(yī)生、患者三方面著手，是社區(qū)高血壓病綜合防治行之有效方法，使諸如高血壓病等慢性病患者能在基層社區(qū)得到更好的預(yù)防和治療，并對其他慢病防治的規(guī)范化管理提供參考作用。