陶俐　周旭波　蔡小兵　金雅虹

[摘要]目的評價“縣級醫(yī)院一社區(qū)醫(yī)院”聯(lián)合模式對社區(qū)高血壓患者的健康管理效果。方法從某社區(qū)醫(yī)院的慢性病管理信息系統(tǒng)中，隨機抽取原發(fā)性高血壓病患者200例，分成觀察組和對照組，各100例；對照組患者由社區(qū)衛(wèi)生服務機構繼續(xù)常規(guī)診療，而觀察組運用“縣級醫(yī)院一社區(qū)醫(yī)院”聯(lián)合模式相關機制對其進行管理及診療。研究實施時間為2年，比較兩組實施前、后高血壓患者規(guī)范管理（包括高血壓患者知曉率、高血壓患者規(guī)范治療率、管理人群血壓控制率）、患者行為和體檢指標改變（包括遵醫(yī)用藥、血糖、血脂、血同型半胱氨酸）及2年住院治療率。結果實施前，兩組患者在遵醫(yī)用藥、高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血癥方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實施2年后，觀察組遵醫(yī)用藥率高于對照組，而高血糖率、高血脂率、高同型半胱氨酸血癥率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實施前，兩組患者在高血壓患者知曉、高血壓患者規(guī)范治療、管理人群血壓控制方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實施2年后，觀察組高血壓患者知曉率高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而高血壓患者規(guī)范治療率、管理人群血壓控制率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組2年住院治療率6.19%，對照組為16.84%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論“縣級醫(yī)院一社區(qū)醫(yī)院”聯(lián)合模式可進一步提高社區(qū)高血壓患者管理與治療的有效性，降低患者因高血壓相關疾病住院比例，有利于改善患者身體健康狀況。

[關鍵詞]高血壓；縣級醫(yī)院；社區(qū)醫(yī)院；心血管危險因素

中圖分類號：R544.1

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2017）02-0138-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.19

高血壓作為一種非傳染性慢性疾病，可導致嚴重的靶器官損害，有較高的致死率及致殘率。我院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合設立分院，采取“縣級醫(yī)院一社區(qū)醫(yī)院”聯(lián)合模式進一步規(guī)范高血壓管理和治療，有效提高了高血壓的知曉率、治療率、控制率，患者健康指標改善，因高血壓相關疾病住院的患者人數減少，醫(yī)療費用降低，為社區(qū)高血壓的治療和管理探討新模式?，F報道如下：

1.資料與方法

1.1一般資料：選擇2014年3月武義縣中醫(yī)院王宅分院（由武義縣中醫(yī)院與王宅鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院聯(lián)合成立）所在轄區(qū)內的高血壓患者為研究對象。本研究從802例社區(qū)高血壓患者健康檔案中根據隨機抽樣方法抽取200例，數字法隨機分成兩組，每組100例。對照組由社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)社區(qū)慢病常規(guī)管理治療；觀察組由我院心血管?？漆t(yī)生與社區(qū)醫(yī)生及衛(wèi)生服務人員聯(lián)合組成的高血壓管理團隊管理治療，兩組患者均由社區(qū)醫(yī)生上門復核血壓并給患者配帶動態(tài)血壓儀，24小時后取回交由本院特檢科醫(yī)生解讀，由心血管內科醫(yī)生診斷評估高血壓狀況。高血壓患者納入標準：（1）選取高血壓分級為1～3級的原發(fā)性高血壓病患者；（2）年齡≥45歲；（3）同意參加本研究。排除標準：（1）精神病、癡呆、精神障礙或語言溝通障礙者；（2）患有惡性心律失常、惡性腫瘤、嚴重的肝腎功能障礙等疾病的患者；（3）正在住院治療的高血壓患者。

1.2方法：對照組患者實施常規(guī)診療，每年定期社區(qū)體檢并建立居民健康檔案，而觀察組接受“縣級醫(yī)院—社區(qū)醫(yī)院”聯(lián)合模式管理診治。所有患者均符合2010年中國高血壓防治指南中規(guī)定的高血壓診斷標準，并根據高血壓患者的血壓分級及健康檔案記載的靶器官損傷、危險因素等進行危險分層。所有入選對象的隨訪時間為2年。觀察干預2年并在社區(qū)統(tǒng)一體檢時評估患者指標及情況。其中無法隨訪患者8例。觀察組共納入97例高血壓患者作為研究對象，其中男53例，女44例，年齡44～88歲，平均（55.36±10.74）歲，合并高血糖17例，高血脂66例，腹型肥胖29例，伴心腦腎疾患26例；對照組納入95例，其中男50例，女45例，年齡45～86歲，平均（54.68±12.29）歲，合并高血糖15例，高血脂62例，腹型肥胖30例，伴心腦腎疾患25例；兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3資料收集：（1）一般資料調查問卷：所有研究對象均采用統(tǒng)一設計的問卷調查表，社區(qū)醫(yī)生經過統(tǒng)一培訓，且測試合格。問卷內容包括患者的一般情況（性別、年齡、身高、體質量、體質指數、學歷）、生活方式（飲食習慣、吸煙及飲酒情況、食鹽攝人情況、規(guī)律運動情況）、規(guī)律服藥情況以及高血壓相關知識（高血壓標準、高血壓危害、患者自身血壓水平、影響高血壓的因素、高血壓防治相關知識）。（2恥區(qū)居民健康檔案：以《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》為依據建立的社區(qū)居民健康檔案主要評價指標。（3）采用Welch Alyn無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓檢測儀評估血壓。

1.4主要評價指標：（1）高血壓患者規(guī)范管理評價參照《國家基本公共衛(wèi)生服務技術規(guī)范》：①高血壓知曉率=知曉高血壓患病人數/已管理的高血壓人數×100%。②高血壓規(guī)范治療率：規(guī)范用藥治療高血壓患者人數/管理高血壓患者人數×100%。遵醫(yī)用藥：遵醫(yī)囑按時按量規(guī)律服藥為規(guī)范服藥；服藥頻次或數量不足、未服藥均為不規(guī)范服藥。③管理人群血壓控制率：隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100%。（2）患者健康狀況評價參照《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》心血管危險因素標準：①高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L。②高血脂：低密度脂蛋白（LDL）>3.3mmol/L。③高同型半胱氨酸血癥：血同型半胱氨酸>10umol/L。（3準院治療率=2年內因高血壓相關疾病住院人數/已管理的高血壓人數×100%。

1.5建立聯(lián)合管理模式：縣級醫(yī)院由縣政府牽頭與社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合，利用新型社區(qū)醫(yī)院人力資源和設施在社區(qū)醫(yī)院整合設立縣級醫(yī)院分院，建立本院心血管專科指導下以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為基礎的高血壓防治體系和普查、管理、預防、治療、研究等防治網絡，并據此建立醫(yī)院一社區(qū)信息平臺，所有研究對象均建立健康電子檔案。首先由縣級醫(yī)院專科醫(yī)生參與診斷評估，調整不合理用藥；對血壓控制未達標者按高血壓指南個體化用藥。由社區(qū)醫(yī)院對高血壓患者進行連續(xù)性的管理，每季度由心血管病專家參與的管理團隊評估血壓控制情況，對控制不良者及時調整用藥。當患者出現突發(fā)性血壓異?；蚣毙圆l(fā)癥等情況時，直接聯(lián)系并通過該網絡反饋到縣級醫(yī)院，可以通過有效的在線咨詢，由縣級醫(yī)院醫(yī)師指導社區(qū)醫(yī)師對患者進行診治，如社區(qū)醫(yī)院無法處理，可將患者轉送至縣級醫(yī)院接受專科醫(yī)師的治療；也可以開展社區(qū)網上預約掛號、醫(yī)技檢查共享等服務。同時采用雙向轉診模式，縣級醫(yī)院可延伸社區(qū)衛(wèi)生服務的功能，實現對于高血壓患者的個體連續(xù)化和精細化管理，有效保證醫(yī)療質量。由縣級醫(yī)院心血管?？平M織對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生開展以高血壓為主題的培訓活動，對于高血壓防治的新進展、最新研究成果等進行宣傳，提高社區(qū)醫(yī)師對高血壓的診治水平。社區(qū)醫(yī)師定期上門進行隨訪，進行宣傳教育活動，為所有入選患者建立隨訪卡，將患者的飲食、病情、并發(fā)癥、吸煙飲酒等監(jiān)測情況記錄在隨訪卡上，重點監(jiān)控用藥情況，觀察病情發(fā)展狀況。當患者血壓控制不理想或者并發(fā)癥較為嚴重時，及時讓患者到本院心血管專科進行診治。建立由本院心血管?？漆t(yī)師、社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)師、社區(qū)健康管理師等共同組成的高血壓管理服務團隊，定期舉辦健康教育咨詢活動，指導患者合理飲食及運動方式，引導高血壓患者了解吸煙、飲酒的危害，提高患者戒煙限酒的自覺性，督促患者合理控制體重，對高血壓患者進行用藥指導，促進合理用藥，特別對服藥依從性差患者加強用藥督促。發(fā)放高血壓防治知識宣傳手冊。開設高血壓咨詢窗口及熱線咨詢電話，解答患者疑問。從以上各個方面對高血壓患者進行綜合性、持續(xù)性的服務工作。

1.6統(tǒng)計學處理：采用SPSS13.0版統(tǒng)計軟件對數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用Y²檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1兩組患者規(guī)范管理情況比較：見表1。兩組患者在高血壓知曉、高血壓規(guī)范治療、管理人群血壓控制方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實施2年后，觀察組高血壓知曉率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而高血壓規(guī)范治療率、管理人群血壓控制率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2兩組患者行為及健康指標改變情況比較：見表2。實施前，兩組患者在遵醫(yī)用藥、血糖、血脂、血同型半胱氨酸方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實施2年后，觀察組在遵醫(yī)用藥方面高于對照組，而高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血癥方面低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

2.3兩組患者住院治療率比較：觀察組住院治療率6.19%，對照組為16.84%，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3.討論

社區(qū)高血壓的管理和治療是基層慢病防治的重點和難點，有資料顯示目前我國人群對于高血壓的知曉率、治療率及控制率分別僅有30%、25%及6%，處于全球范圍內較低水平，因此必須建立一個完整的管理體系，實行規(guī)范化的管理，優(yōu)化管理模式，以控制社區(qū)高血壓。以全科醫(yī)生團隊為實施主體的健康管理更能充分發(fā)揮社區(qū)在地理、經濟、服務模式等方面的優(yōu)勢，是高血壓病綜合防治行之有效的主動維護健康的方法。但現階段由于社區(qū)醫(yī)院特別是農村地區(qū)醫(yī)療基礎相對薄弱，患者對社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)院信任度不足，導致全科醫(yī)生服務總體簽約率不高，社區(qū)高血壓患者容易選擇到二甲以上醫(yī)院就診，影響了高血壓患者的管理和治療。本研究高血壓患者的管理和治療模式采用縣醫(yī)院分院的形式全方位介入社區(qū)高血壓患者的健康管理過程，縣級醫(yī)院的心血管?？漆t(yī)生的參與，保證了診療方案的權威性、合理性，提高了患者信任度；篩選高危患者，高血壓規(guī)范化管理，保證了治療的連續(xù)性；多種方法相結合的隨訪方式提高了健康教育的有效性；多層次的醫(yī)療管理團隊整合服務流程、開展“縣級醫(yī)院一社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院”一體化高血壓管理、優(yōu)化了服務結構；篩選治療依從性差的患者，并發(fā)揮個體化的督促作用，使患者獲得了持續(xù)的健康管理服務，提高了社區(qū)高血壓管理水平，社區(qū)高血壓的規(guī)范治療率和血壓控制率得到了顯著提高。而對照組患者高血壓知曉率的也處于較高水平，這可能得益于社區(qū)全科醫(yī)生制度的實行，但由于缺乏連續(xù)、系統(tǒng)的管理，和患者對治療信任度不夠，患者治療依從性較低，部分患者血壓未能長期達標，造成對照組高血壓規(guī)范治療率和血壓控制率顯著低于觀察組?？h級醫(yī)院一社區(qū)醫(yī)院防治高血壓的聯(lián)合管理模式整合了縣區(qū)域內醫(yī)療技術、人力和設備資源，能提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構高血壓醫(yī)療水平。

藥物治療是治療原發(fā)性高血壓的主要方式，社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合用藥比例偏低，藥物種類數少于大型醫(yī)院，尤其是固定復方制劑等新藥，門診處方中存在較多指南不推薦用藥方案。服藥依從性差也是影響社區(qū)高血壓控制的重要原因，采用合理方式提高患者對高血壓的認識以及服藥依從性，才能控制患者血壓長期處于目標水平，明顯降低心腦血管事件發(fā)生率和病死率。該模式在上級?？漆t(yī)生指導下合理用藥，又發(fā)揮了社區(qū)醫(yī)生的治療督促作用，觀察組患者遵醫(yī)用藥行為得到大幅提高，從治療方案和服藥依從性等關鍵節(jié)點著手提高社區(qū)高血壓控制率；高血壓治療并非單純的控制血壓水平，只有全面地結合危險因素來控制血壓才能真正意義上的減少心腦血管并發(fā)癥，觀察組患者糖耐量受損、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥等心血管危險因素得到明顯改善，說明觀察組治療方案制定更科學合理，更重視高血壓相關危險因素的控制，更有利于患者心腦血管病的防治。只有從控制危險因素、早診早治、規(guī)范化管理3個方面完美結合才能真正地實現高血壓的有效預防和治療。

縣級醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務機構設立分院，以縣級醫(yī)院專科一社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合管理模式防治高血壓是一種新的醫(yī)療聯(lián)合體方法。醫(yī)療聯(lián)合體的實質是由政府牽頭對醫(yī)療資源進行優(yōu)化整合的一種醫(yī)療改革的方法。縣級醫(yī)院一社區(qū)醫(yī)院防治社區(qū)高血壓的聯(lián)合管理模式能聯(lián)合發(fā)揮所屬區(qū)域內地理、醫(yī)療、服務模式等方面的優(yōu)勢，從醫(yī)院、醫(yī)生、患者三方面著手，是社區(qū)高血壓病綜合防治行之有效方法，使諸如高血壓病等慢性病患者能在基層社區(qū)得到更好的預防和治療，并對其他慢病防治的規(guī)范化管理提供參考作用。