金碩果詹華奎羅梅張嬿張泉楊芳

（1成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院西內(nèi)教研室，成都610072；2成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，成都610075）

案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用※

金碩果1，2詹華奎1羅梅1張嬿1張泉1楊芳2*

（1成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院西內(nèi)教研室，成都610072；2成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，成都610075）

以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Case-based learning，CBL)強調(diào)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)，其核心是以“臨床病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)”，側(cè)重對學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)，逐漸在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中得到推廣，成為臨床教學(xué)中的重要方法。基于CBL教學(xué)法，我們應(yīng)用在神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CBL可以提高學(xué)習(xí)效率，提高對知識點的把握，培養(yǎng)自學(xué)能力，提高臨床實踐考核能力。

CBL教學(xué)法；神經(jīng)內(nèi)科；臨床教學(xué)

在傳統(tǒng)理論課的教學(xué)中往往是教師在講臺上講授知識學(xué)生臺下聽講，這種教學(xué)模式能幫助學(xué)生完整學(xué)習(xí)疾病的概念、病因、發(fā)病機制、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后等，但師生間缺乏互動，多是一個灌輸性的教學(xué)模式?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念正逐步由“以教師為中心”轉(zhuǎn)向“以學(xué)生為中心”，臨床帶教老師逐漸從經(jīng)驗型帶教向目標化帶教轉(zhuǎn)變，更側(cè)重與臨床實際相結(jié)合對學(xué)生實踐能力的多方面培養(yǎng)[1]。其中CBL自20世紀80年代開始應(yīng)用于教學(xué)實踐，在西方國家廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)、法律、金融及環(huán)境等學(xué)科的教學(xué)。CBL它以真實臨床病例為觸發(fā)器，通過自導(dǎo)式學(xué)習(xí)、小組討論的形式，達到整合與運用多學(xué)科知識、最終解決問題的目的[2]。CBL教學(xué)法與傳統(tǒng)的以講授為主的教學(xué)法有很大的不同，它們更強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，從而使理論知識更具相關(guān)性、系統(tǒng)性，以促進學(xué)生更積極、主動的學(xué)習(xí)[3]。神經(jīng)內(nèi)科是臨床實習(xí)的重要科室之一，神經(jīng)病學(xué)涉及疾病類別較廣，特別是對于中醫(yī)院校的學(xué)生，由于學(xué)時的有限，很多是在教科書上未學(xué)習(xí)過，它涉及神經(jīng)生理、神經(jīng)解剖等多門基礎(chǔ)知識，學(xué)生普遍認為不易掌握。如何能夠讓學(xué)生在臨床教學(xué)中獲得更大更全面的提高，幫助他們能夠理論聯(lián)系實際，形成良好的思維能力，是我們常常思考且亟待解決的問題。將CBL教學(xué)法運用在神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中，現(xiàn)將應(yīng)用體會和效果評價介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對來自成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015年輪轉(zhuǎn)的60名本科學(xué)生，分為3個學(xué)習(xí)小組，每組20人，每組都有2位帶教老師跟隨輔導(dǎo)，學(xué)習(xí)結(jié)束出科時進行臨床能力考試和填寫授課滿意度調(diào)查表。前期他們通過本科學(xué)習(xí)基本掌握了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識并有半年左右的實習(xí)實踐。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 病案準備選擇典型病例這是本教學(xué)法實施的關(guān)鍵。根據(jù)所需討論的病例明確教學(xué)目的，將教學(xué)目的準確告知本組學(xué)生，建議其查閱相關(guān)的國內(nèi)外資料并適當列出一些較重要的參考文獻。組織學(xué)生進行臨床資料的收集，包括規(guī)范有目的的查體、患者輔助檢查資料等，并制作PPT。帶教老師之間相互交流共同探討典型病例的準備、參考文獻的查閱、PPT課件的制作等。

1.2.2 病案討論的實施討論是該教學(xué)法的主要形式，也是核心所在。討論會以前期制作的PPT為討論資料，將病例以臨床接診的順序一一介紹，從最初的病史采集、輔助檢查、處理到治療反應(yīng)，盡量模擬病例接診過程。首先討論學(xué)生自己提出的難點、重點及問題，鼓勵每位學(xué)員都發(fā)言，然后帶教老師逐一評價學(xué)生的發(fā)言，鼓勵不同意見之間進行辯論，在討論過程中需要將病例所涉及的基礎(chǔ)知識進行復(fù)習(xí)和歸納，最后由學(xué)生組織總結(jié)，提出初步結(jié)論，由學(xué)生分組結(jié)合病例講解疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、診療計劃。比如討論的病例是腦梗死，首先只給學(xué)生這個病人的主訴和現(xiàn)病史，組織學(xué)生討論有可能的診斷是什么，其次顯示患者的臨床查體內(nèi)容和簡單的實驗室檢查內(nèi)容；最后組織學(xué)生進行討論定位定性診斷是什么、診斷依據(jù)是什么、如何進一步檢查和鑒別診斷等。根據(jù)不同的檢查結(jié)果，重點分析腦梗死的病因和治療措施，最后引導(dǎo)學(xué)生進行總結(jié)和歸納。

1.2.3 課程總結(jié)總結(jié)的重點在于對病例如何分析，如何做出定位、定性診斷和確定治療方案，對討論中有代表性的問題作出合理解答。以頭痛為例，頭痛臨床表現(xiàn)千差萬別，導(dǎo)致頭痛的原因是多系統(tǒng)的原因，這是無法通過幾個病案的學(xué)習(xí)就能掌握的，此時就需教師通過拓展總結(jié)學(xué)生所需掌握的其他知識點，充分發(fā)揮傳統(tǒng)教學(xué)的優(yōu)勢。帶教老師需要對頭痛的發(fā)生機制、病因分類、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療原則等進行總結(jié)，這樣形成頭痛的診斷思路，并介紹有關(guān)頭痛的進展，如規(guī)范化指南或?qū)＜夜沧R等。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生的滿意度在每批學(xué)生出科之前進行滿意度調(diào)查問卷，調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，有70%的學(xué)生認為CBL教學(xué)很好，20%的學(xué)生認為好，大多數(shù)覺得它能提高學(xué)習(xí)效率，增加對治療原則的把握和對知識點的理解，有助于培養(yǎng)自學(xué)能力活躍課堂氣氛促進團隊合作。和其他研究者，如尚東、王巖等，學(xué)生的問卷反應(yīng)都顯示出學(xué)生對于課堂學(xué)習(xí)的滿意度要高于傳統(tǒng)教學(xué)模式[4-5]。同樣學(xué)生們也提出進一步改進和完善的建議，比如建議CBL教學(xué)問題的設(shè)置應(yīng)該更有針對性和代表性，帶教老師對于一些超出學(xué)生學(xué)習(xí)階段的臨床問題能夠及時予以解答，在總結(jié)和講評部分，帶教老師應(yīng)多花時間將臨床問題與基礎(chǔ)理論如神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理、神經(jīng)藥理等進行結(jié)合，這樣更有助于拓展知識的橫向、縱向聯(lián)系和提高臨床思維能力。見表1。

表1 問卷調(diào)查結(jié)果[例(%)]

2.2 出科考試結(jié)果在學(xué)生出科之前都進行考試，出科考試是以病例為基礎(chǔ)進行相關(guān)知識點的檢驗。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參加CBL教學(xué)的學(xué)生考試成績明顯優(yōu)于以往接受傳統(tǒng)臨床實習(xí)帶教的學(xué)生，提高了定位定性診斷的準確性和解決臨床實際問題的思維能力。

3 CBL教學(xué)模式的思考

通過神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)的實踐，總結(jié)CBL教學(xué)時應(yīng)注意以下方面。

3.1 病案的準備病案在整個學(xué)習(xí)過程中起著至關(guān)重要的作用。教學(xué)病案應(yīng)選擇有利于學(xué)生學(xué)習(xí)和思考的常見且典型的病例，以中西醫(yī)診斷、鑒別診斷及治療計劃為主，不建議疑難病例作為病案學(xué)習(xí)的范本。病案可以來源于本科室門診及病房的典型病例，也可以采集出版物的病例。

3.2 教學(xué)效果分析本教學(xué)法實際上是結(jié)合案例的自主學(xué)習(xí)，自己提出問題，自己尋找答案，在找答案的過程中，學(xué)生學(xué)會分析問題和總結(jié)思路。

3.3 CBL教師角色在CBL教學(xué)中教師是一個節(jié)目主持人的角色，而不是像理論教學(xué)時做一個說教者。教學(xué)中需要最大限度地引導(dǎo)并保證學(xué)生的討論是自由而不是散漫的；需要具備完整的專業(yè)知識，將基礎(chǔ)理論與臨床實踐無縫聯(lián)系；需要結(jié)合病例對主要問題進行縱向橫向聯(lián)系，形成一個簡要的臨床思路。就教師而言，要實施這一以病例為導(dǎo)向、以問題為基礎(chǔ)、以討論與課堂對話為形式的教學(xué)帶教實際上需要投入更大的教學(xué)精力，無疑是一種新的挑戰(zhàn)。因此，新教學(xué)模式對于教師來說同樣也是個學(xué)習(xí)提高的過程。

總之，CBL教學(xué)法以案例為引導(dǎo)，學(xué)生圍繞案例研究、討論，主動尋找解決的方案，在案例學(xué)習(xí)提供的情景中，學(xué)生運用所掌握的知識原理，自主地進行分析或決策。在課堂集中討論時，教師的角色是一個節(jié)目主持人，而不是一個說教者[6]，這種教學(xué)方法更能激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，提高了自主學(xué)習(xí)能力，加深了對知識的理解，提高了運用所學(xué)知識分析問題和解決問題的能力，對于教師來說同樣也是個學(xué)習(xí)提高的過程[7]。

[1]黃文，鄭健.CBL教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用體會[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(4):501-503.

[2]Korin TL.Problem-learning based faculty development comprehensiveapproach[J].Med Educ，2007，41:1086-1087.

[3]徐志立，楊靜嫻.基于問題學(xué)習(xí)與病案討論式學(xué)習(xí)在臨床藥物治療學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探索[J].華西醫(yī)學(xué)，2011，26(1):114-116.

[4]尚東，黨曉敏，楊嵐.以學(xué)生為中心的病案討論在呼吸科臨床實習(xí)中的運用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2015，23(1):194-196.

[5]王巖，張雪芳，王建東，等.CBL教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床實踐中的應(yīng)用體會[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，35(5):704-705.

[6]李稻，韓玉慧，蔣益，等.醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育中PBL和CBL兩種教學(xué)模式的實踐與體會[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，31(2):108-110.

[7]黃正蔚，姜云濤，梁景平.PBL與CBL結(jié)合在齲病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].南方醫(yī)學(xué)教育，2012，28(3):36-38.

The Ap p lication o f Case-based Learn ing in Clinica l Teach ing o f Neuro logy

JIN Shuoguo1,2,ZHANHuakui1,LUOMei1,ZHANGYan1,ZHANGQuan1,YANG Fang2(1.Departmentof InternalWesternM edicine,SchoolofClinicalM edicine,ChengduUniversityofTraditionalChineseM edicine,Chengdu610072,China;
2.Departmentof Neurology,the Affiliated Hospitalof Chengdu University of TraditionalChineseMedicine,Chengdu 610075,China)

The Case-based learning emphasizes the students'active learning,its core is"clinical cases as the guide,based on the problem",focusing on the cultivation of students'clinical practice ability,gradually promoted in the field ofmedical education,and become an importantmethod in clinical teaching.Based on CBL teachingmethod,we applied in clinical teaching of neurology,the results showed that CBL can improve the learning efficiency,themastery of knowledge,train the ability of self-study and the ability of clinical practice examination.

case-based learning teachingmethod;neurology;clinical teaching

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.09.001

1672-2779（2017）-09-0001-02

：楊杰本文校對：孫鴻輝

2017-01-21）

國家中醫(yī)藥管理局課題【No.JDZX0015222】

*通訊作者：348368834@qq.com