張 勇 姚啟龍 高海霞 蔣小文 楊玉元 高雪軍 萬興忠 楊建華

（嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院腦系科，甘肅 嘉峪關(guān) 735100）

大骨瓣減壓加顳肌、顳淺動(dòng)脈、硬腦膜貼敷治療大面積腦梗死的療效觀察

張 勇 姚啟龍 高海霞 蔣小文 楊玉元 高雪軍 萬興忠 楊建華

（嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院腦系科，甘肅 嘉峪關(guān) 735100）

目的探討神經(jīng)外科利用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加顳肌、顳淺動(dòng)脈、硬腦膜貼敷治療大面積腦梗死的臨床療效。方法回顧分析我院2010年1月至2015年5月收治54例大面積腦梗死患者的臨床資料，利用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加顳肌、顳淺動(dòng)脈、硬腦膜貼敷(手術(shù)組)21例，內(nèi)科保守治療(保守治療組)33例.以生存率和恢復(fù)良好率評(píng)定2組不同治療方法的臨床療效。結(jié)果手術(shù)組生存19例(90.47%)，按GOS預(yù)后評(píng)分其中1級(jí)2例(9.52%)，2級(jí)3例（14.28%），3級(jí)9例(42.8%)，4級(jí)5例（23.8%），5級(jí)2例(9.52%)；內(nèi)科保守治療組生存26例(78.79%)，按GOS預(yù)后評(píng)分其中1級(jí)7例(21.21%)，2級(jí)19例（57.5%），3級(jí)4例(12.1%)，4級(jí)3例（9.09%），5級(jí)0例，2組不同治療方法相比較，生存率和恢復(fù)良好率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論擴(kuò)大翼點(diǎn)入路標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加顳肌、顳淺動(dòng)脈、硬腦膜貼敷治療大面積腦梗死能夠提高患者生存率和生存質(zhì)量。

大面積腦梗死；大骨瓣減壓；顳肌；顳淺動(dòng)脈；硬腦膜貼敷

大面積腦梗死[1]系指梗死灶波及兩個(gè)或兩個(gè)以上的腦葉，占據(jù)大腦半球的1/2～1/3范圍，且直徑>5 cm，梗死面積＞20 cm2，其發(fā)病屬于完全缺血性中風(fēng)，多由于大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞所引起，其發(fā)生率占腦卒中患者的10%以上，且預(yù)后較差，病死率高達(dá)80%。如果經(jīng)內(nèi)科積極溶栓、降顱壓、解痙等治療效果不理想，需積極進(jìn)行外科干預(yù)[2]。我院自2010年1月至2015年5月收治54例大面積腦梗死患者，利用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加顳肌、顳淺動(dòng)脈、硬腦膜貼敷（手術(shù)組）21例，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：統(tǒng)計(jì)54例大面積腦梗死患者中，男性29例，占53.7%，女性25例，占46.2%，平均年齡69歲，其中左側(cè)梗死31例，右側(cè)梗死23例，既往有心臟病史10例，高血壓史43例，糖尿病史20例，心房顫動(dòng)患者5例，既往無病史者9例，全部患者急性起病。采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加顳肌、顳淺動(dòng)脈、硬腦膜貼敷治（手術(shù)組）21例，內(nèi)科保守治療（保守治療組）33例。

1.2 臨床資料：手術(shù)組和內(nèi)科保守治療組的臨床表現(xiàn)，見表1。

1.3 影像學(xué)資料：入院時(shí)所有病例均行頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為大面積腦梗死，其中為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死者34例（62.96%），大腦前+大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死者7例（12.9%），大腦后+大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死者5例（9.25%），一側(cè)三支血管供血區(qū)均梗死者1例（1.8%），右側(cè)大面積腦梗死者24例（44.4%），左側(cè)30例（55.55%），小腦大面積未入選本組病例。

1.4 治療方法：手術(shù)組全部在全麻插管下采用大骨瓣開顱，切口去大骨瓣減壓，骨瓣范圍包括額、顳、頂骨，骨窗面積＞12 cm×14 cm，手術(shù)前與耳屏前找到顳淺動(dòng)脈并標(biāo)記顳淺動(dòng)脈，手術(shù)切口始于顴弓上耳屏前，彎向耳上頂結(jié)節(jié)至于額前發(fā)際內(nèi)中線旁2.0 cm，切口逐層切開并保護(hù)顳淺動(dòng)脈，顯露顳上線，游離顳淺動(dòng)脈及其兩個(gè)分支，顳肌打孔后將顳淺動(dòng)脈引入顱內(nèi)，保護(hù)留作貼敷用，開骨窗時(shí)保護(hù)硬腦膜中動(dòng)脈及其分支，可先保留蝶骨脊硬腦膜中動(dòng)脈溝處顱骨，待游離保護(hù)好硬腦膜中動(dòng)脈后咬除蝶骨脊至中顱窩底（為保護(hù)硬腦膜中動(dòng)脈，骨窗可不必過低），骨窗四周打孔懸吊硬膜，延硬腦膜中動(dòng)脈走行剪開硬膜，保護(hù)硬腦膜中動(dòng)脈完整，打開外側(cè)裂，充分釋放腦脊液，解除對(duì)外側(cè)裂區(qū)域血管及腦組織的壓迫，充分游離側(cè)裂區(qū)蛛網(wǎng)膜，將帶硬腦膜中動(dòng)脈的腦膜翻轉(zhuǎn)，連同顳淺動(dòng)脈貼敷與側(cè)裂內(nèi)，再將顳肌貼敷于額、顳葉表面，邊緣與硬膜相縫合，頭皮逐層縫合，手術(shù)后送重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，常規(guī)脫水利尿，不用止血藥物，使用腦細(xì)胞保護(hù)劑，深昏迷者必要時(shí)早期氣管切開，術(shù)后早期高壓氧等康復(fù)治療。

內(nèi)科保守治療組：采用大劑量脫水劑（甘露醇、甘油果糖、速尿及白蛋白）、支持、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等常規(guī)治療，注意預(yù)防并發(fā)癥，有呼吸道梗阻者行氣管切開。

1.5 評(píng)價(jià)：手術(shù)組與內(nèi)科保守治療組的病死率、生存率、恢復(fù)良好率、中度殘疾率、重度殘疾率、植物生存率結(jié)果按GOS（格拉斯哥預(yù)后評(píng)分）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。其中，5級(jí)：恢復(fù)良好，正常生活；4級(jí)：輕度殘疾，但可獨(dú)立生活能在保護(hù)下工作；3級(jí)：重度殘疾，清醒，日常生活需要照料；2級(jí)：植物生存；1級(jí)：死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 手術(shù)組和內(nèi)科保守治療組的臨床表現(xiàn)

2 結(jié) 果

兩組預(yù)后評(píng)分1～5級(jí)患者均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果見表2。

表2 手術(shù)組和內(nèi)科保守治療組的治療效果比較[n(%)]

3 討 論

大面積腦梗死多由于頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞引起的腦缺血，急性大面積腦梗死屬于重型完全性卒中或進(jìn)展型卒中，血流灌注障礙，大面積腦組織缺血、缺氧，并能迅速轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘缘哪X梗死，大面積腦梗死后腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，腦組織移位，出現(xiàn)顳葉溝回疝，使腦干受壓而危及生命，本組病例均錯(cuò)過了動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的時(shí)間窗，內(nèi)科保守治療后病死率致殘率明顯高于外科手術(shù)治療組，即使嚴(yán)格保守治療，仍有80%以上的患者死亡，大骨瓣減壓早已應(yīng)用于重型顱腦損傷的開顱治療手段[3]，減壓效果肯定，外科減壓已經(jīng)常規(guī)做為一種緩解占位，解除腦疝的有效方法，臨床試驗(yàn)證實(shí)減壓后局部區(qū)域血流增加，能夠減輕腦組織的缺血性損傷[4]，單側(cè)或雙側(cè)大骨瓣減壓降低顱內(nèi)壓30%～70%[5]，國外學(xué)者認(rèn)為：去骨瓣減壓術(shù)并不能減輕缺血腦組織的局部損傷，也不能改善梗死灶引起的神經(jīng)功能缺損，但去骨瓣后顱內(nèi)壓降低，可減輕或緩解由于顱內(nèi)壓升高引起的繼發(fā)性腦損傷，從而改善臨床預(yù)后[6]，所以目前仍提倡進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)。通過擴(kuò)大顱內(nèi)容腔，降低了顱內(nèi)壓，改善半暗帶區(qū)血流，阻止半暗帶區(qū)進(jìn)一步缺血壞死，筆者在術(shù)中盡可能擴(kuò)大骨窗，尤其要咬除蝶骨脊，開放中顱窩底，本組病例手術(shù)組病死率明顯低于內(nèi)科保守治療組，存在顯著差異，手術(shù)意義明確。

急性期大面積腦梗死即使搶救存活，其致殘率居高不下[7]，因此，側(cè)支循環(huán)的建立與患者的預(yù)后密切相關(guān)，有研究表明，大面積腦梗死急性期因缺血再灌注損傷直接行血管吻合成功率低，手術(shù)復(fù)雜[8]，間接血運(yùn)建立被認(rèn)為是一種簡(jiǎn)單、安全有效的方法，缺點(diǎn)是血運(yùn)建立需要較長(zhǎng)時(shí)間[9]，早已被煙霧病的治療所應(yīng)用，效果肯定，顳肌血運(yùn)豐富，直接貼敷于腦表面，在顳肌于腦表面形成血管吻合，增加腦組織的供血、供氧，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為單純的大骨瓣減壓加顳肌貼敷，本文中筆者在術(shù)中同時(shí)將顳淺動(dòng)脈及分支完整游離，將帶硬腦膜中動(dòng)脈的硬膜條狀游離并翻轉(zhuǎn)，同時(shí)貼敷于大腦中動(dòng)脈M2段區(qū)域，更有利于間接血運(yùn)的建立。筆者治療的本組數(shù)據(jù)中，手術(shù)組存活患者中，重殘率及植物生存率明顯低于保守治療組。手術(shù)簡(jiǎn)單易行，便于基層醫(yī)院開展。

總之，大骨瓣減壓加顳肌、顳淺動(dòng)脈、硬腦膜貼敷手術(shù)聯(lián)合內(nèi)科藥物以及術(shù)后康復(fù)、物理綜合治療是治療大面積腦梗死的首選方法，明顯優(yōu)于單純的大骨瓣減壓術(shù)，該術(shù)式將越來越多的應(yīng)用于臨床，發(fā)揮更重要的作用。

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1671-8194（2017）12-0080-02