宋國強，陳飛，陳墩順，盧火

（長興縣人民醫(yī)院，浙江長興313100）

不同引流管留置在老年自發(fā)性氣胸中的應用價值

宋國強，陳飛，陳墩順，盧火

（長興縣人民醫(yī)院，浙江長興313100）

目的 探討三種不同胸腔閉式引流管在老年自發(fā)性氣胸治療中的應用價值。 方法 180例老年自發(fā)性氣胸患者，分為三組，每組各60例，分別經(jīng)帶針胸管（內(nèi)徑24Fr）、腹腔引流管（內(nèi)徑7Fr）及中心靜脈導管（內(nèi)徑7Fr）進行胸腔閉式引流。比較三組的拔管時間，并觀察患者術后并發(fā)癥及隨訪半年的復發(fā)率。 結果 拔管時間帶針胸管組（6.0±15.5）天、腹腔引流管組（10.1±6.0）天和中心靜脈導管組（14.1±7.7）天。帶針胸管組拔管時間比中心靜脈導管組短（P＜0.05），但帶針胸管組與腹腔引流管組、腹腔引流管組和中心靜脈導管組拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后并發(fā)癥中以疼痛、皮下氣腫、導管滑脫、導管堵塞4種最為常見。皮下氣腫和導管滑脫率三組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；疼痛帶針胸管組高于腹腔引流管組和中心靜脈導管組（P＜0.01），導管堵塞帶針胸管組低于腹腔引流管組和中心靜脈導管組（P＜0.01）。 結論 老年自發(fā)性氣胸患者中采用帶針胸管進行胸腔閉式引流較其他兩種引流管引流效果好，導管堵塞率低，但疼痛發(fā)生率高，故需在充分鎮(zhèn)痛、及時調(diào)整引流管深度的情況下進行。

自發(fā)性氣胸；老年；胸腔閉式引流管；并發(fā)癥

臨床遇到肺含氣帶超過2cm或者肺壓縮大于20%的老年性自發(fā)性氣胸患者，胸悶、呼吸困難等癥狀明顯，需進行緊急排氣治療[1]。排氣療法主要有穿刺抽氣和胸腔閉式引流，Baumann等[2]認為氣胸均可進行胸腔閉式引流。臨床上根據(jù)患者的基礎疾病和肺功能，以及氣胸的壓縮面積和臨床呼吸困難程度常采用帶針胸管、腹腔引流管或中心靜脈導管引流。本文探討三種不同胸腔閉式引流管在老年自發(fā)性氣胸中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年6月～2015年5月本院收治的老年自發(fā)性氣胸行胸腔閉式引流的患者。入選標準：（1）胸部CT及病史證實為自發(fā)性氣胸；（2）年齡≥60周歲；（3）肺壓縮大于20%；（4）因基礎疾病不能耐受手術治療；（5）拒絕手術治療；（6）無惡性腫瘤患者；（7）充分告知，并簽署知情同意書。按引流管內(nèi)徑大小順序，各引流管隨機抽取60例，共入選180例，分別為帶針胸管組、腹腔引流管組、中心靜脈導管組。三組一般資料及基礎疾病差異無統(tǒng)計學意義 （均P＞0.05），詳見表1～2。

表1 三組一般資料比較

表2 三組基礎疾病情況比較

1.2 方法 帶針胸管組：使用帶針胸管（太平洋醫(yī)材股份有限公司），內(nèi)徑24Fr，引流方法：患者取半臥位，選擇合適部位作為穿刺點，2%利多卡因針5mL局麻滿意后，切開皮膚1.0～1.5cm，血管鉗鈍性分離至壁層胸膜，右手緊握帶針胸管金屬手柄，沿胸壁垂直方向用力，刺入胸腔，有突破感后退出導管針，導管留置深度6.0～7.0cm，縫線固定，敷料覆蓋，連接水封瓶。腹腔引流管組:使用腹腔引流管（廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司）,內(nèi)徑10Fr，引流方法：患者取半臥位，選擇合適部位作為穿刺點，2%利多卡因針5mL局麻滿意后，穿刺針沿穿刺點處刺入胸腔1.0～2.0cm抽到空氣，置入引導鋼絲，退出穿刺針，擴張器擴張皮膚后沿引導鋼絲置入靜脈導管，導管留置深度6.0～7.0cm，退出引導鋼絲，敷貼固定，連接水封瓶。中心靜脈導管組:使用中心靜脈導管（美國箭牌公司），內(nèi)徑7Fr，水封瓶由浙江天臺雙星醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的一次性使用三腔水封式胸腔引流裝置，三腔包括積液腔、水封腔、調(diào)壓腔方法與腹腔引流管組一致。

圖1 帶針胸管（1A）、置入胸腔后（1B）及CT下顯示（1C）

圖2 腹腔引流管（2A）、置入胸腔后（2B）及CT下顯示（2C）

圖3 中心靜脈導管（3A）、置入胸腔后（3B）及CT下顯示（3C）

1.3 評價指標 （1）拔管時間：觀察水封瓶中水封腔有無氣泡溢出、水柱波動，無上述情況可夾管觀察24小時。若無不適，復查胸部CT，氣胸已全部吸收或肺壓縮小于5%時可拔管；若胸悶不適，可復查胸部CT，仍有較大氣胸者需重新開放引流管直至達到拔管標準，記錄拔管所需天數(shù)。（2）并發(fā)癥：術后并發(fā)癥有疼痛 （采用疼痛數(shù)字評分法）、皮下氣腫、導管滑脫、導管堵塞、血胸、肺不張、復張性肺水腫、胸腔及皮膚感染等。通過門診及電話隨訪半年，記錄患者有無同側氣胸復發(fā)情況。復發(fā)者應有胸部影像學（X線或CT）確診氣胸。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料正態(tài)分布采用（±s）表示、偏態(tài)分布采用四分間距Me（25%～75%）表示，定性數(shù)據(jù)采用頻數(shù)及頻率表示。正態(tài)分布的三組計量資料采用單因素方差分析；不服從正態(tài)分布的三組計量資料采用Kruskal-Wallis H檢驗，當確定分布不全相同時，再進行組間兩兩比較。多個樣本率的比較采用χ2檢驗，若差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），則再行組間的兩兩比較，P值采用Bonferroni法校正。

2 結果

2.1 拔管時間 帶針胸管組（6.0±15.5）天、腹腔引流管組（10.1±6.0）天和中心靜脈導管組（14.1±7.7）天。帶針胸管組比中心靜脈導管組短（P＜0.05），但帶針胸管組、中心靜脈導管組與腹腔引流管組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 并發(fā)癥 術后并發(fā)癥中疼痛、皮下氣腫、導管滑脫、導管堵塞4種最為常見。皮下氣腫和導管滑脫發(fā)生率三組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；發(fā)生疼痛帶針胸管組高于腹腔引流管組和中心靜脈導管組（P＜0.01），發(fā)生導管堵塞帶針胸管組低于腹腔引流管組和中心靜脈導管組（P＜0.01）。詳見表3。

表3 三組術后并發(fā)癥（n，%）

2.3 隨訪 術后半年，復發(fā)率帶針胸管組11.7%（7/60），腹腔引流管組18.3%（11/60），中心靜脈導管組11.7%（7/60）。三組同側氣胸復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.486，P＞0.05）。

3 討論

為解除肺部壓迫，復張患肺，老年性自發(fā)性氣胸患者均可進行閉式引流術[2]。目前對于選擇何種引流管進行閉式引流尚無定論[3-4]，且易受術者的選擇偏好影響。多數(shù)認為患者呼吸困難明顯、有較大量氣胸且合并胸腔積液者，可選擇較大管徑的引流管，如帶針胸管（24Fr），認為帶針胸管內(nèi)徑大、引流快、導管堵塞概率低，不僅可以引流氣體，還可以引流液體，管體前部有刻度，便于掌握進入的深度，不能透過X線，可在影像學復查時觀察引流管的深度及狀態(tài)，及時調(diào)整，減少對肺部的壓迫及疼痛的發(fā)生[5]。無明顯呼吸困難，或者特發(fā)性氣胸不伴有胸腔積液者，可選擇較細管徑的引流管，如腹腔引流管（10Fr）、中心靜脈導管（7Fr）及胃管等，因其管徑小、創(chuàng)傷不大、疼痛輕微，并且此類引流管多為整合包裝，方便準備所需器材，為急救節(jié)省時間。由于導管細，引流氣體慢，肺葉緩慢復張，較少引起復張性肺水腫和縱隔擺動。本文中帶針胸管的拔管時間（6.0±15.5）天與腹腔引流管治療氣胸的拔管時間（10.1±6.0）天比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但與中心靜脈導管的拔管時間（14.1±7.7）天比較差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），可能與帶針胸管口徑較大，能較快排出氣體，使患肺復張時間縮短，氣胸破口處胸膜快速愈合生長有關；又因套針胸管術后疼痛發(fā)生率高，影響術后肺部復張，故在與腹腔引流管比較中療效并不明顯。本文中心靜脈導管的拔管時間與柳威等[6]報道的（5.8±4.2）天相差較大，可能與本組均為老年患者、基礎情況差、氣胸破口愈合慢以及引流時間長、易堵管等有關。

本文術后并發(fā)癥以疼痛、皮下氣腫、導管滑脫、導管堵塞最為常見?；颊咝g后疼痛與切口大小、分離組織大小相關，且與引流管質地有很大關系，質地硬的管子在肺復張后嵌入肺部，造成患者疼痛不適。本文帶針胸管疼痛發(fā)生率為30.0%，與腹腔引流管的15.0%及中心靜脈導管的11.7%差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），與國欣濤等[7]報道的不同管徑的疼痛發(fā)生率基本一致。充分鎮(zhèn)痛、及時調(diào)整引流管深度，可減少疼痛發(fā)生。胸腔閉式引流術后，胸腔內(nèi)高壓氣體沿引流管進入胸壁組織，造成皮下氣腫，CT掃描顯示胸壁組織內(nèi)空氣密度影，本文三組皮下氣腫發(fā)生率差別不大，與鄭廣陽等[8]報道的26.9%的皮下氣腫發(fā)生率基本一致。保證引流管通暢、擠壓皮下積氣、較大者切開皮膚并進行負壓吸引可使皮下氣腫得到緩解。導管滑脫主要有縫線松脫、不慎拔管、敷貼脫落引起，密切觀察切口部位、及時重新固定或更換敷貼、加強宣教護理可有效改善導管滑脫情況[9]。本組套針胸管質地硬、表面光滑，縫線固定后松脫滑動2例，腹腔引流管及中心靜脈導管直徑小，意外脫管者較多，分別為2例和3例，其余導管滑脫原因不明，可能與肺組織復張后對引流管向外的作用力有關。本文三組導管滑脫率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。導管堵塞多發(fā)生在腹腔引流管及中心靜脈導管組，容易在非固定部位折疊，引流管較細，增加了導管堵塞的發(fā)生率[10]。此外，還可能和流體力學原理有關，管腔內(nèi)阻力與管徑的平方成反比，導管的堵塞率與管徑大小成反比，本文發(fā)生導管堵塞套針胸管組2例（3.4%），腹腔引流管組11例（18.3%），中心靜脈導管組14例（23.3%），三組發(fā)生率差異有統(tǒng)計學性意義（P＜0.05）。其中帶針胸管組2例均因粘稠胸腔積液和組織塊導致堵塞，予重新更換引流管；其余兩組管腔堵塞時予生理鹽水沖洗引流管，更換引流管或進行負壓吸引等處理。在老年患者中預計拔管時間較長者，為減少堵管事件發(fā)生，應采用帶針胸管。

有研究報道[11-14]顯示，胸腔鏡手術治療氣胸術后連續(xù)隨訪4年，氣胸復發(fā)率僅5.7%，非手術復發(fā)率高達64.1%，本文引流后氣胸復發(fā)率三組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，老年自發(fā)性氣胸患者采用帶針胸管進行胸腔閉式引流較其他兩種效果佳，導管堵塞率低，但疼痛發(fā)生率高，故需在充分鎮(zhèn)痛、及時調(diào)整引流管深度的情況下進行。

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