喬宏宇，丁忠祥，肖寶臣，范杰，陸建良

（1.浙江省榮軍醫(yī)院，浙江 嘉興314000；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州310014）

肩峰下撞擊綜合征的影像學(xué)特點(diǎn)

喬宏宇1，丁忠祥2，肖寶臣1，范杰1，陸建良1

（1.浙江省榮軍醫(yī)院，浙江 嘉興314000；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州310014）

目的 探討肩峰下撞擊綜合征的影像學(xué)表現(xiàn)，以提高其影像學(xué)診斷水平。 方法 選擇69例肩峰下撞擊綜合征患者（病度組）的MR及肩關(guān)節(jié)平片、岡上肌出口位片，同時(shí)選取與病度組年齡、性別相匹配的無(wú)肩痛史正常志愿者69例（對(duì)照組）的肩關(guān)節(jié)平片進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果 病變組Ⅰ型肩峰13.0%，Ⅱ型肩峰26.1%，Ⅲ型肩峰60.9%；對(duì)照組Ⅰ型肩峰26.1%，Ⅱ型肩峰39.1%，Ⅲ型肩峰34.8%。兩組不同肩峰形態(tài)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；磁共振顯示病變組49例為部分撕裂，11例岡上肌肌腱完全撕裂，57例有不同程度的肩峰下滑囊積液，52例有肩鎖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。 結(jié)論 Ⅲ型肩峰患肩峰下撞擊綜合征的可能性很高，X線平片觀察肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)較理想，對(duì)于顯示韌帶鈣化、肩峰下骨贅形成有明顯優(yōu)勢(shì)；而磁共振可以清晰顯示肩峰下撞擊綜合征的直接征象、間接征象，但對(duì)于韌帶鈣化、肩峰下骨贅形成等不如平片，兩者結(jié)合起來(lái)可以為臨床診療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

肩峰下撞擊綜合征；X線；磁共振成像

肩峰下撞擊綜合征 （subacromial impingement syndrome，SAIS）是Neer[1]在1972年首先提出的，是肩部疼痛和功能障礙的常見(jiàn)原因。解剖學(xué)上，肩峰下撞擊綜合征是指各種原因?qū)е碌募绶逑峦ǖ廓M窄，當(dāng)肩部上抬或者外旋時(shí)，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀、體征的臨床癥候群[2]。本文旨在研究肩峰下撞擊綜合征的X線與磁共振征象，為臨床診療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年11月～2016年11月就診的急、慢性肩痛患者69例為病變組（浙江省人民醫(yī)院64例，浙江省榮軍醫(yī)院5例），其中男37例，女32例，年齡30～71歲，平均（49±3.24）歲，均無(wú)明確外傷病史，全部患者均有病變肩部MRI、肩關(guān)節(jié)正位片、岡上肌出口位片，均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)為肩峰下撞擊綜合征。另選取與病變組年齡、性別相匹配的無(wú)肩痛史正常志愿者69例作為對(duì)照組。

1.2 方法 使用SIEMENS AXIOMAristos MX DR攝片機(jī)采集肩關(guān)節(jié)正位平片及肩關(guān)節(jié)出口位片。SIEMENS Avanto 1.5T MR機(jī)采集肩關(guān)節(jié)MR平片，患者取仰臥位，頭先進(jìn)，上肢呈中立位，常規(guī)掃描軸位 T1WI（TR450 TE12）、T2WI FS（TR2780 TE68）、斜矢狀位T2WIFS（TR3000 TE66）、斜冠狀位T2WIFS（TR3000 TE66）；層厚3mm，層間距0.3mm。病變組行肩關(guān)節(jié)后前位片、岡上肌出口位片檢查、肩關(guān)節(jié)MR檢查。對(duì)照組拍攝肩關(guān)節(jié)正位片。

2 結(jié)果

2.1 X線表現(xiàn) 肩關(guān)節(jié)后前位片及岡上肌出口位片顯示肩峰的形狀分為三型[4]（圖1），病變組69例中I型肩峰9例（13.0%），肩峰平直，肩峰下表面光整，II型肩峰18例（26.1%），肩峰呈弧形，肩峰尖端向下彎曲，肩峰下表面骨贅形成不明顯，III型肩峰42例（60.9%），肩峰的尖端呈鉤形（圖2），肩峰下表面有骨贅形成。對(duì)照組Ⅰ型肩峰18例（26.1%），Ⅱ型肩峰27例（39.1%），Ⅲ型肩峰24例（34.8%）。兩組不同肩峰形態(tài)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.709，P＜0.05）。此外病變組中有4例岡上肌肌腱鈣化，7例肩峰下骨贅形成，相對(duì)應(yīng)的磁共振對(duì)岡上肌肌腱鈣化、肩峰下骨贅形成顯示不明顯。

2.2 MR表現(xiàn)

2.2.1 肩袖損傷 病變組69例中，右側(cè)損傷38例，左側(cè)損傷31例，磁共振顯示60有岡上肌肌腱信號(hào)和形態(tài)異常，其中11例岡上肌肌腱完全撕裂（圖3A），撕裂貫穿岡上肌肌腱全層，表現(xiàn)為肌腱止于大結(jié)節(jié)處低信號(hào)中斷，中斷處T1WI中等信號(hào)，T2WI高信號(hào)，從關(guān)節(jié)面延伸至滑膜面，斷端攣縮；49例為部分撕裂（圖3B），表現(xiàn)為部分肌腱纖維不連續(xù)，T2WI信號(hào)增高，邊緣不模糊，局部充填液性信號(hào)，有4例合并肩胛下肌肌腱損傷，2例合并岡下肌肌腱損傷；另有9例僅表現(xiàn)為岡上肌肌腱T2信號(hào)稍混雜，無(wú)法達(dá)到岡上肌肌腱撕裂的標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 間接征象 病變組中有57例有不同程度的肩峰下滑囊積液，有52例有肩鎖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。

3 討論

肩峰下撞擊綜合征指肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)在病理狀態(tài)下肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)與喙肩弓受到撞擊和摩擦，導(dǎo)致肩峰下軟組織結(jié)構(gòu)發(fā)生炎癥、損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肩袖結(jié)構(gòu)撕裂[4]。Prescher[5]認(rèn)為大約95%的肩袖撕裂是肩峰下撞擊綜合征所引起的。肩峰下間隙的上界為肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰、喙突等構(gòu)成，下界為肱骨頭，其內(nèi)結(jié)構(gòu)有岡上肌肌腱、岡下肌肌腱、肩峰下滑囊等，其中最易損傷的為岡上肌肌腱。正常的岡上肌肌腱為帶狀均勻低信號(hào)，其肌腱和肌腹交界于肱骨頭12點(diǎn)鐘位置[6]，岡上肌肌腱撕裂主要引起患肩的運(yùn)動(dòng)障礙和肩痛癥狀，以外旋、外展功能受限為著。

圖1 肩峰分型示意圖：從上到下分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肩峰

圖2 肩關(guān)節(jié)后前位片及岡上肌出口位片顯示Ⅲ型肩峰，肩峰的尖端呈鉤形（箭頭）。

圖3 磁共振T2FS冠狀位顯示岡上肌肌腱斷裂最佳（3A：岡上肌肌腱完全撕裂；3B：岡上肌膚腱部分撕裂）

X線檢查對(duì)診斷肩峰下撞擊綜合征具有病因?qū)W特殊意義，是診斷肩峰下撞擊綜合征的重要手段。X線平片可以良好顯示肩峰、鎖骨肩峰端形態(tài)、退變、肩峰下間隙、肌腱鈣化，可直接、準(zhǔn)確對(duì)肩峰進(jìn)行分型[7]。平片對(duì)于顯示韌帶鈣化、肩峰下骨贅形成等相對(duì)于磁共振有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于岡上肌肌腱斷裂、肩峰下滑囊炎等無(wú)法顯示。病變組中60.9%的肩峰表現(xiàn)為Ⅲ型肩峰，而Ⅰ型、Ⅱ型肩峰者相對(duì)較少，而對(duì)照組中Ⅲ型肩峰的發(fā)生率卻很低，只有34.8%，Ⅰ型和Ⅱ型肩峰的出現(xiàn)率卻很高。說(shuō)明Ⅲ型肩峰者患肩峰下撞擊綜合征的可能性較Ⅰ、Ⅱ型高。有文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)肩峰骨贅的發(fā)生率及增生程度與年齡呈正相關(guān)性[8]，老年人由于常常合并肩鎖關(guān)節(jié)退行性變及肩峰下骨贅形成，肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生率要高于年輕人。

磁共振軟組織分辨率高，可以清楚地顯示肌腱斷裂情況，對(duì)于診斷肩關(guān)節(jié)疾病有著較高的應(yīng)用價(jià)值。MRI診斷肩峰下撞擊綜合征的直接征象是岡上肌肌腱撕裂，其中肌腱連續(xù)性完全中斷，斷端回縮，為肌腱完全撕裂；肌腱連續(xù)性部分中斷，為肌腱不完全撕裂[9]。病變組60例肩袖撕裂中，完全撕裂11例，10例位于岡上肌肌腱遠(yuǎn)端，1例位于肌腱近中段，撕裂處可以寬大的肌腱缺損，岡上肌回縮；部分撕裂49例，其中42例位于岡上肌肌腱遠(yuǎn)端，7例位于岡上肌肌腱近中段，肌腱整體形態(tài)完整，走行正常，肌腱斷裂處局部充填液性信號(hào)。肌腱周?chē)兓情g接征象，主要有關(guān)節(jié)囊增厚或積液、肩峰下-三角肌滑囊積液、盂唇撕裂、孟肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等，而肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)出現(xiàn)液體是肩袖全層撕裂最敏感的信號(hào)[10]。病變組中57例有不同程度的肩峰下滑囊積液。撞擊綜合征病因征象主要表現(xiàn)為：肩峰下間隙狹窄、肩峰骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常及肩鎖關(guān)節(jié)病變等。如果觀察到病因征象，同時(shí)有肩峰下滑囊炎和岡上肌肌腱損傷，則可診斷為撞擊綜合征。撞擊綜合征還可合并肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病變[11]。磁共振檢查能及早發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂，比較準(zhǔn)確全面地反映撕裂的部位、形態(tài)、撕裂的范圍及程度，但對(duì)于韌帶鈣化、肩峰下骨贅形成等不如平片。

綜上所述，Ⅲ型肩峰患肩峰下撞擊綜合征的可能性很高，X線平片觀察肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)較理想，對(duì)于顯示韌帶鈣化、肩峰下骨贅形成有明顯優(yōu)勢(shì)。磁共振可以清楚地顯示肩峰下撞擊綜合征的直接征象、間接征象，但對(duì)于韌帶鈣化、肩峰下骨贅形成等不如平片。兩者結(jié)合起來(lái)可以為臨床診療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

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