楊亦斌，高特生，朱琳，王玲萍

（嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興314001）

超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用

楊亦斌，高特生*，朱琳，王玲萍

（嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興314001）

目的 評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的效果。 方法 選擇60例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，分成神經(jīng)阻滯組和硬腰聯(lián)合阻滯組，每組各30例。神經(jīng)阻滯組術(shù)前給予患側(cè)肢股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)1%利多卡因和0.25%左布比卡因混合液各5、10、15mL；硬腰聯(lián)合麻醉組給予0.75%布比卡因10mg；分別記錄實(shí)施麻醉前、切皮前、切皮即刻、術(shù)中探查、手術(shù)結(jié)束后各時(shí)點(diǎn)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和脈搏血氧飽和度（SpO2）；記錄術(shù)后2、4、8、24小時(shí)的疼痛VAS評(píng)分；記錄術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果神經(jīng)阻滯組各時(shí)點(diǎn)的HR和MAP無(wú)明顯變化，腰硬聯(lián)合麻醉組的MAP切皮前、切皮即刻和術(shù)中探查時(shí)較神經(jīng)阻滯組明顯降低（P＜0.05）；神經(jīng)阻滯組術(shù)后24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分無(wú)明顯變化，腰硬聯(lián)合麻醉組隨著麻醉作用的消失VAS評(píng)分升高，至術(shù)后8小時(shí)達(dá)高峰，兩組術(shù)后24小時(shí)無(wú)明顯疼痛；神經(jīng)阻滯組不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于腰硬聯(lián)合麻醉組（P＜0.01）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯可以安全有效地應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、阻滯完善、效果明確、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、并發(fā)癥少。

超聲引導(dǎo)；下肢神經(jīng)阻滯；腰硬聯(lián)合麻醉；膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

下肢神經(jīng)阻滯適用于下肢髖關(guān)節(jié)以下的手術(shù)，它可以提供比較完善的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，而且超聲引導(dǎo)技術(shù)的運(yùn)用可使神經(jīng)阻滯麻醉更加安全地實(shí)施，并發(fā)癥少。本研究旨在評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月～2016年9月本院半月板損傷擬行膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者60例，男32例，女28例；ASA I～I(xiàn)I級(jí)；年齡45～70歲，平均（55.4±5.6）歲；體質(zhì)量46～90kg，平均（67.5±6.5）kg；無(wú)下肢神經(jīng)源性病變和損傷，術(shù)前患肢無(wú)明顯疼痛（VAS＜3分），術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能和生化等常規(guī)檢查均屬于正常范圍。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為神經(jīng)阻滯組和腰硬聯(lián)合麻醉組，每組30例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法 （1）神經(jīng)阻滯組在超聲引導(dǎo)下實(shí)施患肢股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯，使用德國(guó)eZono3000超聲儀。股神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒，將高頻超聲探頭平行患肢腹股溝韌帶置于腹股溝之上，就能得到股神經(jīng)的橫截面超聲圖像。在股動(dòng)脈的外方，可看到回聲稍高的類似梭形的股神經(jīng)截面[1]。采用平面內(nèi)技術(shù)，將1%利多卡因和0.25%左布比卡因混合液10mL注射在其周圍，完成股神經(jīng)阻滯（圖1）。閉孔神經(jīng)阻滯：將超聲探頭移至大腿根部?jī)?nèi)側(cè)，貼近恥骨，超聲圖像上顯示兩條高回聲線影，其上下各有一塊不均質(zhì)回聲影，此三塊不均質(zhì)回聲影從上到下分別為長(zhǎng)收肌、短收肌、大收?。粌蓷l高回聲影即為肌膜，在長(zhǎng)收肌、短收肌之間，肌膜交點(diǎn)處，可見一個(gè)較小的橢圓形內(nèi)呈蜂窩狀不均勻回聲的高回聲影，此即為閉孔神經(jīng)前支；在短收肌、大收肌之間，肌膜交點(diǎn)處，可見一個(gè)較大的橢圓形內(nèi)呈蜂窩狀不均勻回聲的高回聲影，此即為閉孔神經(jīng)后支[1]。采用平面內(nèi)技術(shù)，將1%利多卡因和0.25%左布比卡因混合液5mL注射在其周圍，完成閉孔神經(jīng)阻滯（圖2）。坐骨神經(jīng)阻滯：患者取側(cè)臥位，患肢在上，將高頻探頭與坐骨神經(jīng)垂直方向放置，即可獲得坐骨神經(jīng)橫截面超聲圖像，其橫截面呈類圓形或橢圓形，回聲較周圍肌肉組織稍高，淺部為股二頭肌[1]。采用平面內(nèi)技術(shù)，將1%利多卡因和0.25%左布比卡因混合液15mL注射在其周圍，完成坐骨神經(jīng)阻滯（圖3）。（2）腰硬聯(lián)合麻醉組，L3-4間隙硬膜外腔置管，L3-4間隙蛛網(wǎng)膜下腔注射0.75%布比卡因等比重溶液1.4mL，麻醉平面不足者酌情硬膜外腔追加1%利多卡因和0.375%左布比卡因混合液。兩組術(shù)后未使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵及任何術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥物。

圖1 1股動(dòng)脈；2股神經(jīng)

圖2 1股二頭??；2坐骨神經(jīng)；3大收肌

圖3 1閉孔神經(jīng)深支；2閉孔神經(jīng)淺支

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前、切皮前、切皮即刻、術(shù)中探查、手術(shù)結(jié)束即刻各時(shí)點(diǎn)的心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）；記錄術(shù)后2、4、8、24小時(shí)的疼痛程度（采用VAS評(píng)分）；記錄術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 HR和MAP 神經(jīng)阻滯組各時(shí)點(diǎn)的HR和MAP無(wú)明顯變化；腰硬聯(lián)合麻醉組的MAP切皮前、切皮即刻和術(shù)中探查時(shí)較神經(jīng)阻滯組明顯降低（P＜0.05），至手術(shù)結(jié)束后血壓回升接近麻醉前，各時(shí)點(diǎn)的HR無(wú)明顯變化。詳見表2。

2.2 VAS評(píng)分 神經(jīng)阻滯組術(shù)后24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分無(wú)明顯變化；腰硬聯(lián)合麻醉組隨著麻醉作用的消失VAS評(píng)分升高，至術(shù)后8小時(shí)達(dá)高峰。兩組術(shù)后24小時(shí)無(wú)明顯疼痛。詳見表3。

2.3 不良反應(yīng) 腰硬聯(lián)合阻滯組出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐、尿潴留和頭痛，神經(jīng)阻滯組有1例出現(xiàn)患肢皮膚感覺遲鈍，12小時(shí)后恢復(fù)正常。神經(jīng)阻滯組不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于腰硬聯(lián)合麻醉組 （P＜0.01）。詳見表4。

表2 兩組不同時(shí)間的HR和MAP比較（±s）

表2 兩組不同時(shí)間的HR和MAP比較（±s）

與神經(jīng)阻滯組比較*P＜0.05

組別 n神經(jīng)阻滯組 30腰硬聯(lián)合麻醉組 30 HR(次/min) MAP（mmHg）HR(次/min) MAP(mmHg)指標(biāo) 麻醉前 切皮前 切皮即刻 術(shù)中探查 手術(shù)結(jié)束后70.7±7.8 72.3±6.3 72.4±6.6 73.5±7.1 74.3±5.5 90.2±7.0 91.0±6.8 92.3±6.4 92.2±7.0 90.4±7.1 71.5±6.3 73.1±6.0 73.2±5.5 72.5±6.6 73.5±6.4 91.0±6.3 80.2±5.1*81.3±5.6*80.5±6.1*88.4±5.5

表3 兩組術(shù)后VAS比較（±s）

表3 兩組術(shù)后VAS比較（±s）

與神經(jīng)阻滯組比較*P＜0.05

組別 n 術(shù)后2小時(shí) 術(shù)后4小時(shí) 術(shù)后8小時(shí) 術(shù)后24小時(shí)神經(jīng)阻滯組 30 1.1±0.5 1.3±0.8 2.1±0.7 1.0±0.7腰硬聯(lián)合麻醉組 30 0.8±0.2 2.4±1.1*3.3±1.7*1.1±0.6

表4 兩組不良反應(yīng)比較（n，%）

3 討論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成為常見的下肢手術(shù)。椎管內(nèi)麻醉遇到凝血功能障礙等禁忌癥或脊柱畸形、嚴(yán)重骨質(zhì)增生、穿刺部位有感染等無(wú)法穿刺成功置管，只能選用全麻，風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都加重。與以往的傳統(tǒng)盲探穿刺法相比，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉可用于不適宜全身麻醉及椎管內(nèi)麻醉的患者，成功率高，可提供可視化解剖結(jié)構(gòu)，穿刺針軸短，縮短操作時(shí)間與起效時(shí)間，減少并發(fā)癥，患者血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定[2-3]，非常適合于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)阻滯組血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性明顯優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉組，特別是合并有高血壓病患者，因其血管彈性減弱，張力減低，血壓波動(dòng)更明顯。硬腰聯(lián)合麻醉所阻滯的平面以下交感神經(jīng)被抑制，血管擴(kuò)張，血容量相對(duì)不足，血壓不易控制。本文腰硬聯(lián)合麻醉組在切皮前、切皮即刻和術(shù)中探查時(shí)MAP均較神經(jīng)阻滯組降低，而神經(jīng)阻滯組無(wú)論術(shù)中與術(shù)后，幾乎與術(shù)前基礎(chǔ)血壓一樣，較穩(wěn)定。故超聲引導(dǎo)下的下肢神經(jīng)阻滯對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響不明顯，患者血流動(dòng)力學(xué)影響輕微。

超聲引導(dǎo)是在直視下區(qū)分神經(jīng)、血管等組織，可實(shí)時(shí)觀察到神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)、穿刺針的走向、毗鄰的組織關(guān)系和局麻藥的擴(kuò)散，不僅避免穿刺針誤入血管和神經(jīng)內(nèi)注射，使神經(jīng)阻滯更為安全，而且保證局麻藥作用于目標(biāo)神經(jīng)，從而起效很快，維持時(shí)間更長(zhǎng)，成功率更高[4-5]。本文神經(jīng)阻滯組在超聲定位下阻滯了下肢絕大部分感覺傳入神經(jīng)，使疼痛刺激得到有效控制[6]，鎮(zhèn)痛效果神經(jīng)阻滯組術(shù)后4小時(shí)和8小時(shí)VAS評(píng)分明顯低于腰硬聯(lián)合麻醉組 （P＜0.05）。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)本身是一個(gè)微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛相對(duì)較輕，神經(jīng)阻滯可獲得一個(gè)短時(shí)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，麻醉6～8小時(shí)后患肢的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，8～12小時(shí)感覺逐漸恢復(fù)，減少了對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求，利于患者恢復(fù)。

神經(jīng)阻滯組術(shù)后未出現(xiàn)惡心嘔吐、尿潴留和頭痛等不良反應(yīng)，僅1例出現(xiàn)患肢皮膚感覺遲鈍，12小時(shí)后恢復(fù)正常，而腰硬聯(lián)合麻醉組有不同程度的不良反應(yīng)發(fā)生，這與麻醉方法明顯相關(guān)，尿潴留和頭痛是椎管內(nèi)麻醉常見的不良反應(yīng)。另外，下肢神經(jīng)阻滯對(duì)內(nèi)臟器官的交感神經(jīng)無(wú)阻滯作用，一般不引起尿潴留和胃腸功能障礙[7]，而且接受下肢手術(shù)的患者術(shù)后無(wú)須禁食[8]，減少了術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯可以安全有效的應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)，保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并發(fā)癥少。

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