魏明剛++熊佩華

[摘要] 我國研究生教育改革正在穩(wěn)步推進，特別是專業(yè)學位研究生教育和教學工作的革新有為顯著。最為明顯的改革是臨床專業(yè)學位研究生有更多的時間在臨床科室直接觀摩和參與臨床實踐工作。但是，這樣的培養(yǎng)模式不可避免地帶來課堂教學工作的課時數(shù)減少，研究生系統(tǒng)學習專業(yè)知識的時間減少。筆者作為研究生導師一直思索如何能夠在不影響研究生教學工作計劃的基礎(chǔ)上，在有限的時間之內(nèi)開展中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位碩士研究生的教學工作。蘇州大學附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科教研室探索引入病例教學法（CBL）并與問題教學法（PBL）聯(lián)合教學的方式在中西醫(yī)結(jié)合臨床（腎臟病方向）專業(yè)研究生中開展相關(guān)的教學工作，針對學科的發(fā)展重點和學生的專業(yè)方向圍繞慢性腎臟病（CKD）的相關(guān)病種開展教學工作取得了較好的效果，為今后培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學位研究生探索出一條適合的教學和教育發(fā)展模式。

[關(guān)鍵詞] 慢性腎臟病，教學法，研究生，教學實踐

[中圖分類號] R69；G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（a）-0153-05

[Abstract] Graduate education reform in our country is steadily push forward， especially in the innovation of teaching for the professional degree graduate education is significantly. Clinical professional degree graduate students have more time directly involved in clinical practice in clinical departments. However， the classroom teaching training hours reduced， the graduate student have less time to learn professional knowledge， especially ablut how to establish the research direction for graduate student brings great challenge. Clinical professional graduate students of combine traditional Chinese and western medicine need to master two aspects of knowledge in clinical practice. For these reasons， the author thinking about how to able to work without affecting the graduate teaching plan， within a limited time to carry out on the basis of combining traditional Chinese and western medicine clinical professional degree of master graduate student teaching. The teaching and research section of Department of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine， the First Affiliated Hospital of Soochow University explores the introduction of case based learning （CBL） with problem based learning （PBL） method for professional graduate students to carry out the relevant teaching work. In view of the subject development priorities and the student's professional direction around the chronic kidney disease （CKD） to carry out the teaching of related diseases. It finds a suitable development mode of teaching and education， at the same time， the teaching pattern also suitable for other professional degree graduate student research direction to carry out this method in the future.

[Key words] Chronic kidney disease； Teaching method； Graduate students； Teaching practice

近年來，中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)研究生的教育和教學工作越來越受到重視，培養(yǎng)高學歷和高素質(zhì)的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)醫(yī)生隊伍適應(yīng)我國醫(yī)學發(fā)展的要求。這就需要在有限的時間內(nèi)提高研究生臨床實踐過程中的理論和臨床能力。蘇州大學（以下簡稱“我?！保└綄俚谝会t(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科教研室探索引入病例教學法（case-based-learning，CBL）并與問題教學法（problem-based-learning，PBL）聯(lián)合的教學方式在研究生教學工作，以慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）為例開展教學改革實踐。CBL聯(lián)合PBL教學方法工作的核心是以具有典型意義和親身體驗的臨床病歷為引導、以認識和解決具體臨床問題為根本的綜合教學方法。此種方法不僅能調(diào)動學生的學習自主性，也可以提高研究生臨床工作的能力。

中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學既包含了傳統(tǒng)中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論和臨床實踐的豐富內(nèi)涵，同時又注重與現(xiàn)代醫(yī)學知識和技術(shù)的廣泛融合。本學科是一門具有高度實踐特點的學科，需要具備扎實的理論基礎(chǔ)和系統(tǒng)的知識學習，而傳統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合臨床研究生的教學工作中基于知識的完整性和系統(tǒng)性教學往往采取循序漸進的課堂方法，這種方法對于教師而言開展系統(tǒng)教學達成教學目的，對于學生而言可以使醫(yī)學基礎(chǔ)知識更加穩(wěn)固，但這種家學方式會使部分學生產(chǎn)生乏味的感覺。而CBL與PBL聯(lián)合的教學方式恰恰是解決這個問題最好方式[1-5]。因此，我校附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科教研室結(jié)合研究生培養(yǎng)特點在國內(nèi)率先嘗試臨床典型病歷與臨床核心問題教學相結(jié)合（CBL聯(lián)合PBL）的教學模式。對于沒有太多臨床經(jīng)驗的研究生而言可以使其掌握如何面對患者、如何看待臨床常見癥狀、如何應(yīng)對常見并發(fā)癥、如何查閱文獻認識疾病等諸多問題從而提高臨床處理病患的能力。在臨床實踐中，通過分析典型病歷，在指導教師指導下自學理論知識，并以參與者（醫(yī)生）的身份與指導教師一起詢問患者病情、中醫(yī)四診、研究病歷、分析檢查單、討論和解決患者的治療方案等典型臨床疑問，促使參與學習地研究生積極思考，綜合判斷和分析病情，可以快速提高學生地臨床思維及綜合分析能力[6]。通過對近年畢業(yè)研究生工作單位回饋的評價該培養(yǎng)方式取得了較好的效果，因此這種培養(yǎng)方式值得應(yīng)用和推廣，本文就近年來中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)碩士研究生（腎臟病方向）的CBL聯(lián)合PBL教學法的體會總結(jié)如下：

1 以慢性腎臟病為例應(yīng)用CBL聯(lián)合PBL教學模式的實施方式

基于CBL聯(lián)合PBL的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學專業(yè)碩士研究生的教學實施方案主要是將中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)（腎臟病方向）碩士研究生作為教學的主體、以不同病變階段的典型慢性腎臟病病歷為引導、以臨床核心問題為根本的綜合教學方法，教學方法的開展和實踐對于研究生的基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用取得了顯著效果。實施過程中，研究生的基礎(chǔ)知識、思維能力和臨床應(yīng)變水平獲得了提升，獨立臨床工作能力有了大幅度的提高。CBL聯(lián)合PBL的教學工作在具體實施過程中遵循了以下幾個方面的內(nèi)容[7-13]：

首先，采用循序漸進、由易到難的方式選取合適的病歷。結(jié)合CKD病變不同時期的特點結(jié)合選取的病歷特點體現(xiàn)不同階段CKD患者典型表現(xiàn)并以此為基礎(chǔ)設(shè)計一系列相互關(guān)聯(lián)的問題。問題按照CKD的發(fā)病特點和不同病變時期臨床變化和癥狀特點，選取的病歷緊密結(jié)合臨床CKD診斷和治療方面的重點和難點，選擇的病歷病史和診療措施記錄詳細，病歷的診治和特點對于專業(yè)研究生臨床工作具有較好的啟發(fā)性和針對性，注意在教學活動的同時與醫(yī)學影像、臨床檢驗等兄弟教研室緊密合作，將患者的影像和實驗室輔助檢查等資料完整地呈現(xiàn)給學生。結(jié)合CKD患者病變特點設(shè)計的問題由易到難、層層深入，可以使學生在研究客觀病例的基礎(chǔ)上運用所學的相關(guān)知識，經(jīng)過思考得出正確的診斷和治療方案。病歷中既要注重問題由淺入深的漸進過程，同時把握基礎(chǔ)及臨床知識點之間的銜接，通過漸進和啟發(fā)的方式提高學生分析和解決問題的能力。在開展此項教學工作之前，教研室所有授課教師進行了多次集體備課，設(shè)計問題和編寫教學大綱，通過會診的形式確立教學病例并編寫針對學生和教師所使用的教案。

其次，考慮到研究生培養(yǎng)不僅是培養(yǎng)具備診治疾病的醫(yī)生，還需要具備從事相關(guān)臨床研究工作的能力。按照教學計劃在進行病例教學之前兩周，課題組授課教師選擇典型的慢性腎臟病病例提交課題組集體備課，確立病例和思考題目。在進行病例教學工作之前一周，課題組授課教師指導研究生閱讀指定的專業(yè)書籍并精讀部分重要章節(jié)。指導學生將基礎(chǔ)知識與臨床問題相互借鑒，有利于研究生對病歷進行深入思考。開展教學之前三天將相關(guān)教案資料發(fā)給參與學習的研究生，讓學生提前了解近階段教學工作中需要掌握的重點和難點知識，特別是可能涉及到的案例和疑難問題。指導研究生課前進行必要的文獻查閱并對相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學知識進行積累和學習。設(shè)置課堂討論的工作，考慮本學科研究生人數(shù)的限制，每兩個研究生為一個研究小組，強調(diào)學生之間的協(xié)作意識。正式進行學習討論時授課教師結(jié)合病例特點、教學大綱與自身臨床、教學和研究工作中的經(jīng)驗教訓講授，病歷導入并圍繞案例提出的問題展開課堂討論。在此過程之中征得患者同意的基礎(chǔ)上，讓患者直接出現(xiàn)在教學現(xiàn)場。由于教學的準備時間和臨床診治疾病的工作之間具有一定的時間差，這就需要提前對教學病歷的患者情況進行再評價，并對患者進行培訓和指導，注意患者病變過程中特定階段病情和癥狀相關(guān)的影像等資料的留取，特別是能夠直接反映患者病變情況的相關(guān)資料。學生根據(jù)教師提出的實際問題，一方面直接向患者詢問病情，開展四診和體格檢查；另一方面根據(jù)病史、實驗室和影像學等檢查結(jié)果、文獻和論著等資料，對案例資料進行再分析從而確定診斷和制定治療方案。指導研究生在今后的臨床實踐工作中注意動態(tài)觀察典型病情，隨訪和了解治療效果。由于中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學既包含現(xiàn)代醫(yī)學的病理學、生理學、病理生理和內(nèi)科學等基礎(chǔ)和臨床知識，同時也包括中醫(yī)學中的四診、病因病機和中醫(yī)內(nèi)科學的知識。通過典型的病例學習和討論可以將上述這些知識內(nèi)容融會貫通，這樣既保證教學的直觀性，同時也有效地融合基礎(chǔ)與臨床相關(guān)內(nèi)容，保證研究生所學習知識的完整性和系統(tǒng)性。課堂討論是知識應(yīng)用和檢驗的過程，教師需要在這個過程中注重引導學生發(fā)揮主觀能動性進行知識的梳理和鞏固。可以采取多種方式組織學生進行病歷的分析和討論，分小組討論或者編排時間表讓學生輪流擔任討論組長，由組長帶領(lǐng)大家將案例資料總結(jié)歸納，確定初步診斷及相應(yīng)的分析，羅列診斷依據(jù)和鑒別診斷的分析思路，特別是分析慢性腎臟病的病因病機、常見的臨床癥狀和最新的治療策略。特別需要注意在此環(huán)節(jié)中醫(yī)藥知識的學習和分析歸納，將本專業(yè)具有學科特點和診治優(yōu)勢的知識能夠被研究生掌握。學生將對臨床診治問題的解答融合到討論和分析過程之中，通過討論和分心過程完成新知識的學習，逐步掌握CKD的病因病機及臨床表現(xiàn)。培養(yǎng)研究生處理具體問題時獨立分析推理、歸納等臨床思維能力。真正體現(xiàn)教師為主導、學生為主體的教學理念。教學過程最后一個重要的環(huán)節(jié)是教師的分析和點評。教師分析是全面檢閱學生的討論中的亮點和不足，點評主要是結(jié)合病歷相關(guān)疑難問題的設(shè)置和涉及核心知識的制定原則，這些問題的知識點和難點，使用的病歷資料應(yīng)該如何分析使用、基于中西醫(yī)結(jié)合的視角對病因病機進行深入淺出的分析，教學工作處置臨床問題時的不足并針對性地提出改進的意見和建議。

2. 以慢性腎臟病為例應(yīng)用CBL聯(lián)合PBL教學模式的體會

2.1 通過教學模式改變調(diào)動學生學習的積極性和主動性

我國研究生教育改革過程中專業(yè)學位研究生教育和教學工作發(fā)生了較大的變化。其中最為顯著的改變是課堂教學時間大幅度壓縮，同時臨床實踐時間明顯延長。研究生有更多的時間參與臨床實際工作。這種情況下如何將提高實踐能力和鞏固基礎(chǔ)知識融合一體非常重要。也就是說培養(yǎng)模式的改變自然就要求相應(yīng)地改革舊的教學模式和探索新的教學模式。教學模式改革的目的是培養(yǎng)知識、能力和素質(zhì)并重的中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)高層次人才。課題組在教研室指導下開展以CKD為例實踐CBL聯(lián)合PBL教學方法獲得了較好的教學效果。CBL與PBL教學法包括多個工作模塊，這些工作模塊彼此相互銜接，構(gòu)成一個有機的整體。核心的模塊包括病歷選擇、問題設(shè)計、課前指導、親身體驗、小組討論、解決問題等多個環(huán)節(jié)[14]。將灌輸知識為主的課堂講學改為以解決臨床實際問題為核心、客觀病例為輔助的互動式教學，CBL聯(lián)合PBL教學模式的特點和關(guān)鍵就是通過這種方式將抽象的理論通過臨床現(xiàn)實活動直觀的展現(xiàn)出來，研究生可以直接接觸客觀真實的患者及相關(guān)病歷資料，指導老師通過問題提出和尋求解決的方式引導研究生在學習和分析病歷的基礎(chǔ)上查閱病歷相關(guān)的知識和資料，通過這個過程掌握病歷相關(guān)知識并獲取解決臨床問題能力的教學方法。學生是教學過程中認知活動的主體，一系列相互關(guān)聯(lián)的臨床實際問題可以引導學生主動獲取相關(guān)的知識，有利于對學生的自主學習能力的提高。進而通過課堂討論和小組發(fā)言等學習環(huán)節(jié)提高其語言表達能力和綜合分析能力。應(yīng)用這些方式學習的過程有助于研究生逐步形成正確的臨床思維模式并較快成為具有獨立處置能力的合格醫(yī)務(wù)人員。

在教學過程中獨立發(fā)現(xiàn)和解決問題可以為培養(yǎng)高層次臨床科研工作打下扎實基礎(chǔ)。中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學包含傳統(tǒng)中醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學的相關(guān)知識，中醫(yī)藥基礎(chǔ)和臨床診治知識比較抽象，學習難度大，導致研究生畢業(yè)后獨立應(yīng)用時產(chǎn)生恐懼感和壓力感。指導老師直接通過患者的客觀癥狀和體征解釋病歷中疾病的問題所在和相對應(yīng)的處置方法，會讓學生直接體會臨床治療的過程和方法，通過問題的提出和如何分析與解決問題的過程，使得研究生獲得直接處置患者的親身體會，從而促進研究生提高學習興趣和處置患者的能力。通過教學過程中指導研究生針對性地查閱圖書文獻不僅提高了研究生的自學能力，同時極大地調(diào)動學生的學習主動性。以小組為單位的討論不但可以提高研究生地表達能力和綜合判斷能力，同時有效地檢測學生的處置能力，通過這種方式檢驗和肯定研究生處置患者的綜合能力有利于提高其學習的欲望和動力。

2.2 融入獨立臨床思維的教學法可以有效地提高學生的臨床能力

CBL聯(lián)合PBL教學法改革了傳統(tǒng)教學中學生被動接受知識的填鴨式教學，傳統(tǒng)教學方式束縛了學生的獨立思維和合作精神。CBL聯(lián)合PBL教學法注重學生對于客觀病歷的綜合分析，借助所學知識和問題解決的過程培養(yǎng)臨床思維能力。整個學習過程圍繞客觀真實的臨床病例，學生可以直接和患者對話并通過指導教師指導學生將CKD相關(guān)的中西醫(yī)學知識、腎臟?？评碚撝R和自主學習過程的醫(yī)學新進展融匯貫通。在此過程中促使學生面對實際患者能夠有效地運用所學的中西醫(yī)臨床醫(yī)學知識從容地解決臨床問題。通過病歷體驗和討論階段指導每位研究生針對每一個重點和難點問題提出各自不同的見解，大膽質(zhì)疑和分析他人意見，促進對臨床問題更深入地思考，形成良好地臨床工作習慣，提高綜合評判能力。整個教學過程體現(xiàn)了以中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)碩士研究生為主體，指導教師通過一系列中西醫(yī)結(jié)合臨床腎臟專科疾病問題為基礎(chǔ)，通過多個相互關(guān)聯(lián)地學習模塊如病歷診治問題的擬定、臨床文獻和基礎(chǔ)知識地查找以及課堂討論等方式變學生的被動接受式學習為主動參與式學習。漸進式地逐步指導研究生樹立正確的臨床思維，從而使研究生具備獨立運用所學知識認識臨床問題和解決臨床問題的能力。

2.3 借助多媒體等教學輔助手段提高教學質(zhì)量

對于醫(yī)學研究生而言，從理論學習逐步向臨床實際工作過渡的過程中建立患者和病情的直觀認識非常必要，既可以增強研究生處置的信心，同時也可以在醫(yī)患交流過程中提高患者對于研究生的信任度，從而獲得較好的效果。臨床處置之前僅僅通過文字描述很難使學生印象深刻，如果借助先進的多媒體影像設(shè)備在教學中將病例通過文字、圖片、影音等方式立體性地呈現(xiàn)出來，有利于對患者全面情況地了解、分析和診斷。特別是具有中醫(yī)藥特色的望診、舌診和問診等內(nèi)容，使診治疾病的過程客觀真實，有利于提高學生對于中醫(yī)藥臨床的認知能力。精選典型案例——設(shè)計合理問題——資料匯總——討論與分析——教師點評。教師通過建立與研究生的微信群和QQ群等方式形成固定的聯(lián)系，有利于充分利用課外時間進行教學互動，實時地討論和解答問題并建立長期的互動教學模式，有利于師生的信息交流和教學效果的提高。

2.4 培養(yǎng)高素質(zhì)的研究生指導教師團隊

課題組在進行CBL聯(lián)合PBL教學的過程中深刻體會到高素質(zhì)的指導教師團隊是開展工作地先決條件。參與教學改革的教師均是具有講師及以上職稱且碩士及以上學歷的骨干教師。指導教師團隊對的要求主要包括以下幾個方面：首先，指導教師要有能力根據(jù)專業(yè)特點和某個疾病重點和難點相關(guān)臨床實際問題選擇恰當?shù)牟v，熟悉本專業(yè)研究生培養(yǎng)的要點和?？萍膊≡\治的要點與新進展。其次，指導教師需要具有較強的分析判斷能力。在教學活動展開之前能夠了解學生地基本能力、醫(yī)學專業(yè)知識水平和綜合工作能力。了解研究生醫(yī)學邏輯思維和判斷能力地形成方式和方法。從而在教學過程中有效地指導研究生有目的、有計劃地完成新知識和新技能地學習。第三，開放和討論是教學工作的核心，因此要求指導教師能夠有效的控制課堂節(jié)奏、善于調(diào)動研究生的學習和發(fā)言的積極性，從而達到教學的最佳效果。因此，培養(yǎng)高素質(zhì)研究生指導教師團隊是CBL聯(lián)合PBL教學法的先決條件。

2.5不可忽視傳統(tǒng)醫(yī)學的作用

傳統(tǒng)中醫(yī)學經(jīng)過長期積累和臨床檢驗，其優(yōu)勢不言而喻[15-21]。傳統(tǒng)醫(yī)學科學在重大疾病診治方面表現(xiàn)出系統(tǒng)性、基礎(chǔ)性、完整性和循序漸進性等特點。因此，教學中不能輕易減少或放棄傳統(tǒng)中醫(yī)學知識的教學。特別是面對復雜和危重病例時如何運用傳統(tǒng)醫(yī)學知識診治疾病、提高臨床療效值得關(guān)注。教學中應(yīng)根據(jù)研究生目前的知識和能力水平因材施教，通過傳統(tǒng)中醫(yī)學教學提高研究生運用傳統(tǒng)醫(yī)學知識的能力，通過CBL聯(lián)合PBL教學法使傳統(tǒng)醫(yī)學知識與其他臨床知識相互融合，培養(yǎng)學生正確的臨床思維和運用傳統(tǒng)醫(yī)學知識的主動性。

綜合我校中西醫(yī)結(jié)合碩士臨床專業(yè)研究生（腎臟病方向）CBL聯(lián)合PBL教學法的教學實踐可以直接有效地提高學生中西醫(yī)并舉診治和處置臨床實際問題的能力，有利于專業(yè)學位研究生走入實際工作中較好地服務(wù)于廣大患者。

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（收稿日期：2016-12-27 本文編輯：李岳澤）