陳萍++劉庭波++元小紅++楊婷

[摘要] 日益增多的留學(xué)生選擇到中國學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)，臨床見習(xí)和實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)。如何在臨床教學(xué)中有效提高來華留學(xué)生臨床實踐水平是我國臨床醫(yī)學(xué)教育面臨的一個新挑戰(zhàn)。本文以來華留學(xué)生在血液內(nèi)科實習(xí)和見習(xí)的教學(xué)實踐為內(nèi)容，結(jié)合教學(xué)過程中的經(jīng)驗，對臨床教學(xué)中存在的一些問題如漢語水平參差不齊、理論基礎(chǔ)知識不足、部分學(xué)生紀律性差、臨床帶教老師英語水平不足等進行分析，提出采用英語為主漢語為輔的雙語教學(xué)、加強臨床教師英語培訓(xùn)、建立互助互學(xué)模式、采用多元化教學(xué)模式等對策，以更有效地保證留學(xué)生的臨床教學(xué)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 來華留學(xué)生；臨床教學(xué)；血液內(nèi)科

[中圖分類號] R55；G642 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（a）-0142-04

[Abstract] An increasing number of international students choose to study medicine in China. The clinical practice training is a vital part of medical education. It is a new challenge for medical education to improve the practice training level effectively. Based on the experience of clinical practice teaching for international students in recent years， the following problems were found in practice， suchi as the level of Chinese are uneven， the theoretical basis is poor， some students are undisciplined and the teachers are lack of proficient English ability. From the characteristics of these students， using English-based supplemented by Chinese bilingual teaching， strengthening English language training in clinical teachers， setting up a mutual help and learning groups， using multiple methods in teaching， and strengthening practicing in patients model were used to improve the quality of clinical practice.

[Key words] International students； clinical practice teaching； Hematology

隨著我國綜合國力的增強和醫(yī)學(xué)事業(yè)的飛速進步，許多國家的留學(xué)生選擇前來我國學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)課程[1-2]。臨床見習(xí)、實習(xí)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育的延續(xù)和拓展，來華留學(xué)生通過臨床實際病例加深對既往所學(xué)理論知識的理解，并通過對病例的診斷、鑒別和治療等一系列實踐過程，培養(yǎng)良好的臨床思維和扎實的臨床操作技能。這一階段是來華留學(xué)生由學(xué)生向臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵時期[3-5]。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)過程中，來華留學(xué)生主要通過課堂聽講、課后溫習(xí)課本以及完成實驗等方式學(xué)習(xí)知識。這一過程中，留學(xué)生主要是與授課教師或同學(xué)相互討論、交流學(xué)習(xí)心得。與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育不同，臨床實踐學(xué)習(xí)的溝通不僅包括帶教教師講授臨床基本理論、示范臨床技能操作以及分享診斷治療的臨床思維過程，還包括留學(xué)生直接與患者、家屬交談，采集第一手病史資料，并通過對患者細致的體檢，結(jié)合所學(xué)的理論知識形成初步的診斷。因此臨床學(xué)習(xí)對于原本存在文化和語言交流障礙的學(xué)生們而言面臨的挑戰(zhàn)更多[6-8]。留學(xué)生們既需要提高自己與患者、家屬溝通的語言能力，又必須將所學(xué)理論知識融匯貫通后與實踐相聯(lián)系。對于臨床帶教教師而言，這些留學(xué)生來自不同的國家，在臨床見習(xí)帶教的過程中不僅需要克服語言交流的障礙，還要兼顧臨床教學(xué)的內(nèi)容與理論緊密聯(lián)系，也是一個不小的挑戰(zhàn)。福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院血液科（以下簡稱“我科”）作為國家和福建省的臨床重點?？?，現(xiàn)有病床200余張，自2014年開始承擔(dān)來華留學(xué)生的見習(xí)和實習(xí)帶教工作，通過近三年的臨床教學(xué)實踐，就留學(xué)生在血液內(nèi)科教學(xué)過程中面臨的問題，提出相應(yīng)的解決方案。

1 來華留學(xué)生血液內(nèi)科臨床教學(xué)的問題

1.1 部分留學(xué)生理論基礎(chǔ)較差

血液內(nèi)科是內(nèi)科中相對特殊的亞專科，近20年的飛速發(fā)展依賴于分子生物學(xué)、分子遺傳學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的進步[9]。比如目前臨床應(yīng)用廣泛的MICM診斷分型（基于形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、分子遺傳學(xué)、分子生物學(xué)的診斷），要求學(xué)生對診斷學(xué)中血細胞形態(tài)、免疫學(xué)中細胞表面抗原、分子生物學(xué)中的聚合酶鏈式反應(yīng)（PCR）、細胞生物學(xué)中熒光原位雜交（FISH）等血液科診斷常見技術(shù)的原理、操作流程有初步的了解，如果沒有前述的基礎(chǔ)知識，學(xué)生在學(xué)習(xí)血液系統(tǒng)疾病的診斷和治療時會倍感吃力。以慢性粒細胞白血病為例，學(xué)習(xí)其發(fā)病的Ph染色體及所形成的BCR/ABL融合基因、針對融合基因的靶向治療——酪氨酸激酶抑制劑，需要具備細胞生物學(xué)染色體有絲分裂、分子遺傳學(xué)中染色體易位、分子生物學(xué)的融合基因形成等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，在此基礎(chǔ)上進一步了解慢性粒細胞白血病的疾病特點、臨床表現(xiàn)及診治過程，才能形成良好的臨床思維。部分留學(xué)生基礎(chǔ)不夠扎實，對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識一知半解，似懂非懂，因此在臨床學(xué)習(xí)時常常感到知識量大，學(xué)習(xí)吃力。

此外，血液系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)多樣化，在臨床診斷、鑒別過程中需要大量運用《診斷學(xué)》中所學(xué)的知識。如血液科臨床實踐中最常見的臨床表現(xiàn)——發(fā)熱，在處理過程中，需要學(xué)生對《診斷學(xué)》中發(fā)熱常見熱型、伴隨癥狀等知識熟練掌握，這樣才能在問診、體檢時做到有的放矢、重點突出、全面不遺漏。由于來華留學(xué)生《診斷學(xué)》基礎(chǔ)較國內(nèi)學(xué)生薄弱，因此在臨床實踐無法將《診斷學(xué)》中所學(xué)知識與內(nèi)科臨床相聯(lián)系，常常在問診過程中毫無頭緒，在查體過程中遺漏重點[10]。

1.2 部分實習(xí)留學(xué)生紀律性自主性差

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱“我院”）見習(xí)和實習(xí)的留學(xué)生多數(shù)來自加納、坦桑尼亞、肯尼亞等非洲國家，部分學(xué)生時間觀念不強，出現(xiàn)遲到現(xiàn)象，尤其表現(xiàn)在見習(xí)教學(xué)中。按照我科規(guī)定，見習(xí)醫(yī)生要在8∶30分前到達科室，國內(nèi)學(xué)生基本都能按時到達，即使偶有遲到，時間也不超過10 min。幾乎有三分之一的來華留學(xué)生在見習(xí)開始時未能按照要求到達科室，甚至有個別學(xué)生以路途遠為由遲到近1 h。而且在見習(xí)、實習(xí)臨床學(xué)習(xí)過程中，個別留學(xué)生學(xué)習(xí)紀律較差，低頭玩手機，無心聽講，甚至面對典型病例的講解和常規(guī)操作的示范也心不在焉，未及時記錄臨床教學(xué)中的重點和難點。

1.3 臨床帶教老師的英語水平存在不足

在教學(xué)過程中，臨床教師的英語水平是決定教學(xué)效果的重要因素之一[11-12]。血液內(nèi)科在內(nèi)科各學(xué)科中專業(yè)性較強，且學(xué)科近些年的飛速發(fā)展建立在分子遺傳學(xué)、分子生物學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科基礎(chǔ)上，因此在血液系統(tǒng)疾病的診斷中常常涉及大量專業(yè)性較強的實驗室檢查。此外，血液病患者化療或移植的過程及療程結(jié)束后并發(fā)癥多，涉及多個臟器。在向留學(xué)生講授相關(guān)內(nèi)容時候，除了需要使用血液學(xué)專業(yè)詞匯外，還涉及分子生物學(xué)、分子遺傳學(xué)、感染學(xué)、消化科、神經(jīng)科、皮膚科等其他臨床專業(yè)詞匯，這些詞匯的共同特點是較生僻、不易拼寫、發(fā)音難，需要專門時間學(xué)習(xí)才能靈活應(yīng)用[13]。作為福建省唯一的血液臨床重點專科，我科承擔(dān)了來自全省各地及周邊鄰省的血液病患者診治工作和全省血液系疑難病例的收治，因此各臨床治療組工作量均較大，帶教教師常常無法抽出專門時間學(xué)習(xí)專業(yè)英語詞匯。

雖然我科室中青年醫(yī)師中多數(shù)具有博士學(xué)位，其中超過半數(shù)具有留學(xué)海外的經(jīng)歷，英語閱讀能力較強，但口語、聽力交流能力仍不足，特別是在臨床實踐中需要使用多學(xué)科英語詞匯，因此在教學(xué)中帶教教師有時無法清晰表達所教內(nèi)容。此外，留學(xué)生又來自不同國家，其英語發(fā)音常常帶有濃重的口音，導(dǎo)致教與學(xué)之間的溝通障礙，從而出現(xiàn)帶教教師專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗豐富，但卻不能充分將自己的知識和經(jīng)驗傳授給留學(xué)生的現(xiàn)象。

1.4 單一教學(xué)模式難于適應(yīng)教學(xué)要求

血液科患者的臨床表現(xiàn)除了教科書中所提到的貧血、出血、感染等經(jīng)典表現(xiàn)外，更多的是不典型表現(xiàn)，如不明原因的發(fā)熱、異常皮損等。如何讓來華留學(xué)生在短時間內(nèi)發(fā)揮主觀能動性學(xué)習(xí)更多的臨床知識是一個不小的考驗。與國內(nèi)學(xué)生不同，多數(shù)留學(xué)生來華前在本國所接受的是西式教育法，強調(diào)教學(xué)互動，因此在臨床教學(xué)中與國內(nèi)學(xué)生相比，留學(xué)生更喜歡和老師互動交流、提問。以問題為基礎(chǔ)（problem based learning，PBL）教學(xué)法在學(xué)習(xí)過程中強調(diào)以學(xué)生如何解決問題為中心，鼓勵學(xué)生就如何解決問題展開討論，在討論中促使學(xué)生對既往所學(xué)知識進行融會貫通，提高他們解決問題的能力[14-18]。然而在臨床帶教實踐中，雖然我科采用選取典型病例在床旁用PBL教學(xué)法進行教學(xué)，但效果卻不盡人意。由于PBL法需要學(xué)生具備有較扎實的理論知識基礎(chǔ)，在解決問題過程中才能有的放矢，抓住重點。留學(xué)生理論基礎(chǔ)不足，對既往所學(xué)知識無法有效融會貫通，使得他們往往無法提出有針對性的問題，也無法對如何解決問題展開充分討論，更談不上提高解決問題的能力。

1.5 來華留學(xué)生漢語水平有限

福建醫(yī)科大學(xué)留學(xué)生主要來自非洲、東南亞等國家，多數(shù)漢語基礎(chǔ)較差，甚至零基礎(chǔ)。雖然在開始臨床實踐前已學(xué)習(xí)了數(shù)年的中文，但血液內(nèi)科臨床見習(xí)、實習(xí)過程中僅有個別留學(xué)生漢語能力較好，能與病人或家屬進行簡單有效的溝通，大多數(shù)留學(xué)生漢語口語水平較差，很難單獨完成采集病史、體格檢查等工作。我科不僅收治全省各地的血液病患者，還吸引了周邊省份如江西、浙江等地的患者，這些患者及家屬所講普通話均不同程度帶當(dāng)?shù)乜谝簦踔敛糠帜觊L的患者或家屬只會當(dāng)?shù)胤窖?，與主治醫(yī)師的溝通有時都存在困難，因此對于母語不是漢語的留學(xué)生而言，如何有效采集病史更是個巨大挑戰(zhàn)。除了漢語口語交流能力較差外，大多數(shù)留學(xué)生的中文閱讀理解能力也較差，無法獨立閱讀臨床常見的各種化驗報告，因此對血液系統(tǒng)疾病的診斷無從下手，也造成了大多數(shù)在華留學(xué)生基本無法按照實習(xí)、見習(xí)大綱要求完成血液內(nèi)科臨床學(xué)習(xí)任務(wù)。

2 提高留學(xué)生血液內(nèi)科臨床教學(xué)質(zhì)量的對策

2.1 英語為主、中文為輔的雙語教學(xué)

在臨床教學(xué)過程中，教與學(xué)雙方有效的互動與溝通是極為重要的環(huán)節(jié)，也是保證臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。大部分留學(xué)生經(jīng)過在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院幾年的學(xué)習(xí)和生活，掌握了部分中文詞匯（包括生活詞匯和專業(yè)詞匯），能與帶教教師進行簡單的中文交流。在臨床授課過程中教師主要以專業(yè)英文為主，但也結(jié)合血液科臨床特點，穿插少許簡單、口語化且問診過程中常用的中文，既有利于留學(xué)生彌補自己中文口語的不足，也利于他們和患者進行有效的溝通。如在血液科見習(xí)過程中，帶教老師會將血液科常見臨床表現(xiàn)中貧血、出血、感染的問診漢語句子編成三字經(jīng)：累不累（貧血）、皮膚青（皮下出血）、發(fā)燒嗎（感染）。這些口語簡單易學(xué)，便于記憶，同時在臨床實踐特別是問診中具有很強的實用性，留學(xué)生們對此印象深刻，很快就掌握并運用于臨床實踐。

2.2 加強臨床教師的英語培訓(xùn)

我科近半數(shù)中青年臨床醫(yī)生具有海外留學(xué)經(jīng)歷，但口語水平參差不齊。為了讓留學(xué)生更好地學(xué)習(xí)，保證來華留學(xué)生的臨床教學(xué)質(zhì)量，我科從有留學(xué)經(jīng)歷的臨床醫(yī)生中挑選口語表達能力強且臨床經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生專門為海外留學(xué)生進行臨床教學(xué)。同時，為鼓勵科室醫(yī)生特別是年輕醫(yī)生參加學(xué)校定期舉辦的英語口語培訓(xùn)班，我科在臨床工作人手緊張的情況下，不安排參加英語口語培訓(xùn)班的醫(yī)生值夜班，為其學(xué)習(xí)英語創(chuàng)造條件。此外，我科每周三早晨均有科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，由科室醫(yī)生結(jié)合臨床自由選題講課，科室主任借此大力鼓勵中青年醫(yī)師使用英語制作幻燈片并進行講課，以提高英語口語及聽力水平。

2.3 建立“一對一”的互助互學(xué)模式

在臨床實習(xí)過程中，我科挑選英語口語較好的7年制國內(nèi)學(xué)生或臨床型研究生，將其與外國留學(xué)生編在一個實習(xí)小組中，建立“一對一”的互助互學(xué)小組，共同參加臨床學(xué)習(xí)。由于在一個學(xué)習(xí)小組，國內(nèi)學(xué)生可以在問診、閱讀化驗報告等臨床實踐中幫助來華留學(xué)生，掃清他們在臨床學(xué)習(xí)中的語言障礙，提高留學(xué)生的臨床診治能力。通過比較互助小組與來華留學(xué)生單獨問診的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)互助小組中不僅問診的內(nèi)容明顯較為齊全，而且問診過程也更具有邏輯性。同時互助小組的模式也激發(fā)國內(nèi)學(xué)生學(xué)習(xí)專業(yè)英語的熱情?；ブ〗M內(nèi)成員多數(shù)為同齡人，在臨床學(xué)習(xí)中互助互學(xué)，共同提高。這種學(xué)習(xí)模式在我科已經(jīng)試行一段時間，深受留學(xué)生歡迎。

2.4 加強臨床實習(xí)、見習(xí)學(xué)生和教師的考核

針對部分留學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)期間學(xué)習(xí)紀律松散的現(xiàn)象，學(xué)校在留學(xué)生入科時強調(diào)需要遵守的醫(yī)院和科室的各項規(guī)章制度，強調(diào)學(xué)習(xí)紀律，并將考勤作為成績的一部分，同時將留學(xué)生在實習(xí)、見習(xí)過程中所參加的臨床實踐如采集病史、體格檢查、臨床操作、參加課內(nèi)病例討論和臨床查房過程中回答問題情況等納入出科成績，結(jié)合其出科的筆試成績最終確定出科成績，對不合格者延長在我科的實習(xí)時間。每輪實習(xí)結(jié)束時，由科室主任組織留學(xué)生開會進行教學(xué)反饋，征求他們對臨床教學(xué)中各帶教教師的意見和建議，了解教師帶教的具體情況，將存在的問題及時反饋給教師，要求教師根據(jù)意見及時整改。

2.5 展開多元化的教學(xué)模式

留學(xué)生基礎(chǔ)知識相對薄弱，因此在臨床教學(xué)中我科借鑒他人經(jīng)驗將傳統(tǒng)講授式（lecture based learning，LBL）與PBL教學(xué)法相結(jié)合，結(jié)合兩種教學(xué)方法的優(yōu)勢[19-20]。在對典型臨床病例進行床旁教學(xué)前，先借助多媒體對學(xué)生講授血液內(nèi)科相關(guān)理論知識，特別是結(jié)合血液學(xué)的發(fā)展史，完整介紹人類對血液系統(tǒng)疾病認識。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未發(fā)展時，對于血液系統(tǒng)疾病的認識往往還停留在觀察到癥狀，此時可以使用大量疾病的圖片，增強學(xué)生對血液學(xué)的興趣。如在講述慢性粒細胞白血病時，先展示英文原版《威廉姆斯血液學(xué)》中對該疾病認識的文章，并配上相關(guān)脾大、外周血涂片中大量白細胞堆積的圖片，學(xué)生們的注意力立刻被吸引，隨后介紹Ph染色體在上世紀是如何被發(fā)現(xiàn)，并在PPT中以動漫的方式演示9號染色體和22號染色體是如何易位的，通過這樣生動的方式把書本中抽象的知識點以直觀的方式加以展示，加深學(xué)生對理論知識的理解，隨后再帶領(lǐng)學(xué)生到典型病例的床旁進行臨床教學(xué)。由于有上述的理論介紹，學(xué)生對疾病的認識較全面，在床旁教學(xué)時可圍繞該病例如何進行鑒別、診斷及治療逐步提出問題，鼓勵學(xué)生從問題出發(fā)，結(jié)合所學(xué)內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)的知識進行解答，必要時可啟發(fā)學(xué)生，使整個臨床學(xué)習(xí)過程中教學(xué)互動頻繁，留學(xué)生處于積極主動狀態(tài)，提高學(xué)習(xí)效率。

我科多數(shù)患者為血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，需要反復(fù)入院治療，因此自我保護意識較強，部分患者對來華留學(xué)生前來采集病史、查體有抵觸心理，更拒絕留學(xué)生進行臨床操作。骨髓穿刺術(shù)是血液內(nèi)科實習(xí)醫(yī)生必須掌握的基本技能，但現(xiàn)實情況下留學(xué)生較難在臨床患者身上進行操作。我科借助我院臨床技能中心的臨床教學(xué)模型進行模擬教學(xué)，首先讓留學(xué)生觀看骨髓穿刺術(shù)錄像，帶教教師穿插講解該操作的適應(yīng)證、禁忌證以及穿刺過程中的操作要點和注意事項，隨后教師在仿真模型上規(guī)范操作進行示范，最后安排留學(xué)生逐個獨立操作，直至操作完成。

3 小結(jié)

留學(xué)生來自不同國家，文化背景和教育背景不盡相同，應(yīng)采取適宜的教育模式進行因材施教，為留學(xué)生提供良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，使其在留學(xué)期間能夠培養(yǎng)良好的臨床思維，增加醫(yī)學(xué)知識與臨床經(jīng)驗。我科近幾年已完成數(shù)批來華留學(xué)生的見習(xí)、實習(xí)帶教工作，通過在實際工作中不斷摸索，我科形成了一套在工作中行之有效的帶教方法，即從留學(xué)生自身水平出發(fā)，進行中英雙語臨床帶教，并展開多元化的教學(xué)模式，使得來我科參加臨床實踐學(xué)習(xí)的留學(xué)生均掌握了血液科常見臨床疾病的診斷、治療，能閱讀血液科常見檢驗報告，并能在仿真模型上按要求完成骨髓穿刺術(shù)，基本按照實習(xí)、見習(xí)大綱要求完成我科臨床學(xué)習(xí)任務(wù)。

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（收稿日期：2016-12-28 本文編輯：李岳澤）