郭海雷++++++趙光舉++++++盧才教　劉云峰　凌翔偉　馮霞飛

[摘要] 目的 觀察封閉負(fù)壓引流在治療心臟手術(shù)后胸骨裂開(kāi)創(chuàng)面中的臨床應(yīng)用效果。 方法 選擇2012年5月～2016年5月本院收治的心臟手術(shù)后出現(xiàn)胸骨裂開(kāi)患者18例（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)10例，心臟瓣膜置換術(shù)8例），采用單純持續(xù)封閉負(fù)壓引流方式治療胸骨裂開(kāi)創(chuàng)面，3～10 d病房更換一次負(fù)壓引流敷料，至創(chuàng)面完全愈合；回顧分析創(chuàng)面愈合情況、愈合時(shí)間、更換負(fù)壓引流敷料次數(shù)、隨訪出院后創(chuàng)面情況。 結(jié)果 18例患者心臟術(shù)后胸骨裂開(kāi)感染創(chuàng)面經(jīng)持續(xù)封閉負(fù)壓引流方式治療21～88 d，更換負(fù)壓引流敷料3～12次，創(chuàng)面均完全愈合，無(wú)死亡病例，隨訪2個(gè)月～2年，創(chuàng)面均無(wú)再次裂開(kāi)、感染。 結(jié)論 封閉負(fù)壓引流是心臟術(shù)后胸骨裂開(kāi)感染創(chuàng)面理想治療方式，安全有效，操作簡(jiǎn)單易行。

[關(guān)鍵詞] 心臟手術(shù)；胸骨裂開(kāi)；切口感染；負(fù)壓引流

[中圖分類號(hào)] R654.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）34-0081-04

Clinical application of closed negative pressure drainage in sternal cleft after heart surgery

GUO Hailei ZHAO Guangju LU Caijiao LIU Yunfeng LING Xiangwei FENG Xiafei

Center for Burn Injury and Wounds， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of closed negative pressure drainage in the treatment of sternal cleft after heart surgery. Methods 18 patients with sternal cleft after heart surgery（10 patients undergoing coronary artery bypass grafting and 8 patients undergoing heart valve replacement） who were admitted to our hospital from May 2012 to May 2016 were selected. The simple method of continuous negative pressure drainage was given in the treatment of sternal cleft wound surface. The negative pressure drainage dressing was replaced once every 3-10 days in the wards， until the wound was completely healed； the wound healing condition， the time of wound healing， the number of times of negative pressure drainage dressing replacement and the wound surface after discharge were analyzed retrospectively. Results The infected wound surface of 18 patients with sternal cleft after heart surgery were given the continuous closed negative pressure drainage for 21-88 days. The negative pressure drainage dressing was replaced for 3-12 times. The wound was completely healed， without deaths. During the follow-up of 2 months to 2 years， the wound was not ruptured or infected. Conclusion Closed negative pressure drainage is an ideal treatment for wound infection of sternal cleft after heart surgery. It is safe， effective and easy to operate.

[Key words] Heart surgery； Sternal cleft； Incision infection； Negative pressure drainage

心胸外科術(shù)后如出現(xiàn)胸骨切口感染，尤其是累及縱隔的深部感染，顯著影響患者生活質(zhì)量，感染后病死率達(dá)10%～25%[1，2]，臨床傳統(tǒng)較多采用清創(chuàng)后胸大肌肌皮瓣、游離肌皮瓣等組織瓣移植修復(fù)創(chuàng)面[3]，但仍有部分創(chuàng)口感染反復(fù)發(fā)作。封閉負(fù)壓引流（vacuum-assisted closure，VAC）技術(shù)，是近年興起的傷口治療前沿技術(shù)，其將負(fù)壓、封閉、引流三個(gè)方面有機(jī)結(jié)合，通過(guò)封閉創(chuàng)面環(huán)境的持續(xù)負(fù)壓引流，改善微循環(huán)，促進(jìn)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，及時(shí)清除感染代謝產(chǎn)物，加快組織修復(fù)，為創(chuàng)面的愈合和二期處理創(chuàng)造有利的條件[4]。封閉負(fù)壓引流技術(shù)稍晚在胸外科得以應(yīng)用，Obdeijn MC等[5]在1999年首先報(bào)道將VAC技術(shù)用于胸骨切開(kāi)術(shù)后縱隔炎的治療，臨床效果滿意。目前封閉負(fù)壓引流技術(shù)是國(guó)外胸骨深部感染的一線治療選擇，其能有效保障胸廓穩(wěn)定性，降低病死率，顯著提高近遠(yuǎn)期生存率，或作為重建修復(fù)的橋梁手術(shù)，為二期肌瓣移植創(chuàng)造良好的“傷口床”[6，7]。而單純采用VAC方式，無(wú)植皮或組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)心臟術(shù)后胸骨裂開(kāi)創(chuàng)面的報(bào)道鮮見(jiàn)。2012年5月～2016年5月本院對(duì)18例患者心臟手術(shù)術(shù)后胸骨裂開(kāi)創(chuàng)面采用單純持續(xù)VAC方式治療，創(chuàng)面均完全修復(fù)，取得良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月～2016年5月本院收治的心臟手術(shù)后3～12 d出現(xiàn)前胸切口裂開(kāi)的患者18例，其中男11例，女7例，年齡48～78歲；患者胸骨外露、裂開(kāi)，胸骨后大量液體溢出，胸部CT均提示“胸骨裂開(kāi)，胸骨后積液”；創(chuàng)面滲液培養(yǎng)：2例金黃色葡萄球菌，1例糞腸球菌，1例大腸埃希氏菌，1例鮑曼不動(dòng)桿菌，1例白色念珠菌，其余創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化10例，心臟瓣膜疾病8例，7例患者合并糖尿病。

1.2方法

1.2.1 常規(guī)治療 所有患者均予以抗感染、抗凝，營(yíng)養(yǎng)支持，糖尿病患者控制血糖等常規(guī)處理，心肺功能不穩(wěn)定患者在心臟重癥監(jiān)護(hù)室處理，穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普通病房。

1.2.2 創(chuàng)面處理 所有創(chuàng)面處理方式均基本相同，首次創(chuàng)面處理在手術(shù)室進(jìn)行，局部麻醉情況下予以胸骨裂開(kāi)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，包括清除創(chuàng)口內(nèi)壞死組織、肉眼可見(jiàn)絲線，胸骨創(chuàng)口內(nèi)可探及外露的骨蠟，鋼絲切割形成的小碎骨片；清創(chuàng)后創(chuàng)口覆蓋負(fù)壓引流敷料，采用多管垂直放置或單管、雙管水平放置方式，薄膜封閉，持續(xù)負(fù)壓引流，負(fù)壓值30～50 kPa ；胸帶外固定；每日進(jìn)行引流管側(cè)管生理鹽水沖洗，以防堵管；根據(jù)負(fù)壓引流效果及是否存在堵管情況，3～10 d病房更換負(fù)壓引流敷料一次；創(chuàng)面引流液及近創(chuàng)面?zhèn)蓉?fù)壓引流敷料定期病原菌培養(yǎng)。

1.2.3 隨訪 患者出院后隨訪2個(gè)月～2年，復(fù)查胸部CT。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者每日創(chuàng)口引流液量；封閉負(fù)壓引流后患者體溫和血白細(xì)胞數(shù)量變化；觀察每次更換VAC敷料時(shí)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)、愈合情況；創(chuàng)面引流液及負(fù)壓引流敷料細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)情況；統(tǒng)計(jì)創(chuàng)面愈合時(shí)間；VAC敷料更換次數(shù)；創(chuàng)面完全愈合后胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面愈合情況

18例心臟術(shù)后胸骨裂開(kāi)創(chuàng)面經(jīng)持續(xù)封閉負(fù)壓引流治療后均完全修復(fù)。創(chuàng)面應(yīng)用持續(xù)封閉負(fù)壓引流1周內(nèi)引流液每日在20～350 mL，1～2周間每日引流液在5～40 mL，2周后每日引流液在2～20 mL，每日引流液量呈逐漸減少趨勢(shì)；創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流2～8 d白細(xì)胞降至正常范圍，1～4 d體溫降至37.3℃以內(nèi)；每次更換VAC敷料見(jiàn)創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，裂開(kāi)創(chuàng)面不同程度縮窄；外露胸骨逐漸被新鮮肉芽組織覆蓋；1例患者創(chuàng)面引流液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)與之前相同，其余創(chuàng)面引流液及VAC敷料細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)均陰性；更換負(fù)壓引流敷料3～12次，21～88 d后胸骨裂開(kāi)創(chuàng)面均完全愈合。隨訪2個(gè)月～2年，無(wú)一例再次出現(xiàn)切口裂開(kāi)、感染，復(fù)查胸部CT提示胸骨愈合良好，胸骨后無(wú)感染表現(xiàn)。

2.2 典型病例

男性患者，52歲，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化入院，既往有糖尿病病史5年，搭橋術(shù)后10 d出現(xiàn)前胸切口紅腫，局部裂開(kāi)，內(nèi)有大量褐色稀薄膿性液溢出，胸骨外露，裂開(kāi)，鋼絲外露，CT提示“胸骨裂開(kāi)，胸骨后積液，心包積液”，胸外科予以切口部分開(kāi)放換藥，每日滲出約300 mL暗褐色稀薄膿性液，血象高，體溫波動(dòng)37℃～38℃，滲液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，予以“頭孢曲松針”抗感染，創(chuàng)面、血象無(wú)顯著改善；燒傷科會(huì)診后予以手術(shù)室局麻下清創(chuàng)，術(shù)中見(jiàn)胸骨裂開(kāi)，往復(fù)運(yùn)動(dòng)明顯，大量褐色稀薄膿性液從胸骨后涌出，鋼絲外露，切割胸骨形成較多小碎骨片，并見(jiàn)胸骨切口內(nèi)較多細(xì)顆粒狀骨蠟狀物質(zhì)，裂開(kāi)切口內(nèi)脂肪液化、壞死組織明顯。術(shù)中清除外露絲線，碎骨片、骨蠟等異物，去除明顯壞死軟組織，稀碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗后覆蓋VAC敷料，胸骨裂開(kāi)處采用多引流管、垂直放置引流方式，貼膜封閉，持續(xù)負(fù)壓吸引。術(shù)后繼續(xù)“頭孢曲松”抗感染，營(yíng)養(yǎng)心肌、抗凝等處理，術(shù)后2 d血象正常；引流管引流液逐漸減少，5 d后每日創(chuàng)面引流液小于30 mL，創(chuàng)面引流液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陰性，1周后病房患者床頭更換VAC敷料1次（無(wú)麻醉情況下患者疼痛耐受良好），引流管水平放置引流，更換3次VAC敷料后創(chuàng)面完全愈合，見(jiàn)圖1。

3 討論

臨床上部分心臟手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)胸骨正中切口感染、胸骨裂開(kāi)、固定胸骨的鋼絲外露、深及縱隔，形成很難自行愈合的創(chuàng)口，可引起遷延性胸骨骨髓炎、縱隔炎等。既往臨床上對(duì)于術(shù)后胸骨裂開(kāi)創(chuàng)口多采用局部換藥，感染控制后行皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，耗費(fèi)大量時(shí)間和精力，仍有部分創(chuàng)面反復(fù)感染，難以愈合。封閉負(fù)壓引流術(shù)是目前傷口治療較為有效的處理方式，與傳統(tǒng)引流方式比較 ，封閉負(fù)壓引流具有較多優(yōu)點(diǎn)[7-9]，如：（1）將傳統(tǒng)的點(diǎn)狀引流變?yōu)槊鏍钜?，保證引流效果；（2）由被動(dòng)引流變?yōu)橹鲃?dòng)吸引，加快腔隙的閉合和感染創(chuàng)面的愈合進(jìn)程；（3）引流物經(jīng)泡沫材料的分隔和塑形后吸出，不容易堵塞引流管，保持引流的通暢；（4）避免死腔形成，負(fù)壓使引流腔壁內(nèi)陷，隨著敷料的逐漸退出，腔壁緊密貼合，有效預(yù)防死腔形成；（5）透明的封閉薄膜便于觀察傷口情況；（6）每5～7 d更換一次敷料，緩解患者換藥恐懼心理，并可減少醫(yī)生換藥工作量。VAC技術(shù)目前廣泛應(yīng)用于急慢性創(chuàng)面，如潰瘍、褥瘡、手術(shù)后切口感染、急慢性骨髓炎、燒傷創(chuàng)面、壞死性筋膜炎等[10-12]。在心胸外科，有較多學(xué)者將負(fù)壓引流技術(shù)用于胸骨深部感染、慢性膿胸、支氣管胸膜瘺和食管吻合口漏、復(fù)雜胸壁傷口的治療，效果滿意，并顯著縮短住院時(shí)間[13-15]。VAC在胸骨裂開(kāi)感染創(chuàng)面的應(yīng)用，多作為修復(fù)重建的橋梁手術(shù)，為二期肌瓣移植等手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面創(chuàng)造良好的條件。而對(duì)于心臟術(shù)后胸骨裂開(kāi)、胸骨深部感染創(chuàng)面單純采用VAC治療，傷口無(wú)組織瓣轉(zhuǎn)移或植皮修復(fù)的報(bào)道尚不多見(jiàn)。

本研究患者心臟術(shù)后胸骨裂開(kāi)創(chuàng)面在早期采用持續(xù)VAC治療后1～4 d體溫降至37.3℃以內(nèi)，白細(xì)胞2～8 d降至正常范圍，胸骨裂開(kāi)深部創(chuàng)面滲液得以充分引流，引流液呈現(xiàn)逐漸減少趨勢(shì)，提示VAC治療胸骨裂開(kāi)創(chuàng)面可以快速、有效控制深度感染，防止形成遷延性胸骨骨髓炎、縱隔炎，避免使創(chuàng)面復(fù)雜化。胸骨裂開(kāi)更換3～12次VAC材料，無(wú)皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移情況下，21～88 d后胸骨裂開(kāi)創(chuàng)面均完全愈合，隨訪2個(gè)月～2年傷口均無(wú)再次感染和裂開(kāi)表現(xiàn)，提示持續(xù)VAC技術(shù)在修復(fù)胸骨裂開(kāi)創(chuàng)面的臨床效果顯著，是胸骨裂開(kāi)創(chuàng)面修復(fù)的一種簡(jiǎn)單、有效的臨床治療方法。

有較多學(xué)者對(duì)胸骨外露、裂開(kāi)創(chuàng)面采用早期持續(xù)負(fù)壓引流，待創(chuàng)口感染有效控制、“傷口床”準(zhǔn)備良好時(shí)采用植皮、肌肉組織瓣轉(zhuǎn)移的方式修復(fù)創(chuàng)面，臨床效果滿意[11]；但二次手術(shù)往往需全身麻醉下進(jìn)行，需造成其他部位醫(yī)源性再次損傷，部分患者難以接受，尤其對(duì)于危重患者往往難以耐受再次全身麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷打擊。本研究18例患者胸骨裂開(kāi)創(chuàng)口局麻下清創(chuàng)后持續(xù)封閉負(fù)壓引流，根據(jù)創(chuàng)口引流情況，定期在病房更換負(fù)壓引流敷料，疼痛刺激輕，患者耐受性良好，接受度高，所有創(chuàng)口均愈合良好，臨床效果滿意。因此本文認(rèn)為心臟術(shù)后前胸切口感染、裂開(kāi)，胸骨外露創(chuàng)面大部分可通過(guò)單純持續(xù)負(fù)壓引流方式治愈，無(wú)需二次植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，對(duì)于危重癥患者耐受性良好，治療方式患者接受度高。

胸骨裂開(kāi)、感染創(chuàng)面本無(wú)皮膚缺損，因早期劇烈炎癥反應(yīng)，組織腫脹，碎骨片、線結(jié)等異物存在，裂開(kāi)胸骨隨胸廓呼吸往復(fù)運(yùn)動(dòng)等不利因素導(dǎo)致其無(wú)法愈合。本研究患者胸骨裂開(kāi)、感染創(chuàng)面通過(guò)單純持續(xù)封閉負(fù)壓引流治療后完全愈合，療效顯著，機(jī)制可能為[7，16-20]：（1）心臟術(shù)后胸骨裂開(kāi)創(chuàng)面早期即進(jìn)行清創(chuàng)，持續(xù)VAC干預(yù)治療，充分引流創(chuàng)面滲液和清除感染源，減輕創(chuàng)周組織水腫，相對(duì)閉合創(chuàng)面，防止創(chuàng)面污染和繼發(fā)性感染，避免了失控性炎癥反應(yīng)和創(chuàng)面復(fù)雜化；（2）創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓引流能有效保障胸廓穩(wěn)定性，限制胸廓的過(guò)度往復(fù)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)裂開(kāi)胸骨之間粘連愈合。（3）負(fù)壓產(chǎn)生的組織內(nèi)外壓力差可以促進(jìn)創(chuàng)傷血流灌注；創(chuàng)周組織壓力下降，血管通透壓升高，微血管擴(kuò)張，閉塞的毛細(xì)血管床重新開(kāi)放，從而增加創(chuàng)面血流量，改善創(chuàng)面血液微循環(huán)；（4）肉芽形成是傷口二期愈合的決定因素，持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)下促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，使裂開(kāi)胸骨間和胸骨外有肉芽組織生長(zhǎng)覆蓋，為周圍上皮爬行提供良好“傷口床”；（5）負(fù)壓可使創(chuàng)面周圍皮膚軟組織向中心靠攏，縮窄創(chuàng)口寬度，誘導(dǎo)創(chuàng)口組織中愈合基因和修復(fù)信號(hào)的表達(dá)，刺激多種生長(zhǎng)因子的增殖和釋放，促進(jìn)創(chuàng)口周圍上皮細(xì)胞分化向中間爬行封閉創(chuàng)面。

值得注意的是早期胸骨裂開(kāi)處大量粘稠膿性分泌物滲出易造成負(fù)壓引流敷料阻塞、引流不暢而影響引流效果。本研究8例患者創(chuàng)面首次VAC引流敷料采用單引流管或雙引流管水平放置方式，均在3～5 d內(nèi)出現(xiàn)因引流不暢提前更換VAC敷料；而本研究10例患者首次采用多引流管垂直放置引流（圖1D），均未出現(xiàn)因膿液堵塞提早更換VAC敷料，7 d內(nèi)均引流良好；因此根據(jù)臨床觀察本文建議胸骨裂開(kāi)傷口早期滲出量大時(shí)采用多管垂直放置，引流效果更好，可減少堵管，避免非計(jì)劃性更換負(fù)壓引流敷料。因觀察臨床樣本量偏小，統(tǒng)計(jì)可能存在偏倚，所以胸骨裂開(kāi)創(chuàng)面早期采用多引流管垂直放置引流方式治療是否顯著優(yōu)于引流管水平放置，需臨床積累大量病例進(jìn)一步觀察。創(chuàng)面滲出顯著減少后建議改用引流管水平放置引流（圖1F），利于周圍組織在負(fù)壓作用下向創(chuàng)口中心靠攏、縮小傷口，防止VAC敷料因占位影響傷口愈合。

綜上所述，對(duì)于心臟術(shù)后胸骨裂開(kāi)感染創(chuàng)面，可采用持續(xù)封閉負(fù)壓引流方式修復(fù)，該方法操作簡(jiǎn)單，安全易行，危重癥患者耐受性良好，且臨床治療效果十分滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-09-04）