鞏文慶　曹溢

【摘要】 目的 探討比較微創(chuàng)撬撥復位空心拉力螺釘固定與鋼板內固定治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的療效。方法 57例（65足）SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者， 隨機分為撬撥組（給予微創(chuàng)撬撥復位空心拉力螺釘固定）與切開組（給予常規(guī)鋼板內固定）， 其中撬撥組22例（24足， Ⅱ型18足， Ⅲ型6足）， 切開組35例（41足， Ⅱ型29足， Ⅲ型12足）， 評價兩組的治療效果。結果 57例患者均獲隨訪， 隨訪時間10～18個月， 撬撥組手術時間（67.52±7.56）min、術中出血量（49.32±5.24）ml、切口愈合時間（6.64±1.45）d

均優(yōu)于切開組（103.56±14.96）min、（123.47±19.24）ml、（13.12±1.56）d， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后兩組Bohler角、Gissane角恢復情況、并發(fā)癥及術后足部功能恢復優(yōu)良情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 切開組3例出現(xiàn)壞死。結論 微創(chuàng)撬撥復位空心拉力螺釘固定治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折， 術中出血少、手術時間短、術后并發(fā)癥少， 是治療跟骨骨折（SandersⅡ型、Ⅲ型）的有效手術方式。

【關鍵詞】 跟骨骨折；微創(chuàng)；空心螺釘；內固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.33.002

Analysis of curative effects by minimally invasive poking reduction cannulate lag screw and plate internal fixation in the treatment of Sanders Ⅱ and Ⅲ type calcaneal fracture GONG Wen-qing， CAO Yi. Department of Orthopedics， Hefei City Second Peoples Hospital， Hefei 230000， China

【Abstract】 Objective To investigate and compare curative effects between minimally invasive poking reduction cannulate lag screw and plate internal fixation in the treatment of Sanders Ⅱ and Ⅲ type calcaneal fracture. Methods A 57 patients （65 feet） with Sanders Ⅱ and Ⅲ type calcaneal fracture were randomly divided into poking reduction group （received minimally invasive poking reduction cannulate lag screw for fixation） and incision group （received conventional plate internal fixation）， with 22 cases in the poking reduction group （24 feet， 18 Ⅱ type feet and 6 Ⅲ type feet） and 35 cases in the incision group （41 feet， 29 Ⅱ type feet and 12 Ⅲ type feet）. Curative effects were evaluated in both groups. Results All 57 patients received follow-up for 10～18 months. The poking reduction group had operation time as （67.52±7.56） min， intraoperative bleeding volume as （49.32±5.24） ml， and incision healing time as （67.52±7.56） min， which were all better than （103.56±14.96） min，

（123.47±19.24） ml and （13.12±1.56） d in the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference of postoperative recovery of Bohler angle， Gissane angle， complications and foot function between the two groups （P>0.05）. There were 3 cases with necrosis in the incision group. Conclusion Minimally invasive poking reduction cannulate lag screw for fixation in treating Sanders Ⅱ and Ⅲ type calcaneal fracture shows few intraoperative bleeding volume， short operation time and few postoperative complications. It is an effective operation in treating calcaneal fracture （Sanders Ⅱ and

Ⅲ type）.

【Key words】 Calcaneal fracture； Minimally invasive； Cannulate screw； Internal fixation

跟骨骨折臨床多見， 約占跗骨骨折的60%， 其中約60%～ 75%為關節(jié)內骨折， 多由高處墜落傷引起[1]。移位的關節(jié)內跟骨骨折若是處理不當， 常會出現(xiàn)足部畸形、距下關節(jié)痛甚至足部功能障礙等后遺癥。目前對于跟骨骨折的治療尚無統(tǒng)一的觀點， SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的治療仍存在爭議。本科2013年7月～2015年11月收治SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者共57例（65足）， 采用微創(chuàng)和傳統(tǒng)兩種手術方式治療， 其療效分析報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本科2013年7月～2015年11月手術治療的SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者共57例（65足）， 隨機分為撬撥組22例（24足， Ⅱ型18足， Ⅲ型6足）， 切開組35例（41足， Ⅱ型29足， Ⅲ型12足）。撬撥組中男16例， 女6例， 年齡19～57歲， 平均年齡35.6歲， 致傷原因：高處墜落傷19例， 車禍傷3例。切開組中男23例， 女12例， 年齡21～59歲， 平均年齡37.3歲， 致傷原因：高處墜落傷27例， 車禍傷8例。所有患者均為閉合性骨折， 術前拍攝患足側軸位X線片及CT軸位及矢狀位片， 健側X線片對比。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者均獲隨訪。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 術前準備 患者入院后予以臥床患肢抬髙、指導鍛煉、消腫止痛等對癥治療， 完善入院常規(guī)檢查及跟骨X線、CT（必要時三維重建）等， 明確術前診斷。術前綜合評估了解骨折分型， 排除手術禁忌證， 待腫脹消退皮膚皺褶試驗陽性后安排手術治療[2]， 所有患者均由同一組醫(yī)生手術。

1. 2. 2 手術方法 撬撥組：給予微創(chuàng)撬撥復位空心拉力螺釘固定。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉， 麻醉滿意后患者取側俯臥位， 常規(guī)消毒鋪單， 驅血后止血帶止血。自跟骨結節(jié)下方穿入2枚斯氏針， 向下撬撥復位塌陷距下關節(jié)面， 同時從跟骨體兩側擠壓復位跟骨外側壁， 自跟腱止點外側鉆入2.0 mm克氏針達距骨維持復位， C臂透視見Bohler角、Gissane角及距下關節(jié)面恢復滿意后于跟骨外側緣距下關節(jié)面下向載距突方向置入導針， 空心螺釘固定， 必要時再自內向外空心釘1枚強化固定骨折。同時沿跟骨結節(jié)外側或內側向載距突方向置入導針， 空心螺釘交叉固定。再次透視滿意后拔除跟骨結節(jié)牽引針沖洗縫合切口。切開組：給予常規(guī)鋼板內固定。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉， 麻醉滿意后患者取側俯臥位， 常規(guī)消毒鋪單， 驅血后上止血帶。采用足跟外側“L”型切口切開皮膚、皮下組織， 在腓骨長肌深面向上掀起跟骨外側面軟組織， 形成全層皮瓣。采用無牽拉接觸技術顯露跟骨外側面和距下關節(jié)面， 沿骨折線掀開跟骨外側壁， 探查距下關節(jié)面塌陷情況， 骨膜剝離子撬撥復位關節(jié)面加手法擠壓跟骨外側壁， 恢復跟骨的Bohler 角、Gissane 角及跟骨寬度， 克氏針臨時固定。透視滿意后， 選擇合適的鎖定鋼板螺釘固定， 沖洗切口放置引流管， 逐層縫合， 加壓包扎。

1. 2. 3 術后處理 術后抬高患肢， 指導足趾伸屈活動及踝泵鍛煉， 術后2周拆線， 下床不負重行走， 定期復查X線及CT， 根據骨折愈合情況決定其患足負重時間（一般術后6～8周， 負重量逐漸增加）。

1. 3 觀察指標及評價標準 比較兩組手術時間、術中出血量、術后切口愈合情況、術后Bohler角、Gissane 角恢復情況、并發(fā)癥以及足部功能恢復情況（按照Maryland足部功能評分標準， 分為優(yōu)、良、可、差， 優(yōu)：90～100 分， 良：75～89 分， 可：50～74 分， 差：<50 分， 優(yōu)良率=優(yōu)率+良率）， 評價兩組的治療效果。

1. 4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

57例患者均獲隨訪， 隨訪時間10～18個月， 撬撥組手術時間、術中出血量、切口愈合時間均優(yōu)于切開組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。術后兩組Bohler角、Gissane角恢復情況、并發(fā)癥及術后足部功能恢復優(yōu)良情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 切開組3例切口皮緣出現(xiàn)壞死。見表2。

3 討論

跟骨骨折多伴有距下關節(jié)面的破壞， 常導致足弓塌陷。跟骨骨折分型方式繁多， 其中Sanders分型最廣泛， 基于CT冠狀位和軸位損傷情況， 根據距下關節(jié)關節(jié)面骨折程度可以分為四型[3]。Ⅰ型：無移位的關節(jié)內骨折；Ⅱ型：距下后關節(jié)兩部分骨折， ⅡA（外側壁至A線）， ⅡB（外側壁至B線）， ⅡC（外側壁至C線）；Ⅲ型：H部分骨折， 中央塌陷， 典型的Ⅲ型骨折伴有中央骨塊壓縮， ⅢAB（外側柱劈裂， A、B間塌陷）， ⅢAC（內側柱劈裂， A、C間塌陷）， ⅢBC（內側柱及中央柱劈裂， B、C間塌陷）；Ⅳ型：后關節(jié)面粉碎骨折。目前對SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的治療仍存在爭議， 以往最常用的是外側“L”型切口常規(guī)鋼板內固定術， 但此法軟組織損傷重， 并發(fā)癥發(fā)生率高[4]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展， 多種微創(chuàng)手術方式應用于跟骨骨折的治療， 主要有微創(chuàng)撬撥復位空心拉力螺釘固定、小切口內固定、關節(jié)鏡輔助固定、外固定架以及球囊擴張等。

目前臨床治療跟骨骨折應用最多的是外側“L”型切口鋼板內固定[5]， 此法入路清晰， 對足部血管損傷較少， 可顯露跟骨整個外側壁、后關節(jié)面及跟骰關節(jié)面， 手術術野暴露清晰， 手術空間充分， 不易損傷腓骨長短肌腱及腓腸神經， 可以在直視下準確復位距下關節(jié)和移位骨折塊。外側鋼板堅強內固定維持復位狀態(tài)， 降低遠期創(chuàng)傷性關節(jié)炎等系列并發(fā)癥的發(fā)生[6]。但此術式術中軟組織剝離廣泛， 血運破壞嚴重， 仍存在皮緣壞死感染、切口延遲愈合或不愈合等軟組織問題[7]。作者認為減少切口并發(fā)癥發(fā)生的方法有以下幾點：①手術時機的選擇， 待腫脹消退、外踝皮紋實驗陰性后再行手術。②切口拐角最好取鈍角， 銳性全層切開皮膚及皮下組織直達外側壁骨膜， 避免鈍性分離損傷皮下組織、腓腸神經和腓骨長短肌。③注意皮膚保護， 切口直達骨膜、避免皮下分離， 減少對血供的破壞， 掀起包括腓腸神經和腓骨長短肌在內的全厚皮瓣， 充分顯露跟骨外側壁和距下關節(jié)。④術畢縫合時采用全層減張縫合， 術后放置負壓引流并輔以消腫對癥處理， 根據切口愈合情況予以拆線。本組病例中切開組出現(xiàn)3例切口不愈合， 其中1例加強換藥后自行愈合， 2例出現(xiàn)內固定外露及感染， 予以控制感染后行皮瓣轉移手術， 2例患者切口全部愈合， 未出現(xiàn)更嚴重的并發(fā)癥。

微創(chuàng)撬撥復位空心拉力螺釘固定的優(yōu)點是軟組織保護充分， 無手術切口或僅需小切口輔助[8]。手術過程骨折端血運破壞少， 避免了掀起皮瓣， 足部皮膚得到良好保護， 術后感染等并發(fā)癥少[9]。無需剝離軟組織同樣可獲得良好的復位并予以可靠的固定[10]， 降低了血管、神經、肌腱的損傷風險， 避免切口皮緣壞死、感染等并發(fā)癥， 手術操作簡單， 手術時間短， 術中出血量少， 本組病例無皮膚愈合不良情況出現(xiàn)。DeWall等[11]報道微創(chuàng)撬撥復位空心拉力螺釘固定與切開復位鋼板內固定復位遠期丟失率與遠期并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。但此術式本身也有自身的缺陷， 對于嚴重的SandersⅢ型

跟骨骨折， 微創(chuàng)撬撥復位空心拉力螺釘內固定復位不滿意時需行切開復位內固定術治療。而對于嚴重粉碎性跟骨骨折， 特別是SandersⅣ型骨折， 一般無法實施微創(chuàng)復位， 需行切開復位內固定術， 遠期出現(xiàn)距下關節(jié)炎、關節(jié)僵硬時行關節(jié)融合治療[12-17]。作者總結微創(chuàng)撬撥復位空心拉力螺釘固定技術的注意要點有：①術前準備充分確定跟骨骨折的分型及移位情況， 術中有的放矢。②充分發(fā)揮空心釘加壓作用， 一般選用直徑4.0～4.5 mm 空心釘， 有利于骨折復位后的穩(wěn)定維持。③操作過程中注意手法的輕柔， 避免反復撬撥， 反復撬撥容易損傷關節(jié)面及腓腸神經， 可能導致遠期距下關節(jié)炎。④盡量保證有1～2枚空心螺釘固定到載距突的位置， 空心螺釘釘頭位于距跟骨表面下0.5 cm左右， 螺釘釘頭螺紋應通過骨折線， 以達到加壓目的， 增強內固定的穩(wěn)定性。

總之， 切開復位內固定術是目前臨床上治療跟骨骨折的常用手術技術， 療效肯定。微創(chuàng)撬撥復位空心拉力螺釘固定技術對于SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折同樣可獲得良好的復位和可靠的固定， 術中出血少、手術時間短、術后并發(fā)癥少， 是治療跟骨骨折（SandersⅡ型、Ⅲ型）的有效手術方式。

參考文獻

[1] Zwipp H， Rammelt S， Amlang M， et al. Operative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures. Oper Orthop Traumatol， 2013， 25（6）：554-568.

[2] 陳濱， 黎潤光， 王鋼.跟骨骨折的手術治療策略及療效分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2010， 12（8）：746-751.

[3] Sanders R， Fortin P， Dipasquale T， et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification. Clin Orthop Relat Res， 1993， 290（290）：87-95.

[4] Ko?odziejski P， Czarnocki ?， Wojdasiewicz P， et al. Intraarticular fractures of calcaneus-current concepts of treatment. Pol Orthop Traumatol， 2014（79）：102-111.

[5] Basile A. Operative versus nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures in elderly patients. J Foot Ankle Surg， 2010， 49（1）：25-27.

[6] Stapleton JJ， Zgonis T. Surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures. Clin Podiatr Med Surg， 2014， 31（4）：539-546.

[7] Badillo K， Pacheco JA， Padua SO， et al. Multidetector CT evaluation of calcaneal fractures. Radiographics， 2011， 31（1）：81-92.

[8] 王帶兵， 李斌， 周力， 等. 閉合復位經皮固定可吸收螺釘治療跟骨骨折. 臨床骨科雜志， 2013， 16（5）：562-564.

[9] 吳根發(fā)， 陳超， 王志峰， 等.微創(chuàng)內固定技術治療SandersⅡ型、

Ⅲ型跟骨骨折的療效分析.中國骨與關節(jié)損傷雜志， 2016， 31（6）：666-667.

[10] 吳敏， 官建中， 肖玉周， 等.經皮斯氏針撬撥復位空心釘內固定治療跟骨關節(jié)內骨折.中華解剖與臨床雜志， 2014， 19（2）： 143-146.

[11] DeWall M， Henderson CE， McKinley TO， et al. Percutaneous reduction and fixation of displaced intra-articular calcaneus fractures. J Orthop Trauma， 2010， 24（8）：466-472.

[12] Swanson SA， Clare MP， Sanders RW. Management of intra-articular fractures of the calcaneus. Foot Ankle Clin， 2008， 13（4）：659-678.

[13] Abdelgaid SM. Closed reduction and percutaneous cannulated screws fixation of displaced intra-articular calcaneus fractures. Foot Ankle Surg， 2012， 18（3）：164-179.

[14] 郭宗慧， 龐清江， 劉江濤， 等.載距突螺釘內固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的生物力學研究.中華骨科雜志， 2013， 33（4）：331-335.

[15] 李景光， 陳先進， 呂維寶， 等. 經皮撬撥復位空心螺釘與切開復位鋼板內固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的比較. 中國矯形外科雜志， 2016， 24（16）：1449-1455.

[16] 張青山. 兩種術式治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的比較與分析. 山西醫(yī)科大學， 2014.

[17] 何曉宇， 王朝強， 周之平. 經皮微創(chuàng)撬撥復位空心釘內固定治療跟骨骨折療效分析. 中國骨傷， 2016， 29（5）：421-423.

[收稿日期：2016-10-16]