沈向英++陳園園+馬紅梅

[摘要] 目的 探討PDCA循環(huán)管理方法在壓瘡中的應(yīng)用效果。 方法 將武漢大學(xué)人民醫(yī)院老年病科2014年1～12月住院的1730例65歲以上患者作為常規(guī)管理組，將2015年1～12月住院的1864例65歲以上患者作為PDCA管理組。常規(guī)管理組采取常規(guī)工作程序進(jìn)行預(yù)防壓瘡管理，PDCA管理組應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行預(yù)防壓瘡管理。觀察兩組難免性壓瘡發(fā)生情況及壓瘡管理質(zhì)控得分情況。 結(jié)果 PDCA管理組難免性壓瘡發(fā)生率為0.21‰，低于常規(guī)管理組的0.69‰（P < 0.05）。PDCA管理組的壓瘡評估及時性、壓瘡評估準(zhǔn)確性、壓瘡防范措施落實(shí)、傷口處理及記錄規(guī)范、家屬知曉預(yù)防知識評分均顯著高于常規(guī)管理組（P < 0.01）。 結(jié)論 PDCA循環(huán)管理方法能有效預(yù)防老年住院患者壓瘡的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] PDCA循環(huán)；壓瘡；難免性壓瘡

[中圖分類號] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（b）-0134-04

Application of PDCA cycle management method in pressure ulcers

SHEN Xiangying CHEN Yuanyuan MA Hongmei

Department of Geriatrics， People′s Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China

[Abstract] Objective To explore application effect of PDCA cycle management method in pressure ulcers. Methods 1730 hospitalization patients over 65 years old in Department of Geriatrics， People′s Hospital of Wuhan University during January to December 2014 were selected as routine management group， 1864 hospitalization patients over 65 years old during January to December 2015 were selected as PDCA management group. Regular work procedures to prevent pressure ulcer management was used in routine management group， method of PDCA cycle to prevent pressure ulcer was used in PDCA management group. The situation of unavoidable pressure ulcer and score of pressure ulcer management quality control between two groups were observed. Results The incidence rate of unavoidable pressure ulcer in PDCA management group was 0.21 ‰， lower than that in routine management group （0.69 ‰） （P < 0.05）. The timeliness of pressure ulcer assessment， evaluation accuracy of pressure ulcer， implementation of pressure ulcer prevention measure， specification for wound treatment and recording， family members know prevention knowledge scores in PDCA management group were significantly higher than those in routine management group （P < 0.01）. Conclusion PDCA cycle management method can effectively prevent the happening of pressure ulcers in the aged hospitalized patients and improve the quality of nursing.

[Key words] PDCA cycle； Pressure ulcers； Unavoidable pressure ulcer

壓瘡是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的局部組織破損和壞死[1]。它是長期臥床老年患者的常見并發(fā)癥，隨著我國進(jìn)入老齡化社會，老年人患壓瘡的風(fēng)險也與日俱增[2]。新近研究表明，住院患者壓瘡發(fā)生率為3%～12%，其中老年患者壓瘡發(fā)生率為10%～25%，死亡率增加6倍[3]。壓瘡不僅降低患者的生活質(zhì)量，而且消耗大量的醫(yī)療資源，因此預(yù)防壓瘡是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)，是護(hù)理質(zhì)量的主要評價指標(biāo)之一[4]。PDCA循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家戴明于1954年提出[5]，被廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系[6]。這個循環(huán)包括質(zhì)量保證系統(tǒng)活動，不停地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)，具有完整性、統(tǒng)一性和連續(xù)性的特點(diǎn)[7]。這種方法除了應(yīng)用于企業(yè)經(jīng)營管理外，目前也被廣泛應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域的各項工作中[8]。武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）老年病科（以下簡稱“我科”）自2015年1月開始?？菩〗M將PDCA循環(huán)管理方法應(yīng)用于壓瘡管理中，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院為一所三級甲等綜合性醫(yī)院，老年病科共開放床位120張，設(shè)置了5個病區(qū)。常規(guī)管理組為2014年1～12月收治的年齡≥65歲老年患者共計1730例，其中男1434例，女296例，年齡65～97歲，平均（73.24±8.45）歲，Braden評分≤12分的壓瘡高危患者352例，占20.34%。PDCA管理組為2015年1～12月收治的年齡≥65歲老年患者共計1864例，其中男1523例，女341例，年齡66～101歲，平均（75.46±9.32）歲，Braden評分≤12分的壓瘡高?；颊?84例，占20.60%。兩組患者性別、年齡、高危壓瘡占比等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)管理組采取常規(guī)工作程序，入院時對有壓瘡高風(fēng)險的患者進(jìn)行常規(guī)評估，并采取常規(guī)預(yù)防措施，出院時評估預(yù)防效果。PDCA管理組運(yùn)用PDCA循環(huán)法對在老年病科壓瘡管理中存在的問題進(jìn)行計劃、實(shí)施、檢查、處理不斷持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法進(jìn)行管理，具體方法如下。

1.2.1 P計劃階段

1.2.1.1 壓瘡管理小組的構(gòu)建 由5名病區(qū)護(hù)士長和各病區(qū)壓瘡小組成員各1名共10名組成老年病科壓瘡管理小組，5名護(hù)士長均為中級以上職稱，5名小組成員均為護(hù)師以上職稱，工作3年以上，均接受了醫(yī)院壓瘡管理小組的培訓(xùn)，其中3名小組成員獲得了院級傷口造口?？谱o(hù)士資質(zhì)。小組明確規(guī)定了各成員的職責(zé)，各病區(qū)小組成員主要負(fù)責(zé)所在病區(qū)患者壓瘡風(fēng)險評估的及時性及準(zhǔn)確性的復(fù)評指導(dǎo)，負(fù)責(zé)本病區(qū)壓瘡高危患者護(hù)理措施的指導(dǎo)和督查，對護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡護(hù)理理論培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。護(hù)士長主要負(fù)責(zé)每日對本病區(qū)新呈報的高危壓瘡患者進(jìn)行審核，每周對高危壓瘡患者進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量跟蹤，每月對本病區(qū)高危壓瘡護(hù)理情況進(jìn)行統(tǒng)計和分析，組織壓瘡患者的院內(nèi)會診。護(hù)士長每月對各病區(qū)壓瘡管理質(zhì)量進(jìn)行專項督查，對存在的問題匯總分析并進(jìn)行反饋，對存在的問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

1.2.1.2 根因分析 壓瘡管理小組成員收集并整理2014年1～12月我科壓瘡管理的資料，對存在的問題進(jìn)行歸納總結(jié)，運(yùn)用80/20法則，找出主要影響因素并運(yùn)用魚骨圖進(jìn)行根因分析，發(fā)現(xiàn)在我科壓瘡護(hù)理管理中存在的主要問題：①運(yùn)行中的壓瘡評估量表功能單一，無指導(dǎo)意義；②壓瘡管理工作制度和流程不規(guī)范；③科室對護(hù)士壓瘡管理相關(guān)知識的培訓(xùn)不夠；④壓瘡防范措施落實(shí)不到位，對患者及家屬的宣教不到位。

1.2.2 D實(shí)施階段

小組成員針對存在的主要問題提出了改進(jìn)措施。

1.2.2.1 修訂評估量表 我院原來運(yùn)行中的壓瘡評估量表中只包含了Braden評分的內(nèi)容和單次評估的分?jǐn)?shù)以及空白的護(hù)理措施記錄欄，這種表格不利于進(jìn)行皮膚的動態(tài)評估和記錄，空白欄內(nèi)護(hù)士對傷口的描述記錄不規(guī)范，表中無指導(dǎo)性的護(hù)理措施，護(hù)士工作和記錄無章可循。為此，我科壓瘡管理小組將問題反映到醫(yī)院壓瘡管理小組，組長在護(hù)理部的指導(dǎo)下進(jìn)行了壓瘡評估量表的修訂。新的量表中規(guī)范了動態(tài)評估的記錄及頻率，壓瘡上報及換藥傷口描述的方法，針對性地預(yù)防措施的選擇，高危及院外帶入壓瘡患者家屬簽字等內(nèi)容，使壓瘡從評估、預(yù)報到預(yù)防措施的選擇、傷口換藥的記錄都有了規(guī)范性的指導(dǎo)。

1.2.2.2 健全和完善壓瘡管理工作制度和評估流程 我科在醫(yī)院壓瘡管理小組的指導(dǎo)下修訂了壓瘡管理工作制度，制度中明確了壓瘡的診療與護(hù)理規(guī)范，壓瘡的預(yù)防和管理流程，疑難傷口會診的流程，壓瘡風(fēng)險評估與報告的工作流程。要求對新入院、轉(zhuǎn)入或住院期間有壓瘡風(fēng)險的患者，均應(yīng)按Braden評估量表進(jìn)行動態(tài)評估并記錄。對于Braden評分分值≥19分：不再續(xù)評直至病情發(fā)生變化；分值15～18分：1次/周；13～14分：2次/周；10～12分：隔日1次；≤9分：每日評估。當(dāng)分值≤18分者必須填寫壓瘡風(fēng)險預(yù)警評估記錄表，當(dāng)分值≤12分時（或>12分但病情特殊者）需填寫壓瘡評估上報表，按信息管理系統(tǒng)上報，加強(qiáng)對患者及家屬的告知和宣教，懸掛警示標(biāo)識，采取相應(yīng)的防范措施。當(dāng)發(fā)生壓瘡時應(yīng)仔細(xì)評估其壓瘡分期，根據(jù)情況給予相應(yīng)護(hù)理措施，及時報告護(hù)士長和壓瘡管理小組，通過信息管理系統(tǒng)上報醫(yī)院壓瘡管理小組，由醫(yī)院壓瘡管理小組人員確定是否為難免性壓瘡，并指導(dǎo)具體的防治措施。每例院內(nèi)發(fā)生壓瘡均需科內(nèi)分析討論并填寫護(hù)理安全事件成因分析、討論及改進(jìn)記錄。

1.2.2.3 加強(qiáng)對護(hù)士進(jìn)行壓瘡管理知識的培訓(xùn) 壓瘡管理小組成員采用PPT和臨床實(shí)踐指導(dǎo)的形式培訓(xùn)全科護(hù)士，培訓(xùn)內(nèi)容包括壓瘡管理制度和流程、壓瘡預(yù)警評估及上報表的準(zhǔn)確應(yīng)用、壓瘡的分類、處理方法及規(guī)范記錄、壓瘡和失禁性皮炎的鑒別以及最新的壓瘡治療和預(yù)防的新進(jìn)展。每個病區(qū)的護(hù)士長和1名小組成員負(fù)責(zé)1個專題講座和本病區(qū)的實(shí)踐指導(dǎo)，每次講座后均進(jìn)行1次理論考核，每季度進(jìn)行1次操作考核，考核成績計入個人培訓(xùn)冊，督促護(hù)士掌握相關(guān)知識。

1.2.2.4 督促和指導(dǎo)護(hù)士落實(shí)預(yù)防壓瘡措施和健康宣教 ①對高?；颊咴诖差^懸掛“預(yù)防壓瘡”的警示標(biāo)識，做好交接班；②保護(hù)患者皮膚，避免受潮濕、摩擦及排泄物的刺激，選用合適的敷料可以減小對臥床患者皮膚的摩擦力和剪切力，提高局部皮膚耐壓迫和耐摩擦的能力[4]，如水膠體敷料、泡沫敷料；③避免局部長期受壓，定時更換體位，在病情允許情況下，每2小時翻身，記錄臥位及皮膚情況，規(guī)范使用預(yù)防壓瘡工具，如氣墊床、30°翻身枕、腳環(huán)等；④加強(qiáng)營養(yǎng)評估及指導(dǎo)，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素飲食，不能進(jìn)食者給予鼻飼或支持療法；⑤每天2次檢查使用醫(yī)療器械下面和周圍的皮膚，必要時使用保護(hù)敷料；⑥護(hù)士采用現(xiàn)場指導(dǎo)的方式讓患者及家屬知曉壓瘡易發(fā)生的部位及預(yù)防措施，提高患者及家屬的依從性。院外帶入壓瘡，首次評估情況及時告知患者家屬，并請家屬在壓瘡評估上報表上簽名確認(rèn)，同時做好健康宣教。

1.2.3 C檢查階段

科室壓瘡管理小組每月用醫(yī)院自行設(shè)計的壓瘡質(zhì)量管理表到各病區(qū)進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容：①壓瘡評估表使用的及時性；②壓瘡評估表使用的準(zhǔn)確性；③壓瘡防范措施的落實(shí)情況；④患者及家屬對防范措施的知曉情況；⑤壓瘡傷口處理及記錄的規(guī)范情況，每次檢查結(jié)果均詳細(xì)記錄。

1.2.4 A處理階段

在每月的護(hù)士例會上反饋壓瘡管理小組檢查的情況，對存在的問題進(jìn)行原因分析和討論，提出整改措施，并在下月檢查的同時追蹤上月整改落實(shí)情況，對未解決問題將進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

①PDCA管理前后難免性壓瘡的發(fā)生率，由醫(yī)院壓瘡小組鑒定后，各病區(qū)壓瘡小組成員統(tǒng)計數(shù)據(jù)，難免性壓瘡的發(fā)生率=發(fā)生難免性壓瘡例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。②PDCA管理前后壓瘡管理質(zhì)控得分，質(zhì)控內(nèi)容包括5個項目，總分10分，其中壓瘡評估及時性1分；壓瘡評估準(zhǔn)確性2分；壓瘡預(yù)防措施落實(shí)3分；傷口處理及記錄規(guī)范2分；家屬知曉預(yù)防知識2分，得分越高說明效果越好。2014～2015年對全科5個病區(qū)每個月進(jìn)行1次質(zhì)控，一共質(zhì)控24次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者難免性壓瘡發(fā)生情況比較

PDCA管理組難免性壓瘡發(fā)生率為0.21‰（4/1864），低于常規(guī)管理組的0.69‰（12/1730），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 4.646，P = 0.031）。

2.2 兩組患者壓瘡管理質(zhì)控分?jǐn)?shù)比較

PDCA管理組各項壓瘡管理質(zhì)控分?jǐn)?shù)均顯著高于常規(guī)管理組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)管理方法降低老年病房的難免性壓瘡發(fā)生率

壓瘡的發(fā)生是內(nèi)外危險因素相互作用的結(jié)果[9]，難免性壓瘡是指非護(hù)理干預(yù)所能預(yù)防的壓瘡[10-11]。老年人由于身體功能退化，自主活動能力減弱，營養(yǎng)狀況較差等因素，成為難免性壓瘡的高發(fā)人群。根據(jù)美國的相關(guān)資料統(tǒng)計，71%的壓瘡發(fā)生在70歲以上的老年人[12]，如何降低老年病房難免性壓瘡的發(fā)生率是一個迫切需要解決的問題。常規(guī)管理組在壓瘡管理中對出現(xiàn)的問題沒有追根溯源進(jìn)行根因分析找出真正的原因，以至于管理效果不理想。而PDCA循環(huán)管理法能幫助我們認(rèn)清需要解決問題的主次，找到管理中的短板，使改進(jìn)措施有的放矢，可以提高護(hù)理管理效率[13]。本研究按照PDCA循環(huán)法對我科壓瘡管理中存在的問題進(jìn)行分析，找到主要影響因素，制訂相應(yīng)的改進(jìn)計劃并落實(shí)，及時檢查、總結(jié)，并持續(xù)改進(jìn)，使難免性壓瘡的發(fā)生率由管理前的0.69‰降到管理后的0.21‰，提高了壓瘡預(yù)防的管理效果。

3.2 PDCA循環(huán)管理方法提高壓瘡護(hù)理管理質(zhì)量

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高、住院危重患者的增多，壓瘡高?；颊叩淖o(hù)理壓力也越來越大[14]。PDCA循環(huán)不是一種簡單的周而復(fù)始，也不是同一水平上的循環(huán)。每次循環(huán)都有新的目標(biāo)，會使質(zhì)量提高，這種螺旋式的逐步提高，使管理工作上升到更高的水平[15]。護(hù)士的壓瘡風(fēng)險預(yù)測能力在難免性壓瘡管理與控制中是至關(guān)重要的，護(hù)士如能明確判斷難免性壓瘡發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險因素有利于對其早期識別和早期評估及干預(yù)[16]。故及早發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊?，對其進(jìn)行全程監(jiān)控，及時有針對性地采取預(yù)防措施，是防止住院患者發(fā)生壓瘡的關(guān)鍵所在[17]。常規(guī)管理組由于對全體護(hù)士的培訓(xùn)不夠，壓瘡管理流程不規(guī)范，導(dǎo)致護(hù)士只是憑借個人經(jīng)驗(yàn)對自認(rèn)為有壓瘡風(fēng)險的患者進(jìn)行評估，對一些有隱性壓瘡風(fēng)險的患者容易出現(xiàn)漏評現(xiàn)象。而專科小組將PDCA循環(huán)應(yīng)用于壓瘡質(zhì)量管理中，針對存在的問題不斷持續(xù)改進(jìn)。完善了壓瘡評估量表，及時篩選出壓瘡高危人群；對護(hù)士進(jìn)行壓瘡知識培訓(xùn)，提高了護(hù)士預(yù)防壓瘡的知識和技能，增強(qiáng)了護(hù)士的風(fēng)險預(yù)測能力；建立了壓瘡管理制度，規(guī)范了工作流程，提高了壓瘡護(hù)理管理質(zhì)量。

3.3 專科小組管理模式是提高護(hù)理質(zhì)量管理的有效方法

近年來，護(hù)理的?？苹l(fā)展已成為臨床實(shí)踐發(fā)展的策略和方向[18]。運(yùn)用?？菩〗M管理模式，調(diào)動了護(hù)理骨干的積極性，發(fā)揮了?？谱o(hù)士的專長，使?？谱o(hù)理的價值得到綜合體現(xiàn)，護(hù)理資源得到合理利用[19]。我科壓瘡管理小組成員均為?？谱o(hù)士或護(hù)理骨干，均接受過醫(yī)院同質(zhì)性的培訓(xùn)，在管理督導(dǎo)過程將標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的預(yù)防和治療壓瘡的知識及技能傳授給科室的每一位成員，提高了全員壓瘡管理的知識和技能。運(yùn)用壓瘡質(zhì)量控制專項檢查表可以對高危壓瘡進(jìn)行環(huán)節(jié)管理，加強(qiáng)了管理督導(dǎo)的力度[20-21]?？剖覊函徆芾硇〗M每月的質(zhì)量控制檢查調(diào)動了護(hù)理人員主動進(jìn)行壓瘡管理的意識，指導(dǎo)和督促了壓瘡預(yù)防措施和健康宣教的落實(shí)。

3.4 多種模式管理壓瘡是未來發(fā)展的方向

由于難免性壓瘡的發(fā)生源于多種因素的共同作用，本研究在專科小組模式下應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行管理壓瘡，在工作中不斷發(fā)現(xiàn)問題并結(jié)合小組管理模式解決問題，提高了壓瘡護(hù)理管理效率和質(zhì)量，但僅局限于單一的護(hù)理團(tuán)隊能解決的問題，而應(yīng)用基于循證的最佳指南及采用跨學(xué)科團(tuán)隊工作模式是管理難免性壓瘡未來的發(fā)展趨勢，也是需進(jìn)一步探索的方向[22]。

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（收稿日期：2016-08-03 本文編輯：李亞聰）