吳名波　廖榮鑫　饒秀珍　巫劍鳴　　凌宏禮　劉秀輝　葉雨靜　黃小英　周少若

[摘要]目的觀察補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯治療腎虛型腰椎間盤突出癥臨床療效及臨床安全性。方法用隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者隨機(jī)分為補(bǔ)腎強(qiáng)督治尪湯組和對(duì)照組兩組，每組60例，對(duì)照組予腰部中頻、手法推拿及電針治療，補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯口服，療程為3周。所有病例治療前、治療3周后檢測(cè)患者VAS疼痛指數(shù)及腰椎JOA評(píng)分，并對(duì)安全性指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及比較。結(jié)果兩組在療效、VAS疼痛指數(shù)及JOA評(píng)分等指標(biāo)較治療前后均有所改善，補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），且兩組在治療期間一般生命體征均未出現(xiàn)異常，均未發(fā)現(xiàn)與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)。結(jié)論補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯治療腰椎間盤突出癥（腎虛型）總有效率達(dá)93.3%，且在VAS評(píng)分比較及JOA評(píng)分上優(yōu)于對(duì)照組，臨床治療過(guò)程未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，具有良好安全性。

[關(guān)鍵詞]腰椎間盤突出癥；腎虛；補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯；療效觀察

[中圖分類號(hào)]R274.9

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2017）03-66-04

腰椎間盤突出癥（1umbar intervertebral discprotrusion，LEDP）是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因。本病是由于椎間盤組織退變、損傷、纖維環(huán)破裂、髓核組織從破裂的纖維環(huán)突出引起的以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)源性疾病，屬中醫(yī)“腰痛病”“痹癥”范疇。雖然目前本病治療方法較多，但療效不統(tǒng)一，復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。除非有絕對(duì)手術(shù)指征，臨床約80%～85%的LEDP患者可通過(guò)藥物、針灸、理療等非手術(shù)療法而得到治愈或暫時(shí)緩解。本研究采用全國(guó)名老中醫(yī)焦樹(shù)德名方補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯對(duì)腎虛型腰椎間盤突出癥的患者進(jìn)行治療，經(jīng)隨訪效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年2～10月在廣州新市醫(yī)院住院及門診治療的120例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腎虛型腰椎間盤突出癥患者。按隨機(jī)卡法1：1分為兩組，補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯組60例，對(duì)照組60例，兩組共120例，其分組經(jīng)患者知情同意及醫(yī)藥醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)。其中，治療組男36例，女24例；年齡19～67歲，平均（60.0±5.2）歲；病程最短1周，最長(zhǎng)12年。對(duì)照組男38例，女22例；年齡20～65歲，平均（59.0±6.2）歲；病程最短3d，最長(zhǎng)9年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《實(shí)用骨科學(xué)》腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，擬定以下標(biāo)準(zhǔn)。（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)。①腰背痛反復(fù)發(fā)作合并下肢痛放射性疼痛；②脊柱側(cè)彎。L_4-5；或L5/s¹癥狀側(cè)椎板間隙及棘突有明顯壓痛；③脊柱前屈受限，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性（L_3-4椎間盤突出癥為股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性）；④肌力減弱、肌肉萎縮，感覺(jué)障礙和反射異常。（2）影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。x線片提示腰椎生理弧度變直，椎間隙變窄（前窄后寬），排除脊柱結(jié)核或其他骨質(zhì)破壞者。經(jīng)其他影像學(xué)檢查，如CT或MRI檢查，對(duì)本病的診斷、鑒別診斷、定位、定性提供可靠依據(jù)。（3）確診標(biāo)準(zhǔn)。臨床標(biāo)準(zhǔn)①～④中有兩項(xiàng)異常者，且符合影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)即可明確診斷為腰椎間盤突出癥。必要時(shí)行下肢肌電圖檢查判斷神經(jīng)根損傷情況。

1.2.2中醫(yī)診斷辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用脊柱病學(xué)》腰椎病的中醫(yī)辨證施治之腎虛型：腰腿疼痛，酸重?zé)o力，或痛勢(shì)緩緩，纏綿數(shù)年，時(shí)輕時(shí)重，面色蒼白，氣短乏力，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)，或舌淡苔白，脈或無(wú)力。或兼見(jiàn)風(fēng)、寒濕熱、痰癖滯之證。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合以上西醫(yī)腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合中醫(yī)腎虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡在18歲或以上；（4）患者愿意并簽署知情同意書(shū)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）嚴(yán)重側(cè)彎畸形或前屈畸形患者；（3）伴隨其他脊柱關(guān)節(jié)病，骨質(zhì)破壞性疾病，或合并其他風(fēng)濕性疾病患者；（4）合并嚴(yán)重原發(fā)性內(nèi)科疾病，如心、腦血管病、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等，合并精神病患者；（5）年齡在18歲以下者，孕婦或哺乳期婦女，對(duì)藥物過(guò)敏者。

1.5方法

1.5.1治療藥物及觀察時(shí)間補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯組成：熟地、骨碎補(bǔ)各20g，川斷、淫羊藿、桂枝、赤芍、白芍、知母、懷牛膝各15g，狗脊、伸筋草、薏苡仁各30g，制附子12g，鹿角膠（烊化）、防風(fēng)、地鱉蟲(chóng)、炙山甲、羌活、獨(dú)活各10g，麻黃、干姜各6g。水煎服每日1劑，分2次飯后溫服。連續(xù)服用3周為1療程。所有藥物均由廣州新市醫(yī)院中藥房采購(gòu)相同批次的中藥材。

1.5.2治療方法及注意事項(xiàng)對(duì)照組：患者予腰部行中頻脈沖治療、手法推拿及電針治療；補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上予補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯一劑分兩次口服；兩組患者均指導(dǎo)臥硬板床，注意飲食清淡、禁煙酒，束腰帶，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)腰部功能鍛煉。

1.6療效標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

兩組患者分別于就診當(dāng)天治療前及治療3周后，在檢測(cè)VAS疼痛指數(shù)及進(jìn)行腰椎JOA評(píng)分。

1.6.1VAS疼痛指數(shù)VAS疼痛指數(shù)用于研究對(duì)象主觀疼痛度分級(jí)，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法記錄（visual analog scale，VAS）具體操作方法：在白紙上畫一條10cm的橫線，一端標(biāo)示為0，表示無(wú)痛，另一端標(biāo)示為10，標(biāo)示劇痛，中間等距標(biāo)示9個(gè)點(diǎn)，標(biāo)示1～9級(jí)不同程度的疼痛?；颊吒鶕?jù)自身疼痛程度在橫線上做標(biāo)記，以示疼痛程度。0分為無(wú)痛；0～3分為輕微疼痛；4～6分為疼痛，雖影響睡眠但仍可耐受；7～10分為強(qiáng)烈疼痛，嚴(yán)重影響正常作息、飲食。

1.6.2腰椎dOA評(píng)分根據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（Japanese orthopedic association scores，JOA），包括主觀癥狀、臨床體征、日常生活受限度、膀胱功能四部分共14項(xiàng)提問(wèn)合計(jì)29分，分?jǐn)?shù)越低表明病情越嚴(yán)重。

1.6.3安全性指標(biāo)（1）一般檢測(cè)項(xiàng)目：體溫、心率、脈搏、呼吸、血壓；（2）有無(wú)內(nèi)科、皮膚過(guò)敏等不良反應(yīng)及不良反應(yīng)程度，并做記錄。

1.6.4臨床療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下。治愈：治療3周內(nèi)，腰腿疼痛、壓痛消失，腰部活動(dòng)功能良好，直腿抬高70°以上，下肢肌力、皮膚感覺(jué)、腱反射等恢復(fù)正常，患者能恢復(fù)工作。顯效：治療3周內(nèi)，腰腿痛明顯減輕，腰部活動(dòng)功能改善，連續(xù)服藥病情穩(wěn)定，對(duì)原有生活、工作偶有影響。有效：治療3周內(nèi)，癥狀、體征有所改善，偶有影響原工作、生活。無(wú)效：治療3周內(nèi)，癥狀、體征無(wú)改善，不能堅(jiān)持原有工作。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均采用SPSSl5.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩組治療后療效比較采用秩和檢驗(yàn)，治療前后指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者治療后療效比較

表1顯示，治療后補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯組治愈率23.3%，顯效率為50%，有效率為12.7%，總有效率為93.3%；對(duì)照組治愈率13.3%，顯效率及有效率均為33.3%，總有效率為80%。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組總有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯組的總有效率優(yōu)于對(duì)照組。

2.2兩組患者治療前后vAs評(píng)分比較

表2顯示，治療補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯組及對(duì)照組進(jìn)行組間比較，VAS疼痛指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯組及對(duì)照組患者VAS疼痛指數(shù)治療三周后與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯組及對(duì)照組進(jìn)行組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明在改善VAS疼痛指數(shù)方面，補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯組優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯在改善患者疼痛方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.3兩組患者治療前后臨床癥狀療效分析

表3顯示，治療前補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯組及對(duì)照組進(jìn)行組間比較，JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療前后，補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯組及對(duì)照組分別進(jìn)行組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯組及對(duì)照組進(jìn)行組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明在改善臨床癥狀方面兩組均有效，補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯組療效優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯在改善患者癥狀、體征等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.4安全性指標(biāo)觀察

觀察兩組在治療期間生命體征均未出現(xiàn)異常，觀察兩組在治療期間均未發(fā)現(xiàn)與藥物有關(guān)的全身不適、胃腸道反應(yīng)及皮膚過(guò)敏等不良反應(yīng)。

3.討論

腰椎間盤突出癥產(chǎn)生的主要原因?yàn)檠甸g盤發(fā)生退行性病變，合并工作生活中受外傷、慢性勞損等異常作用力，外力超過(guò)一定閾值，腰部肌群出現(xiàn)疫攣緊張，腰部板硬，椎體及小關(guān)節(jié)發(fā)生微小錯(cuò)位，破壞腰部生物力學(xué)平衡及腰椎的穩(wěn)定性，繼而引發(fā)纖維環(huán)破裂及髓核突出，且突出的椎間盤組織吸對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生機(jī)械壓迫、化學(xué)刺激，局部組織因自身免疫反應(yīng)發(fā)生無(wú)菌性炎癥，繼而出現(xiàn)充血水腫、粘連等炎性病變，最終出現(xiàn)腰骨墜脹，容易壓迫坐骨神經(jīng)痛。腰椎間盤突出癥引起腰腿痛的機(jī)制尚不完全清楚，多因?yàn)榕c機(jī)械壓迫、化學(xué)性神經(jīng)根炎癥和自身免疫相關(guān)。如果不及時(shí)解決，病情會(huì)逐漸加重，導(dǎo)致患者無(wú)法行走，失去勞動(dòng)力，甚至癱瘓致殘。西醫(yī)治療腰椎間盤突出癥常用方法主要包括口服非留體類抗炎止痛藥、靜脈滴注激素、甘露醇脫水、物理療法如中頻、紅外線等治療手段，大部分患者可取得良好療效，但復(fù)發(fā)率較高，且長(zhǎng)期服用非留體類抗炎止痛藥引起胃腸道不適較為常見(jiàn)，以及激素類導(dǎo)致的股骨頭壞死。疼痛嚴(yán)重者可行手術(shù)治療，雖有一定的近期療效，但手術(shù)治療亦非完全根治手段，遠(yuǎn)期治療效果差強(qiáng)人意，且手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較其他治療手段大得多。大量臨床研究報(bào)道祖國(guó)中醫(yī)藥在腰椎間盤突出癥的臨床治療中取得了非常好的療效，同時(shí)副作用小、價(jià)格低廉，目前越來(lái)越受到國(guó)人推崇。

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“腰痛”“痹癥”范疇，《素問(wèn)脈要精微論》云：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將意矣腎脈搏堅(jiān)而長(zhǎng)，其色黃而赤者，當(dāng)病折腰；其軟而散者，當(dāng)病少血，至今不復(fù)也”。所謂“腰者，腎之府”，腰為腎之府，脊為腎之道路，督脈行腰脊。大凡腰背脊柱之病變，責(zé)之于腎。腎主骨，生髓，藏精液以貫督脈。闡明了腰痛之根本在腎，腎精腎氣盛衰是發(fā)病的病理基礎(chǔ)。張景岳在《景岳全書(shū)雜證謨腰痛》云：“腰痛之虛證十居八九”。其主張腰痛虛證為多，中“腰痛，精氣虛而邪氣客病也……腎虛其本也”?？梢?jiàn)，內(nèi)虛為本、邪實(shí)為標(biāo)是腰椎間盤突出癥的主要病機(jī)。補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯是全國(guó)名醫(yī)焦樹(shù)德經(jīng)過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提煉出的經(jīng)典名方，是從《金匱要略》桂枝芍藥知母湯和《太平惠民和劑局方》虎骨散為基礎(chǔ)加減化裁而成，方中熟地補(bǔ)腎填精；淫羊藿、狗脊溫補(bǔ)腎陽(yáng)、堅(jiān)腰壯督，共為主藥；附子補(bǔ)腎助陽(yáng)、逐風(fēng)寒濕；鹿角膠益腎生精、壯督強(qiáng)腰；續(xù)斷、骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；羌獨(dú)活、防風(fēng)散風(fēng)祛濕；桂枝溫太陽(yáng)而通血脈，共為輔藥；赤白芍散血和血；知母潤(rùn)腎滋陰；土鱉蟲(chóng)、炙山甲、懷牛膝、伸筋草、薏苡仁活血散瘀、祛濕通絡(luò)、舒筋利腰；諸藥合用共奏補(bǔ)腎強(qiáng)督、散風(fēng)祛濕、活血通絡(luò)之功，契合病機(jī)，療效顯著。

綜上所述，經(jīng)治療后患者的臨床癥狀療效、vAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較，補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯組均優(yōu)于對(duì)照組。且補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯無(wú)明顯毒副作用，觀察病例無(wú)明顯不良反應(yīng)。提示補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯具有緩解腰腿疼痛及麻木，增強(qiáng)下肢肌力、皮膚感覺(jué)，此方標(biāo)本兼治，療效較好，故值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。