張斌

[摘要]目的 探討神經(jīng)阻滯在預(yù)防肝膽胰手術(shù)后肺部感染中的效果。方法 選取2014年2月～2016年2月在我院肝膽胰外科治療的肝癌術(shù)后92例患者，按照術(shù)前是否行肋間神經(jīng)阻滯分為研究組和對(duì)照組，各46例。研究組于切皮前用局麻藥行肋間神經(jīng)阻滯，對(duì)照組術(shù)后自感疼痛時(shí)單次靜脈滴注氟比洛芬酯50 mg。比較兩組患者術(shù)后呼吸功能指標(biāo)（R、SpO2、V、FEV1）變化、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng)分以及發(fā)生肺部感染并發(fā)癥的情況。結(jié)果 研究組手術(shù)前后的R、SpO2、V、FEV1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組術(shù)后的R水平顯著高于術(shù)前，SpO2、V、FEV1水平顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組的鎮(zhèn)痛效果評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。研究組術(shù)后感染率為6.52%，明顯低于對(duì)照組的26.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.45，P<0.05）。結(jié)論 肝膽胰患者術(shù)后使用局麻藥行肋間神經(jīng)阻滯可明顯減輕疼痛，防止呼吸功能減弱，減少術(shù)后肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)阻滯；肺部感染；肝癌；肝膽胰手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R614.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）12（c）-0030-03

Effect of nerve block in the prevention of pulmonary infection after hepatobiliary and pancreatic surgery

ZHANG Bin

Department of Atobiliary and Pancreatic Surgery，the First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350005，China

[Abstract]Objective To study effect of nerve blocking in the prevention of pulmonary infection after hepatobiliary and pancreatic surgery.Methods 92 patients treated in our Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery from February 2014 to February 2016 were divided into study group and control group according to preoprerative intercostal nerve block，46 cases in each group.Patients in the study group were given intercostal nerve block before cutting skin，patients in the control group were injected muscle Flurbiprofen 50 mg when they felt painful.Postoperative respiratory function index （R，SpO2，V，F(xiàn)EV1），postoperative analgesia effect score and incidence rate of postoperative pulmonary infection between two groups were compared.Results There was no significant difference of value of R，SpO2，V，F(xiàn)EV1 before and after surgery in the study group （P>0.05），while in the control group，R value after surgery was higher than that before surgery，and value of SpO2、V、FEV1 after surgery was lower than that before surgery，and the difference was statistically significant（P<0.05）.And analgesia effect score in the study group was significantly better than that in the control group（P<0.01）.Incidence rate of postoperative pulmonary infection in the study group （6.52%） was also significantly lower than that in the control group （26.09%） （χ2=6.45，P<0.05）.Conclusion Nerve block in the patient underwent hepatobiliary and pancreatic surgery can relieve pain，prevent respiratory function weakening and reduce incidence of postoperative pulmonary infection effectively，therefore promote patients′ recovery.

[Key words]Nerve blocking；Pulmonary intection；Liver cancer；Hepatobiliar and pancreatic surgery

肺部感染是腹部術(shù)后常見的并發(fā)癥。相關(guān)報(bào)道將外科并發(fā)癥嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，肺部感染雖然屬于輕度（Ⅱ級(jí)），卻是術(shù)后死亡的主要原因[1-2]。術(shù)后的切口疼痛更是外科術(shù)后常見并發(fā)癥形成的重要誘因[3-4]。一方面，疼痛使患者不敢用力咳嗽和咳痰，呼吸道分泌物無(wú)法排出氣道，導(dǎo)致氣道阻塞；另一方面，為減輕呼吸運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)胸廓擴(kuò)張引起的疼痛，患者呼吸變淺，肺活量和潮氣量下降，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺炎、肺不張，甚至發(fā)生呼吸衰竭而死亡[5]。羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，起效快，低濃度時(shí)幾乎只產(chǎn)生感覺神經(jīng)阻滯，是目前外周神經(jīng)阻滯的首選藥物[6]。利多卡因是中效酰胺類局麻藥，可快速穿透黏膜阻滯周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)，且不會(huì)對(duì)神經(jīng)造成永久性傷害，阻滯效果可逆[7]。本文觀察在肝切除術(shù)前行肋間神經(jīng)阻滯的作用機(jī)制，神經(jīng)阻滯在預(yù)防術(shù)后肺部感染中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2016年2月在我院肝膽胰外科住院的92例肝癌患者，按照術(shù)前是否行肋間神經(jīng)阻滯分為研究組46例和對(duì)照組46例。研究組中，男29例，女17例；年齡22～67（46.4±3.1）歲。對(duì)照組中，男32例，女14例；年齡21～66（45.0±2.8）歲。肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)，均為乙型病毒性肝炎（乙肝）后肝硬化。兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?，本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

1.2方法

1.2.1研究組 肝癌手術(shù)在切皮前，選擇6～10肋間，在雙側(cè)腋中線，沿下一肋上緣向上一肋肋間神經(jīng)溝方向進(jìn)針，避開肋間血管，注意避免進(jìn)入胸腔進(jìn)行阻滯，用藥為利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071）+羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716）（濃度1∶1），各肋間注藥2 ml。

1.2.2對(duì)照組 患者感疼痛時(shí)單次靜脈滴注氟比洛芬酯（武漢大安制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133246）50 mg。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)前后（6、12、24、48 h 4個(gè)時(shí)次）的呼吸（R）、非供氧狀態(tài)下指脈氧飽和度（SpO2）、每分鐘靜息通氣量（V）和第1秒用力呼氣量（FEV1），4次測(cè)量取平均；術(shù)后鎮(zhèn)痛效果（Prince Henry評(píng)分法），肺部感染率。Prince Henry評(píng)分法：0分，咳嗽時(shí)無(wú)疼痛；1分，咳嗽時(shí)有輕微疼痛；2分，安靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛；3分，安靜狀態(tài)下有疼痛，但較輕，可以忍受；4分，安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)（方差不齊時(shí)），計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組呼吸功能變化情況的比較

術(shù)前兩組患者的呼吸功能指標(biāo)（R、SpO2、V、FEV1）水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組手術(shù)前后R、SpO2、V、FEV1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組術(shù)后R水平顯著高于術(shù)前（t=3.091，P<0.01），而術(shù)后的SpO2、V、FEV1水平顯著低于術(shù)前（t1=2.496、t2=3.923、t3=3.649，P<0.05），表明對(duì)照組手術(shù)前后呼吸功能明顯減弱。術(shù)后兩組患者的呼吸功能指標(biāo)（R、SpO2、V、FEV1）水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng)分的比較

研究組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.74，P<0.01）（表2）。

2.3兩組術(shù)后肺部感染率的比較

術(shù)后3～5 d，復(fù)查肺部CT平掃檢查提示，研究組術(shù)后感染率為6.52%，明顯低于對(duì)照組的26.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.45，P<0.05）（表3）。

3討論

肝癌手術(shù)因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)鄰近膈肌有刺激及切口疼痛等，患者不敢大口呼吸，更不敢咳嗽咳痰，分泌物淤積于中小氣管，是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，極易引起吸入性感染或墜積性肺炎，從而大大增高肺癌術(shù)后的肺部感染率[8-9]。有研究表明，疼痛可延緩手術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)，是引起術(shù)后肺部感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的主要原因之一[10-12]。

本研究中對(duì)照組術(shù)后的呼吸與術(shù)前相比更為淺快（P<0.01），非供氧狀態(tài)下SpO2、V和FEV1與術(shù)前相比均有明顯下降（P<0.01），提示開胸手術(shù)后呼吸功能往往發(fā)生改變。許多研究也表明，開胸手術(shù)后呼吸功能的改變主要表現(xiàn)為潮氣量、肺活量、功能性殘氣量和每分鐘通氣量下降[13]。主要原因是由于懼怕深呼吸所帶來(lái)的傷口痛，使得呼吸變得淺快，又因懼怕疼痛不敢咳嗽咳痰，手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉吸入等也使得肺的順應(yīng)性降低，肺泡萎陷[14-15]。研究組手術(shù)前后的呼吸功能則沒有太大改變（P>0.05）。可見，術(shù)后進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛是正確并且非常必要的。

完整的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛可以有效抑制神經(jīng)元因疼痛發(fā)生的變化，避免疼痛等有害刺激，防止外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)敏感化[16]。本研究中，研究組通過肋間神經(jīng)阻滯的方法，阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路，使患者在整個(gè)圍術(shù)期過程中外周和中樞神經(jīng)均沒有受到或只受到很小的疼痛刺激，極大地緩解了患者對(duì)疼痛的應(yīng)激反應(yīng)。對(duì)照組則是術(shù)后疼痛時(shí)才注射止疼藥，維持效果并不長(zhǎng)久，疼痛已經(jīng)使神經(jīng)發(fā)生可塑性變化，患者對(duì)疼痛的應(yīng)激反應(yīng)已顯著影響其呼吸功能。本研究中研究組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01），而肺部感染率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。這可能緣于神經(jīng)阻滯顯著降低甚至消除了術(shù)后患者的疼痛感，避免了疼痛應(yīng)激反應(yīng)給機(jī)體造成的不良影響，患者術(shù)后可以正常呼吸甚至深呼吸而不受疼痛干擾[17-18]。患者不會(huì)因?yàn)閼峙绿弁炊桓铱人钥忍?，氣道?nèi)分泌物得以順利排出，不會(huì)積聚在氣道內(nèi)引發(fā)肺部感染；咳嗽還可刺激肺的擴(kuò)張，防止發(fā)生肺泡萎陷和肺不張等問題[19]。

綜上所述，肝癌術(shù)前行肋間神經(jīng)阻滯有很好的鎮(zhèn)痛效果，能夠防止患者術(shù)后呼吸功能減弱，降低肺部感染發(fā)生率，有利于患者的早期康復(fù)，可在臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]European Association for the Study of the Liver.EASL clinical practice guidelines on the management of ascites，spontaneous bacterial peritonitis，and hepatorenal syndrome in cirrhosis[J].J Hepatol，2010，53（3）：397-417.

[2]Strasberg SM，Hall BL.Postoperative morbidity index：a quantitative measure of severity of postoperative complications[J].J Am Coll Surg，2011，213（5）：616-626.

[3]楊金良，黃剛，張萌，等.克澤普注射液肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在剖胸術(shù)后患者的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥，2007，29（3）：234.

[4]Ali M，Winter DC，Hanly AM，et al.Prospective，randomized，controlled trial of thoracic epidural or patient-controlled opiate analgesia on perioperative quality of life[J].Br J Anaesth，2010，104（3）：292-297.

[5]Scarci M，Joshi A，Attia R.In patients undergoing thoracic surgery is paravertebral block as effective as epidural analgesia for pain management？[J].Cardiovasc Thorac Surg，2010， 10（1）：92-96.

[6]鄒魯，許旭東，莊凌云，等.超聲引導(dǎo)下連續(xù)收肌管阻滯與股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16（11）：1600-1602.

[7]Jin F，Chung F.Multimodal analgesia for postoperative pain control[J].Clin Anesth，2001，13（7）：524-539.

[8]金璐.肝癌患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（10）：2348-2350.

[9]Zaouter C，Kaneva P，Carli F.Less urinary tract infection by earlier removal of bladder catheter in surgical patients receiving thoracic epidural analgesia[J].Reg Anesth Pain Med，2009，34（6）：542-548.

[10]Avdagic SS，Krdzalic G，Avdagic H，et al.Effects of postoperative analgesia on acute phase response in thoracic surgery[J].Med Arh，2010，64（2）：113-115.

[11]Eng J，Sabanathan S.Post-thoracotomy analgesia[J].J R Coll Surg Edinb，1993，38（2）：62-68.

[12]Ju H，F(xiàn)eng Y，Yang BX，et al.Comparison of epidural analgesia and intercostal nerve cryoanalgesia for post-thoracotomy pain control[J].Eur J Pain，2008，12（3）：378-384.

[13]黃漢欽，冷永群，趙良橋，等.先天性心臟病患者開胸術(shù)后心電圖分析[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2015，24（5）：341-342，368.

[14]Savage C，McQuitty C，Wang D，et al.Postthoracotomy pain management[J].Chest Surg Clin N Am，2002，12（2）：251-263.

[15]Detterbeck FC.Efficacy of methods of intercostal nerve blockade for pain relief after thoracotomy[J].Ann Thorac Surg，2005，80（4）：1550-1559.

[16]Ochroch EA，Gottschalk A.Impact of acute pain and its management for thoracic surgical patients[J].Thorac Surg Clin，2005，15（1）：105-121.

[17]黃映善.疼痛治療對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響[J].廣西醫(yī)學(xué)，2001， 23（3）：537-538.

[18]金鑫，夏燕飛，盧星.超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯用于肺癌根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（1）：129-131.

[19]周翔，劉可旭，李永華.麻醉和鎮(zhèn)痛技術(shù)對(duì)外科手術(shù)預(yù)后的影響[J].臨床軍醫(yī)雜志，2006，34（1）：91.