李亞輝　孫同文　董欣

【關(guān)鍵詞】腎綜合征出血熱；蛛網(wǎng)膜下腔出血；誤診

【中圖分類號(hào)】R512.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.30..02

腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndromes，HFRS）是由漢坦病毒感染、經(jīng)鼠傳播的自然疫源性疾病，能引起休克、出血、急性腎衰等嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者可并發(fā)胰腺炎、腦出血、垂體前葉功能減退等，給本病的診斷與治療帶來(lái)困難[1]。近期我院收治1例腎綜合征并發(fā)腦出血的患者，現(xiàn)將診治情況報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 病史

患者，女性，65歲，因“發(fā)熱、嘔吐6天，加重并意識(shí)障礙、無(wú)尿3天”入院。6天前感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.2度，伴頭暈、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物；無(wú)意識(shí)障礙、咳嗽咳痰等。于當(dāng)?shù)卦\所治療無(wú)效（具體不詳）。3天前出現(xiàn)全身水腫、無(wú)尿、神志模糊，至當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院就診，查頭顱CT示：（1）右側(cè)頂葉硬膜外血腫（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血（3）右頂枕部軟組織腫脹；患者既往糖尿病病史4年，診斷為：（1）腦出血（2）糖尿病腎病，給予對(duì)癥治療，效果不佳；2天前血壓下降，最低至70/30 mmHg。遂轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)院，診斷為：（1）腦出血（2）感染性休克（3）糖尿病腎病，并給予血液透析、輸注白蛋白、抗感染等對(duì)癥治療，患者未再嘔吐，全身水腫明顯減輕，仍發(fā)熱、無(wú)尿，同時(shí)血小板降低、白蛋白下降等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果異常；家屬為求明確診斷，轉(zhuǎn)至我院。患者既往2型糖尿病病史4年，藥物控制血糖良好。3年前患腦梗塞，無(wú)后遺癥。

1.2 體格檢查

體溫36.8度，心率112次/分，呼吸9次/分，血壓151/70 mmHg。神志模糊，體型肥胖，全身皮膚黏膜無(wú)充血出血、無(wú)黃染，全身中度水腫，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱未發(fā)現(xiàn)畸形、包塊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射遲鈍；頸部柔軟無(wú)抵抗。心肺腹檢查無(wú)異常。四肢查體不配合，刺痛反應(yīng)可。雙側(cè)巴氏征及克氏征均陰性。

1.3 輔助檢查

64層頭胸CT：（1）右側(cè)顳頂部硬膜下血腫，右側(cè)額顳部硬膜下積液。（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血（3）雙側(cè)胸腔積液；腹部超聲：肝彌漫性回聲改變，膽囊、胰腺、脾臟、雙腎及輸尿管未見(jiàn)明顯異常。心臟超聲：（1）房室水平無(wú)分流（2）三尖瓣可見(jiàn)微量反流信號(hào)，余瓣口未見(jiàn)異常血流信號(hào)，射血分?jǐn)?shù)60%。入院時(shí)及每天的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

1.4 綜合處理

入院后初步診斷為（1）2型糖尿病，糖尿病腎?。?）右側(cè)顳頂部硬膜下血腫，右側(cè)額顳部硬膜下積液，蛛網(wǎng)膜下腔出血（3）發(fā)熱、血小板減少原因待查：膿毒癥？血液??？。糖尿病腎病可致腎功能不全、貧血，但不能解釋血小板降低原因，繼續(xù)完善骨穿檢查；患者硬膜外血腫，多由外傷引起，可能血小板低下后，輕度外傷，被家屬或患者疏忽導(dǎo)致。入院第5天（病程第11天）時(shí)追問(wèn)家屬，25年前患者曾患流行性出血熱，考慮患者久居本地，生活環(huán)境未明顯改變，遂于河南省疾控中心查流行性出血熱抗體，結(jié)果顯示IgM（+）、IgG（+）。同時(shí)骨穿結(jié)果排除血液系統(tǒng)疾病。明確診斷為腎綜合征出血熱并腦出血。治療上給予血液透析、輸注紅細(xì)胞、血小板、白蛋白，抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持，祛痰霧化，維持水電酸堿平衡等綜合措施，于入院后第4天（病程第10天）尿量逐漸恢復(fù)，最大尿量達(dá)4100 ml/24 h；入院5天內(nèi)未再發(fā)熱、嘔吐，之后體溫38.2度左右，考慮與肺部感染相關(guān)；入院第6天（病程第12天），呼吸淺快，頻率約40次/分，動(dòng)脈血?dú)釶aCO2為59 mmHg，給予經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，入院第9天（病程第15天）因患者意識(shí)仍昏迷，家屬放棄治療要求出院，途中死亡。

2 討 論

HFRS主要病理變化是全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害，臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血、急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)，全身多臟器均可受累，并能引起腦出血、胰腺炎、肺水腫、消化道出血、垂體前葉功能減退等并發(fā)癥。典型的五期經(jīng)過(guò)有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期，可有兩期甚至三期重疊。

HFRS典型臨床表現(xiàn)為“三紅”和“三痛”：面、頸、上胸部皮膚充血出血，以及頭痛、眼眶痛、腰痛。但研究發(fā)現(xiàn)，臨床發(fā)生“三紅”“三痛”者并不多見(jiàn)，卻以非特異性的發(fā)熱、消化道癥狀（包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等）為主要表現(xiàn)，占90%以上。正如本病例以“發(fā)熱和消化道癥狀”為首發(fā)表現(xiàn)，給該病的早期診斷帶來(lái)困難。且本病例早期（病程第3天）并發(fā)硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血，引起意識(shí)模糊等嚴(yán)重表現(xiàn)。使得臨床醫(yī)師過(guò)多關(guān)注腦出血，而忽視對(duì)疾病本質(zhì)的剖析，延誤診療時(shí)機(jī)[2]。

本病例在患有糖尿病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性腎衰，很容易誤診為糖尿病腎??；在發(fā)熱病程中出現(xiàn)血壓下降甚至休克，加之患者昏迷、糖尿病基礎(chǔ)等感染高危因素，很容易誤診為膿毒性休克。故臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)分析疾病演變過(guò)程，對(duì)病程中出現(xiàn)癥狀與體征進(jìn)行鑒別診斷，減少誤診的發(fā)生。本病例呈典型的發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期五期經(jīng)過(guò)，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血小板下降、肝功能損傷、腎功能異常、低蛋白血癥等多臟器受損，HFRS診斷并非困難。

綜上所述，患有慢性腎臟病和早期發(fā)生并發(fā)癥可增加HFRS誤診風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)分析病情，提高HFRS的診斷能力。

參考文獻(xiàn)

[1] 沈家豪.腎綜合征出血熱誤診1例[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2008， 15（8）：60.

[2] 種 迅.小兒腎綜合征出血熱的臨床特征分析[J].臨床合理用藥雜志，2015（14）：172-173.

本文編輯：劉帥帥